Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracjiz dnia 25 lutego 2016 r.w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych Spis treści Treść rozporządzenia Rozdział 1 - Przepisy ogólne Rozdział 2 - Dokumentacja prowadzona w podmiocie Rozdział 3 - Książeczka zdrowia dziecka Rozdział 4 - Przechowywanie dokumentacji medycznej Rozdział 5 - Udostępnianie dokumentacji Rozdział 6 - Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej Rozdział 7 - Przepisy przejściowe i przepis końcowy Załącznik nr 1 - Kryteria oceny stosowane przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i urodzeń martwych Załącznik nr 2 - Karta obserwacji porodu (wzór) Załącznik nr 3 - Karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego (wzór) Załącznik nr 4 - Karta medycznych czynności ratunkowych (wzór) Treść rozporządzenia Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2016 r. poz. 186) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Przepisy ogólne § 1. Rozporządzenie określa rodzaje, zakres i wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej, zwanej dalej „dokumentacją”, oraz sposób jej przetwarzania w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, zwanych dalej „podmiotami”. § 2. Dokumentacja jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. § 3. Dokumentację stanowi: 1) dokumentacja indywidualna - dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2) dokumentacja zbiorcza - dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. § 4. 1. Dokumentacja indywidualna obejmuje: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby podmiotu; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot. 2. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności: 1) historia zdrowia i choroby; 2) historia choroby; 3) karta noworodka; 4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 6) karta wizyty patronażowej; 7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego; 8) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm.2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r. poz. 619 i 1138 oraz z 2015 r. poz. 1365, 1916 i 1991.). 3. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej: 1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą; 2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej; 3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”. 4. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3, złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem systemu, o którym mowa w art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r. poz. 636, z późn. zm.3)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 788, 855, 1066, 1918, 1991, 1994 i 2281.), przechowuje się w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w art. 10 tej ustawy. 5. W przypadku gdy pacjent nie złożył oświadczenia, o którym mowa w ust. 3, adnotację o tym zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. 6. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności: 1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu; 2) skierowanie na badania diagnostyczne, konsultację lub leczenie; 3) karta informacyjna z leczenia szpitalnego; 4) karta przebiegu ciąży; 5) książeczka zdrowia dziecka; 6) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.4)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 1240, 1269, 1365, 1569, 1692, 1735, 1830, 1844, 1893, 1916, 1991 i 1994 oraz z 2016 r. poz. 65.), o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobach dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych; 7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; 8) orzeczenie, opinia, zaświadczenie lekarskie. 7. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza się jej kopie. § 5. Do prowadzonej dokumentacji dołącza się inne dokumenty związane z realizacją świadczeń zdrowotnych albo ich kopie lub wyciągi, uzyskane od pacjentów lub z innych źródeł, a także dokonuje się wpisów informacji o stanie zdrowia zawartych w tych dokumentach. § 6. 1. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej strony są numerowane, oznaczone imieniem i nazwiskiem pacjenta i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. 2. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do stron wydruku. § 7. W dokumentacji dotyczącej czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i urodzeń martwych dokonuje się wpisu zgodnie z kryteriami oceny, które są określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia. § 8. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego w sposób czytelny, w porządku chronologicznym, i oznacza się danymi identyfikującymi osobę dokonującą wpisu, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4. 2. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4. § 9. 1. W dokumentacji wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. 2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak jest znakiem kropki. W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe rozwinięcie, należy podać trzy znaki. § 10. 1. Dokumentację indywidualną, o której mowa w § 4 ust. 2 i 6, z wyjątkiem dokumentacji indywidualnej przeznaczonej dla innych podmiotów lub podmiotów leczniczych utworzonych przez inne podmioty, zwanych dalej „podmiotami leczniczymi”, oraz dla uprawnionych organów i podmiotów, sporządza się niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia uzasadniającego jej sporządzenie, w tym zwłaszcza po udzieleniu świadczenia zdrowotnego i ustaleniu tożsamości pacjenta. 2. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej pacjenta, o której mowa w § 4 ust. 2 i 6, oznacza się datą jej sporządzenia oraz imieniem i nazwiskiem pacjenta. § 11. 1. Dokumentację indywidualną, o której mowa w § 4 ust. 2 i 6, sporządza osoba udzielająca świadczenia zdrowotnego. 2. Dokumentację zbiorczą oraz dokumentację przeznaczoną dla innych podmiotów lub podmiotów leczniczych oraz dla uprawnionych organów i podmiotów sporządza kierownik podmiotu albo osoba imiennie przez niego upoważniona. § 12. Dokumenty włączone do indywidualnej dokumentacji wewnętrznej nie mogą być z niej usunięte. § 13. 1. Osoba kierująca na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi lub podmiotowi leczniczemu, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia. 2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera: 1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1; 2) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy; 3) oznaczenie podmiotu lub podmiotu leczniczego, do którego kieruje się pacjenta na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie; 4) inne informacje, w szczególności rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia; 5) datę wystawienia skierowania; 6) oznaczenie osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4. 3. Podmiot lub podmiot leczniczy przeprowadzający badanie diagnostyczne lub konsultację przekazuje wyniki tych badań lub konsultacji podmiotowi, który wystawił skierowanie. 4. W przypadku skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, finansowane ze środków publicznych, wystawionego w postaci papierowej, oznaczenie podmiotu lub podmiotu leczniczego wystawiającego skierowanie zawiera dodatkowo kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.5)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 788, 905, 1640, 1697, 1844, 1887, 1918 i 1991.), zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, jeżeli został nadany. § 14. 1. Dokumentacja indywidualna zawiera: 1) dane identyfikujące podmiot: a) nazwę podmiotu i jego siedzibę, b) kod resortowy stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych; 2) dane identyfikujące jednostkę lub komórkę organizacyjną podmiotu: a) nazwę jednostki lub komórki organizacyjnej, b) kod resortowy jednostki organizacyjnej stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, c) kod resortowy komórki organizacyjnej stanowiący część VII systemu kodów identyfikacyjnych; 3) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, przy czym określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony; 4) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych oraz osobę kierującą na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie: a) nazwisko i imię, b) tytuł zawodowy, c) uzyskane specjalizacje, d) numer prawa wykonywania zawodu w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki i położnej, felczera i starszego felczera, e) podpis; 5) datę dokonania wpisu i datę udzielenia świadczenia zdrowotnego; 6) informacje o stanie zdrowia i choroby oraz procesie diagnostycznym, leczniczym, pielęgnacyjnym lub rehabilitacji, w szczególności: a) opis udzielonych świadczeń wykonywanych przez lekarza, pielęgniarkę lub położną, b) rozpoznanie problemu zdrowotnego, choroby, urazu lub rozpoznanie ciąży, c) zalecenia, d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich; 7) informacje o zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych; 8) informacje o lekach, wraz z ich dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne. 2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt 4 lit. e, może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 61. 3. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, jest opatrzony datą jego sporządzenia, umożliwia ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokumentację. 4. Jeżeli ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja nie jest możliwe, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. § 15. Jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, dokumentacja zbiorcza zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a-d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych. Rozdział 2 Dokumentacja prowadzona w podmiocie § 16. Podmiot, który prowadzi szpital, sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną: 1) wewnętrzną, która składa się z historii choroby lub karty noworodka; 2) zewnętrzną, która składa się z: a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, b) dokumentów przeznaczonych dla innych podmiotów lub podmiotów leczniczych oraz uprawnionych organów i podmiotów, c) książeczki zdrowia dziecka, d) skierowań lub zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem. § 17. 1. Podmiot, który prowadzi szpital, sporządza i prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną i zewnętrzną. 2. Dokumentacja zbiorcza wewnętrzna składa się z: 1) księgi głównej przyjęć i wypisów; 2) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć albo w szpitalnym oddziale ratunkowym; 3) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego, finansowanego ze środków publicznych; 4) księgi porad ambulatoryjnych udzielanych w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych tego szpitala; 5) księgi chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej; 6) księgi raportów lekarskich; 7) księgi raportów pielęgniarskich; 8) księgi zabiegów komórki organizacyjnej szpitala; 9) księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej; 10) księgi bloku porodowego lub sali porodowej; 11) księgi pracowni diagnostycznej; 12) księgi noworodków. 