Obwieszczenie Ministra Zdrowiaz dnia 6 czerwca 2013 r.w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Spis treści Treść obwieszczenia Załącznik - Tekst jednolity rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Rozdział 1 - Przepisy ogólne Rozdział 2 - Dokumentacja podmiotu leczniczego Rozdział 3 - Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej Rozdział 4 - Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej Rozdział 5 - Dokumentacja prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę lub higienistkę szkolną udzielających świadczeń zdrowotnych uczniom Rozdział 5a - Dokumentacja prowadzona przez lekarza wystawiającego recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa Rozdział 6 - Przechowywanie dokumentacji Rozdział 7 - Udostępnianie dokumentacji Rozdział 8 - Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej Rozdział 9 - Przepisy przejściowe i końcowe Załącznik nr 1 - Kryteria oceny stosowane przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i martwych Załącznik nr 2 - Karta obserwacji porodu (wzór) Załącznik nr 3 - Karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego (wzór) Załącznik nr 4 - Karta medycznych czynności ratunkowych (wzór) Załącznik nr 5 - Karta medyczna (wzór) Treść obwieszczenia 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 197, poz. 1172 i Nr 232, poz. 1378) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych: 1) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 583); 2) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1531). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje: 1) § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 583), który stanowi: „ § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. ” ; 2) § 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1531), które stanowią: „ § 2. Karty medycznych czynności ratunkowych mogą być prowadzone na formularzach zgodnych z wzorem określonym w dotychczasowych przepisach do czasu wyczerpania druków tych kart. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2013 r. ” . Załącznik - Tekst jednolity rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania1)Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672). Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159 i 742 oraz z 2013 r. poz. 1245) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Przepisy ogólne § 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. § 2. 1. Dokumentację stanowi: 1) dokumentacja indywidualna - odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2) dokumentacja zbiorcza - odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. 2. Dokumentacja indywidualna obejmuje: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem”; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot. 3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności: 1) historia zdrowia i choroby; 2) historia choroby; 3) karta noworodka; 4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 6) karta wizyty patronażowej; 7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego. 4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności: 1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu; 2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację; 3) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska; 4) karta przebiegu ciąży; 5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego. 5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie. § 3. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia. § 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. 2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. 3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. § 5. Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane. § 6. 1. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. 2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. 3. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. 4. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty. § 7. 1. Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. 2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe rozwinięcie, należy podać trzy znaki. 32)Dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 583), które weszło w życie z dniem 8 czerwca 2012 r.. W dokumentacji, o której mowa w § 71a, dopuszcza się odstąpienie od wpisywania numeru statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, o którym mowa w ust. 1. § 8. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej: 1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia; 2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia; 3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”. § 9. 1. Osoba kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji. 2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy; 3) oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację; 4) inne informacje lub dane, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania lub konsultacji; 5) datę wystawienia skierowania; 6) oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. 3. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji. § 10. 1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera: 13)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1531), które weszło w życie z dniem 1 stycznia 2013 r.) oznaczenie podmiotu: a) nazwę podmiotu, b) kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217), zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, c) nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego, d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne; 23)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1531), które weszło w życie z dniem 1 stycznia 2013 r.) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy; 3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie: a) nazwisko i imię, b) tytuł zawodowy, c) uzyskane specjalizacje, d) numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej, e) podpis; 4) datę dokonania wpisu; 5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, c) zalecenia, d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich, e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach; 6) inne informacje wynikające z odrębnych przepisów. 2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mowa w ust. 1 pkt 3 lit. a-d, oraz może zawierać podpis elektroniczny. § 11. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych. Rozdział 2 Dokumentacja podmiotu leczniczego 4)Tytuł rozdziału w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. § 12. Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi:5)Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka; 2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: a) księgi głównej przyjęć i wypisów, b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, c6)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych, d) księgi chorych oddziału, e) księgi raportów lekarskich, f) księgi raportów pielęgniarskich, g) księgi zabiegów, h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej, i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej, j) księgi noworodków, k) księgi pracowni diagnostycznej; 3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz z dokumentacji dla celów określonych w odrębnych przepisach; 4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach. § 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala. 2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy. § 14. Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące: 1) przyjęcia pacjenta do szpitala; 2) przebiegu hospitalizacji; 3) wypisania pacjenta ze szpitala. § 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności: 1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu porodu; 4) kartę gorączkową; 5) kartę zleceń lekarskich; 6) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi; 7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były wykonane; 8) kartę medycznych czynności ratunkowych, w przypadku, o którym mowa w § 52 ust. 2; 9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala; 10) wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja. 2. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko pacjenta. 3. Do historii choroby dołącza się oświadczenia pacjenta, o których mowa w § 8, jeżeli nie zostały zamieszczone w historii choroby. 4. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu: 1) dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego; 2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta; 3) wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, udostępnione przez pacjenta, o ile są istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego. 5. Oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 4 pkt 1 i 3, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala. § 16. Wzór karty obserwacji przebiegu porodu określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 17. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo: 1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala; 2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta; 3) tryb przyjęcia; 4) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia; 6) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego; 7) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. 2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania, skierowanie dołącza się do historii choroby. 3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 2, zawiera: 1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1; 2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy; 3) rozpoznanie ustalone przez lekarza albo położną wystawiających skierowanie; 4) inne informacje, w szczególności wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do udzielenia świadczenia zdrowotnego; 5) datę wystawienia skierowania; 6) oznaczenie lekarza albo położnej wystawiających skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. § 18. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego; 2) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji; 3) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu. 2. Do historii choroby w części, o której mowa w ust. 1, dołącza się: 1) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w formie karty obserwacji lub wyniki obserwacji przebiegu porodu w formie karty obserwacji przebiegu porodu; 2) informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zleceń lekarskich; 3) informacje dotyczące procesu pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych w postaci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną. 3. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji przebiegu porodu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną. 4. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie. 5. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane prze