Medicina basada en l'evidència (en anglès evidence-based medicine). Com en anglès evidence significa dades, proves o indicis a favor d'alguna cosa (en català "evidència" significa el que no cal demostrar), evidence-based medicine significa la medicina en la qual les decisions corresponen a un ús racional, explícit, assenyat i actualitzat de les millors dades aplicades al tractament de cada pacient.
miniatura|Esquema de la MBE La MBE té com a objectiu aplicar les millors dades disponibles extretes del mètode científic de decisió clínica. Cerca avaluar la precisió de l'evidència dels riscs i beneficis dels tractaments (incloent la falta d'aquest). La qualitat de les dades es pot avaluar depenent del tipus de font (des de les metanàlisis, les revisions sistemàtiques de doble cec, assaigs clínics controlats per placebo i fins i tot la saviesa convencional), així com altres factors que inclouen validesa estadística, rellevància clínica, acceptació i revisió per part de professionals en la matèria.
S'ha criticat a la MBE per una suposada tendència a reduir la llibertat clínica i per un suposat biaix utilitarista per abaratir els costos.Véanse los artículos: Grahame-Smith D: "Evidence-based medicine: Socratic dissent". BMJ 1995; 310: 1126-7; "Evidence-based medicine, in its place" (editorial). Lancet 1995; 346: 785 y "Correspondence. Evidence-Based Medicine". Lancet 1995; 346: 1171-2.
Origen MBE és una de les expressions d'un antic moviment de millora de la qualitat clínica. Aquest moviment es va veure potenciat per la demostració de la manca de fonament de moltes decisions clíniques, de l'enorme variabilitat de la pràctica mèdica i per la crítica a la medicina. El seu desenvolupament es va iniciar als anys seixanta del , quan es va començar a aplicar el disseny dels assajos clínics al camp mèdic. Sobre la manca de fonament de les decisions clíniques els treballs pioners són de Cochrane el 1972 i els treballs sobre la variabilitat de la pràctica clínica són de John Wennberg el 1973. Iván Illich i Thomàs McKeown, el 1976, van fer importants treballs sobre la crítica a la medicina. El concepte de «basat en proves» ho va expressar per primera vegada David Eddy el 1982. Després va començar l'important desenvolupament de la medicina basada en proves, primer en un cercle restringit (el 1991) i després a tot el món (des de 1992) per influència del grup canadenc Evidence-Based Medicine Working Group.
El novembre de 1992 el "Evidence-Based Medicine Working Group" (EBMWG), Grup de Treball en Medicina Basada en l'Evidència de la Universitat McMaster en Ontario (Canadà), publicava a la revista JAMA, l'article titulat: Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.JAMA L'article va iniciar la difusió d'un nou enfocament per a la pràctica de la medicina. Aquest treball proposava un canvi en el model o paradigma de l'aprenentatge i l'exercici de la medicina, i formulava l'ideari del moviment. La MBE ha canviat la formació mèdica en moltes escoles de medicina i de disciplines afins en el camp de la salut.
Les metodologies emprades per determinar la millor evidència van ser establertes per l'equip de McMaster conduït pels metges David Sackett i Gordon Guyatt.
Classificació Es diferencia entre dues pràctiques de MBE.
Pautes basades en evidència Pautes basades en evidència (PBE) és la pràctica de la MBE a un nivell organitzatiu o institucional. Això inclou la producció de directrius, polítiques i regulacions. Aquest mètode també ha estat anomenat assistència sanitària basada en l'evidència.
Presa de decisions individuals basades en l'evidència La presa de decisions individuals basades en l'evidència (DIBE) és la MBE com la practicada pel proveïdor d'assistència sanitària individual. Hi ha preocupació que l'actual medicina basada en l'evidència se centri massa en la DIBE. L'Acadèmia Americana de Metges de Família (AAMF) diu que DynaMed pot ser d'ajuda per metges de família a l'hora de respondre preguntes clíniques amb evidència de gran qualitat.
Procés i progrés miniatura|upright=1.8|Procés de la MBE Utilitzant tècniques de ciència, enginyeria i estadística (com la revisió sistemàtica de la literatura mèdica, metanàlisis, anàlisis de risc-benefici i proves controlades a l'atzar) la MBE cerca l'ideal que els professionals de l'assistència mèdica facin “un ús aplicat, explícit, i jurídic de l'actual millor evidència” en la seva pràctica diària. Afirmacions Ex cathedra fetes per "l'expert mèdic" són considerades la forma menys vàlida d'evidència. Ara s'espera de tots els “experts” que facin referència als estudis científics en les seves afirmacions.
El repàs sistemàtic d'estudis públics de recerca és un gran mètode utilitzat per avaluar tractaments particulars. La Cochrane Collaboration és un dels més coneguts i respectats exemples de revisió sistemàtica. Tal com altres col·leccions de revisions sistemàtiques, requereix autors que proporcionin un pla detallat i repetible de la seva recerca literària i avaluacions de l'evidència. Una vegada avaluada tota la millor evidència, el tractament es categoritza com a "probablement beneficiós", "probablement perjudicial" o "l'evidència no va recolzar ni el benefici ni el perjudici".
