Definicija Plućna hipertenzija (PH ili PHTN) je stanje povišenog krvnog pritiska unutar plućne arterije. Simptomi uključuju kratak dah, nesvjesticu, umor, bol u grudima, oticanje nogu i ubrzani rad srca. The condition may make it difficult to exercise. Početak je obično postepen.
Smatra se da pacijent ima plućnu hipertenziju ako je srednji plućni arterijski pritisak veći od 25 mmHg u mirovanju ili veći od 30 mmHg tokom vježbanja.
Uzrok i dijagnoza Uzrok je često nepoznat. Faktori rizika uključuju porodičnu anamnezu, prethodne krvne ugruške u plućima, HIV/AIDS, bolest srpastih ćelija, upotrebu kokaina, hroničnu opstruktivnu bolest pluća, apneje u snu, život na velikim nasmorskim visinama i probleme sa mitralnim zaliskom. Osnovni mehanizam obično uključuje upale i naknadno remodeliranje arterija u plućima. Dijagnoza uključuje prvo isključivanje drugih potencijalnih uzroka.
Klasifikacija Prema klasifikaciji SZO, postoji pet grupa PH, pri čemu se grupa I (plućna arterijska hipertenzija) dalje dijeli na klase I i grupu I. Najnoviji klasifikacijski sistem SZO (sa adaptacijama iz novijih ESC/ERS smjernica prikazanih kurzivom) može se sažeti na sljedeći način:
WHO grupa I – Plućna arterijska hipertenzija (PAH) Idiopatski Nasljedna (BMPR2, ALK1, SMAD9, mutacije kaveolina 1, KCNK3) Upotreba droga i toksina (npr. metamfetamin, amfetamin ili kokain Povezana stanja: Bolest vezivnog tkiva, HIV infekcija, portna hipertenzija, Kongenitalne bolesti srca, skistosomijaza SZOO Grupa I' – Pućna venookluzivna bolest (PVOD), plućna kapilarna hemangiomatoza (PCH) Idiopatske Nasljedne (mutacije gena EIF2AK4) Izazvane lijekovima, toksinima i zračenjem i Pridružena stanja: bolest vezivnog tkiva, infekcija HIV-om SZO grupa I" – Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta SZO grupa II – Plućna hipertenzija kao posljedica bolesti lijevog dijela srca. Lijevokomorska sistolna disfunkcija Lijevokomorska dijastolna disfunkcija Bolest srčanih zalistaka Kongenitalna/stečena opstrukcija ulaznog/izlaznog trakta lijevog srca i kongenitalna kardiomiopatija Kongenitalna/stečena plućna venska stenoza SZO grupa III – Plućna hipertenzija zbog bolesti pluća, hronična hipoksija Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) Intersticijska plućna bolest Mješoviti restriktivni i opstruktivni obrazac plućne bolesti Poremećaj disanja u snu Poremećaji alveola, hipoventilacija Hronična izloženost velikoj nadmorskoj visini Razvojne abnormalnosti SZO grupa IV – hronična arterijska opstrukcija Hronična tromboembolija, plućna hipertenzija (CTEPH) Ostale opstrukcije plućne arterije Angiosarkom ili drugi tumor unutar krvnih sudova Arteritis Kongenitalna stenoza plućne arterije Parazitska infekcija (hidatidoza) SZO grupa V – Plućna hipertenzija s nejasnim ili multifaktorski mehanizmi Hematološke bolesti: hronična hemolitska anemija (uključujući bolest srpastih ćelija) Sistemske bolesti: sarkoidoza, histiocitoza plućnih Langerhansovih ćelija: limfangioleiomiomatoza, neurofibromatoza, vaskulitis Metabolički poremećaji: bolest skladištenja glikogena, Gaucherova bolest, bolesti štitnjače Ostale: trombozna mikroangiopatija tumora pluća, fibrozni medijastinitis, hronično zatajenje bubrega, segmentna plućna hipertenzija (plućna hipertenzija ograničena na jedan ili više režnjeva pluća)
Znakovi i simptomi Simptomi plućne hipertenzije uključuju sljedeće: Kratak dah Umor Bol u prsima Palpitacije (povećana brzina srčanih otkucaja) Bol na desnoj strani abdomena Loš apetit Omaglica Nesvjestica Otok (noge/gležnjevi) Cijanoza
Manje uobičajeni znakovi/simptomi uključuju neproduktivan kašalj i mučninu i povraćanje uzrokovane vježbanjem. Kod nekih pacijenata može doći do iskašljavanja krvi, posebno kod onih sa specifičnim podtipovima plućne hipertenzije, kao što je nasljedna plućna arterijska hipertenzija, Eisenmengerov sindrom i hronična tromboembolijska plućna hipertenzija. Plućna venska hipertenzija se obično manifestira otežanim disanjem dok se leži ravno ili spava (ortopneja ili paroksizmna noćna dispneja), dok se plućna arterijska hipertenzija (PAH) obično ne javlja.