3. Dokumentacja zbiorcza zewnętrzna składa się z dokumentacji prowadzonej do celów określonych w odrębnych przepisach, w szczególności dotyczących spraw z zakresu statystyki publicznej oraz prowadzenia prac badawczo-naukowych. § 18. 1. Historia choroby jest zakładana w izbie przyjęć albo w szpitalnym oddziale ratunkowym niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala. 2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy. 3. Historia choroby składa się z: 1) formularza historii choroby; 2) dokumentów dodatkowych: a) karty obserwacji, w tym karty gorączkowej, b) karty zleceń lekarskich, c) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, d) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane, e) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja, f) okołooperacyjnej karty kontrolnej, g) karty zabiegów fizjoterapeutycznych, h) karty obserwacji porodu, jeżeli poród miał miejsce, i) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, jeżeli opieka była prowadzona, j) wyników badań diagnostycznych lub konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane do formularza historii choroby, k) karty medycznych czynności ratunkowych, l) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, dołączanej po wypisaniu pacjenta ze szpitala. 4. Do historii choroby dołącza się, na czas pobytu pacjenta w szpitalu, dokumentację: 1) indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta; 2) indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu; 3) dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego lub leczniczego. 5. Oryginał dokumentacji, o której mowa w ust. 4 pkt 1, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisaniu ze szpitala, sporządzając jej kopię, którą pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala. 6. W przypadku wykonania sekcji zwłok do historii choroby dołącza się protokół badania sekcyjnego. § 19. Wzór karty obserwacji porodu jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. § 20. Formularz historii choroby zawiera informacje dotyczące: 1) przyjęcia pacjenta do szpitala; 2) przebiegu hospitalizacji; 3) wypisu pacjenta ze szpitala; 4) rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala. § 21. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 14 ust. 1 pkt 1-5 oraz: 1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, wraz z numerem księgi głównej; 2) numer w księdze chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej, wraz z numerem tej księgi; 3) tryb przyjęcia; 4) datę przyjęcia pacjenta - rok, miesiąc, dzień, godzinę i minutę w systemie 24-godzinnym; 5) istotne dane z wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i postępowania lekarskiego przy przyjęciu do szpitala oraz wyniki badań dodatkowych i uzasadnienie przyjęcia; 6) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego; 7) dane identyfikujące lekarza przyjmującego, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4. 2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania skierowanie dołącza się do historii choroby. 3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 2, zawiera w szczególności: 1) oznaczenie podmiotu lub podmiotu leczniczego wystawiającego skierowanie na leczenie lub badanie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 lub pkt 4; 2) dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy; 3) rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą na leczenie lub badanie; 4) datę wystawienia skierowania; 5) inne informacje, w szczególności wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do udzielenia świadczenia zdrowotnego; 6) oznaczenie osoby kierującej na leczenie lub badanie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4. § 22. 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera: 1) informacje uzyskane z wywiadu lekarskiego, pielęgniarskiego, położnej i badania przedmiotowego; 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, jego badań diagnostycznych lub konsultacji; 3) informacje o zaleceniach lekarskich; 4) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu. 2. Do formularza historii choroby dołącza się: 1) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu; 2) kartę zleceń lekarskich; 3) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 4) okołooperacyjną kartę kontrolną. 3. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i kontrolowane przez ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem. 4. Wpisy w dokumentach dodatkowych, o których mowa w § 18 ust. 3 pkt 2 lit. a-i, są dokonywane przez lekarza prowadzącego, pielęgniarkę, położną lub inne osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych i opatrzone danymi identyfikującymi, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4. 5. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty. 6. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 5, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji. § 23. 1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych przed: 1) znieczulenie