Ostali i tipski znaci plućne hipertenzije uključuju naglašenu plućnu komponentu drugog srčanog tona, desnokomorski treći srčani ton i parasternumsko nadimanje, što ukazuje na hipertrofiju desne komore. Znakovi sistemske kongestije koja je posljedica desnostrane srčane insuficijencije uključuju jugularnu vensku distenziju, ascites i hepatojugularni refluks. Traže se i dokazi trikuspidalne insuficijencije i plućne regurgitacije i, ako su prisutni, u skladu su s prisustvom plućne hipertenzije.
Uzroci Plućna hipertenzija je patofiziološki poremećaj s mnogo mogućih uzroka. Zaista, ovo stanje često prati teška srčana ili plućna oboljenja. Sastanak Svjetske zdravstvene organizacije iz 1973. godine bio je prvi pokušaj da se plućna hipertenzija klasifikuje prema njenom uzroku, a napravljena je razlika između primarne PH (kao posljedica bolesti plućnih arterija) i sekundarni PH (izazvana sekundarnim drugim, nevaskularnim uzrocima). Nadalje, primarni PH je podijeljen na "arterijski pleksiformni", "veno-okluzivni" i "tromboembolijski" oblik. U 1998., druga konfrrencija u Évian-les-Bains označila je uzroke sekundarne PH. Kasnije bile su i treća, četvrta, i peta (2013)
Nedavno su, 2015. godine, Evropsko kardiološko društvo (ESC) i Ebvropsko droštvo za respiraciju (ERS) ažurirali smjernice SZO-a. Ove smjernice podržava Međunarodno društvo za transplantaciju srca i pluća, i pružaju sadašnjii okvir za razumijevanje i liječenje plućne hipertenzije.
Genetika Mutacije u nekoliko gena povezane su s ovim stanjem koje uključuju koštani morfogenetski proteinski receptor tipa 2 (BMPR2) i eukariotski gen za inicijaciju translacije dvije alfa-kinaze 4 (EIF2AK4).
Patogeneza thumb|280px|Desna srčana komora (na lijevoj strani) thumb|Mikrografija prikazuje arterije kod plućne hipertenzije sa izraženim zadebljanjem zidova. Patogeneza plućne arterijske hipertenzije (SZO grupa I) uključuje suženje krvnih sudova povezano sa i unutar pluća. To otežava srcu da pumpa krv kroz pluća, jer je mnogo teže natjerati tečnost kroz usku cijev nego kroz široku. Vremenom, zahvaćeni krvni sudovi postaju čvršći i deblji, u procesu poznatom kao fibroza. Mehanizmi uključeni u ovaj proces sužavanja uključuju vazokonstrikciju, trombozu i vaskularno remodeliranje (prekomjerna ćelijska proliferacija, fibroza i smanjena apoptoza/programirana ćelijska smrt u zidovima krvnih žila, uzrokovana upalama, poremećen metabolizam i disregulacija određenih faktora rasta). Ovo dodatno povećava krvni pritisak u plućima i otežava protok krvi. Kao i kod drugih tipova plućne hipertenzije, ove promjene rezultiraju povećanim opterećenjem za desnu stranu srca. Desna srčana komora je normalno dio sistema niskog pritiska, sa sistolnim komorskim pritiscima koji su niži od onih sa kojima se lijeva komora normalno susreće. Kao takva, desna komora ne može da se nosi sa višim pritiscima, i iako adaptacija desne komore (hipertrofija i povećana kontraktilnost srčanog mišića) u početku pomažu da se očuva udarni volumen, na kraju ovi kompenzacijski mehanizmi nisu dovoljni. Mišić desne komore ne može dobiti dovoljno kisika da zadovolji svoje potrebe i slijedi zatajenje desne strane srca. Kako se količina krvi koja teče kroz pluća smanjuje, lijeva strana srca prima manje krvi. Ova krv također može nositi manje kiseika nego inače. Stoga, lijevoj strani srca postaje sve teže i teže da pumpa kako bi opskrbila dovoljno kiseka ostatku tijela, posebno tokom fizičkih aktivnosti. Tokom faze krajnjeg sistolnog volumena srčanog ciklusa, Gaussova kriva i srednja krivina endokardijalnog zida desne komore pacijenata sa PH značajno su različite u odnosu na kontrolnu grupu.
U PVOD (SZO grupa I'), sužavanje plućnih krvnih sudova javlja se prvenstveno (iako ne isključivo) u postkapilarnim venskim krvnim sudovima.
Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta nastaje kada se njegov cirkulacijski sistem ne prilagodi životu izvan maternice; karakteriše ga visoka otpornost na protok krvi kroz pluća, srčani šant zdesna nalijevo i teška hipoksemija.
Patogeneza plućne hipertenzije zbog bolesti lijevoe strane srca (SZO grupa II) je potpuno drugačija po tome što suženje ili oštećenje plućnih krvnih žila nije problem. Umjesto toga, lijeva strana srca ne uspijeva efikasno pumpati krv, što dovodi do nakupljanja krvi u plućima i povratnog pritiska u plućnom sistemu. Ovo uzrokuje plućni edem i pleurske efuzije. U nedostatku suženja plućnih krvnih sudova, povećani povratni pritisak opisuje se kao „izolovana postkapilarna plućna hipertenzija” (stariji termini uključuju „pasivnu” ili „proporcionalnu” plućnu hipertenziju ili „plućnu vensku hipertenziju”). Međutim, kod nekih pacijenata, povišeni pritisak u plućnim sudovima pokreće superponiranu komponentu suženja sudova, što dodatno povećava opterećenje desne strane srca. Ovo se naziva „postkapilarna plućna hipertenzija sa prekapilarnom komponentom” ili „kombinirana postkapilarna i prekapilarna plućna hipertenzija” (stariji termini uključuju „reaktivnu” ili „neproporcijsku” plućnu hipertenziju).
Kod plućne hipertenzije zbog plućnih bolesti i/ili hipoksije (SZO grupa III), nizak nivo kisika u alveolama (zbog respiratorne bolesti ili života na velikoj nadmorskoj visini) uzrokuje suženje plućnih arterija. Ovaj fenomen naziva se hipoksijska plućna vazokonstrikcija i u početku je zaštitni odgovor dizajniran da zaustavi previše krvi koja teče u područja pluća koja su oštećena i ne sadrže kisik. Kada je alveolna hipoksija raširena i produžena, ova vazokonstrikcija uzrokovana hipoksijom javlja se preko velikog dijela plućnog vaskularnog ležišta i dovodi do povećanja plućnog arterijskog pritiska, sa zadebljanjem zidova plućnih sudova, što doprinosi razvoju trajne plućne hipertenzije.
Kod CTEPH (SZO grupa IV), smatra se da je početni događaj začepljenje ili sužavanje plućnih krvnih sudova sa nerazdvojenim krvnim ugrušcima; ovi ugrušci mogu dovesti do povećanog pritiska i naprezanja smicanja u ostatku plućne cirkulacije, izazivajući strukturne promjene u zidovima krvnih sudova (remodeliranje), slične onima uočenim kod drugih tipova teške plućne hipertenzije. Ova kombinacija okluzije krvnih sudova i vaskularnog remodeliranja još jednom povećava otpor protoku krvi i tako raste pritisak u sistemu.
Dijagnoza thumb| Fonokardiogram i praćenje jugularnog venskog pulsa kod muškarca srednjih godina s plućnom hipertenzijom uzrokovanom kardiomiopatijom. Praćenje pulsa jugularne vene pokazuje istaknuti talas bez uočenog c ili v talasa. fonokardiogrami (četvrti lijevi međuprostor i srčani vrh) pokazuju šum insuficijencije trokvržičnog zaliska i komorfski i pretkomorskii galop. thumb|Kateter plućne arterije thumb|Teška trikuspidna regurgitacija Što se tiče dijagnoze plućne hipertenzije, ona ima pet glavnih tipova, a potrebno je izvršiti niz testova kako bi se plućna arterijska hipertenzija razlikovala od venske, hipoksijske, tromboembolijske ili nejasne multifaktorske varijante. PAH se dijagnosticira nakon isključivanja drugih mogućih uzroka plućne hipertenzije.
Liječenje Do sada ne postoji lijek za plućnu hipertenziju, iako su istraživanja o lijeku u toku. Liječenje ovisi o vrsti bolesti. Mogu se koristiti brojne potporne mjere, kao što su terapija kisikom, diuretici i lijekovi za sprečavanje zgrušavanja krvi. Lijekovi koji se posebno koriste za liječenje plućne hipertenzije uključuju epoprostenol, treprostinil, iloprost, bosentan, ambrisentan, macitentan i sildenafil. Transplantacija pluća može biti opcija u teškim slučajevima.