Una anàlisi de l'any 2007 de 1016 repassos sistemàtics dels 50 Grups de repàs de la Cochrane Collaboration va trobar que el 44% dels estudis arribaven a la conclusió que la intervenció era "probablement beneficiosa", un 7% va concloure que la intervenció era "probablement perjudicial", i un 49% conclogué que l'evidència "no recolzava ni el benefici ni el perjudici". Un 96% recomanava més recerca. Un repàs del 2001 de 160 repassos sistemàtics Cochrane (excloent tractaments complementaris) a la base de dades del 1998 va revelar que, segons dos lectors, un 41,3% concloïen efecte positiu o possiblement positiu, un 20% concloïa evidència sense cap efecte, un 8,1% resultava en clars efectes nocius, i un 21,3% dels repassos concloïen evidència insuficient. Un estudi de 145 estudis Cochrane de medicina alternativa utilitzant la base de dades del 2004, va revelar que el 38,4% concloïen un efecte positiu o possiblement positiu (12,4%), un 4,8% concloïen que no hi havia efecte, un 0,69% resultaven en efecte negatiu, i un 56% trobaven l'evidència insuficient.
Generalment, hi ha tres àrees de MBE diferents, però interdependents. La primera és tractar pacients individuals amb patologies agudes o cròniques amb tractaments recolzats en la literatura mèdica més vàlida científicament. Així, els metges de capçalera seleccionarien opcions de tractament per casos específics basats en la millor recerca per cada pacient que tracten. La segona àrea és l'estudi sistemàtic de literatura mèdica per avaluar els millors estudis en temes específics. Aquest procés pot estar molt centrat en les persones, com en un club de revista, o altament tècnic, utilitzant programes informàtics i tècniques d'informació tals com l'extracció de dades. L'ús incrementat d'informàtica transforma grans volums d'informació en guies pràctiques. Finalment, la medicina basada en l'evidència, pot ésser entesa com un "moviment" mèdic en el qual els seus defensors treballen per popularitzar el mètode i la utilitat de la seva pràctica en el públic, comunitats de pacients, institucions educatives i formació continuada de professionals en actiu.
Mesures estadístiques La medicina basada en l'evidència intenta expressar els beneficis clínics de proves i tractaments utilitzant mètodes matemàtics. Les eines utilitzades per metges de medicina basada en l'evidència inclouen:
Ràtio de probabilitat Els pronòstics previs a les proves d'un diagnòstic particular, multiplicats per la ràtio de probabilitat, determina els pronòstics posteriors a les proves (els pronòstics poden ser calculats des de, i després convertits en, la probabilitat més familiar). Això reflecteix el Teorema de Bayes. Les diferències en ràtio de probabilitat entre proves clíniques pot ser utilitzada per prioritzar proves segons la seva utilitat en una situació clínica concreta.
AUC-ROC L'àrea sota la "corba de rendiment diagnòstic” (AUC-ROC) reflecteix la relació entre sensibilitat i especificació per una determinada prova. Proves d'alta qualitat tendran una AUC-ROC apropant-se a l'1, i publicacions d'alta qualitat sobre proves clíniques proveiran informació sobre l'AUC-ROC. El valor del punt límit entre tests positius i negatius pot influenciar l'especificació i la sensibilitat, però no afecten l'AUC-ROC.
Nombre necessari per tractar/perjudicar El nombre necessari per tractar o el nombre necessari per perjudicar són formes d'expressar l'efectivitat i seguretat d'una intervenció de tal forma que sigui clínicament significativa. En general, el NNT és sempre computat pel que fa a dos tractaments A i B, amb A típicament un fàrmac i B un placebo (en el nostre exemple de dalt, A és un tractament de 5 anys amb el fàrmac hipotètic, i B no és tractament). Un extrem definit ha de ser especificat (en el nostre exemple: l'aparició d'un càncer de còlon en el període de 5 anys). Si les probabilitats pA i pB en aquest extrem sota tractaments A i B, respectivament, són conegudes, llavors el NNT és computat com 1/(pB-pA). El NNT per mamografia de pit és 285; això és, 285 mamografies s'han d'haver fet per diagnosticar un càncer de pit. Com un altre exemple, un NNT de 4 significa que si 4 pacients fossin tractats, només un respondria.
Un NNT d'1 és el més efectiu i significa que cada pacient tractat respon, per exemple, comparant antibiòtics amb placebo, en el tractament de la infecció per Helicobacter pylori. Un NNT de 2 o 3 indica que un tractament és bastant efectiu (amb un pacient d'entre 2 o 3 responent al tractament). Un NNT de 20 a 40 pot encara ser considerat clínicament efectiu.
Ensenyament Moltes associacions professionals tenen com a objectiu la promoció i difusió de la teoria i la pràctica de la medicina basada en l'evidència. La MBE s'ensenya a moltes universitats.
La posada en pràctica d'aquest ensenyament de la teoria a la pràctica segueix sent controvertida. Ara se sap que els cursos de pràctica (demostracions de la recerca MBE i l'aplicació pràctica de la MBE per als pacients individuals) donaria lloc a millors resultats educatius.Coomarasamy A, Khan KS. BMJ. 2004 Oct 30;329(7473):1017. Review. Fulltext
A més dels llibres de text, hi ha un accés obert a una sèrie d'articles en llengua anglesa de l'Associació Mèdica Canadenca.Montori VM, Wyer P, Newman TB, Keitz S, Guyatt G. . CMAJ. 2005 Aug 16;173(4):385-90. Fulltext
Crítiques La medicina basada en proves ha augmentat el component biològic de l'activitat mèdica. Un èmfasi dogmàtic en les proves, en els resultats dels assajos clínics, passaria per alt els aspectes emocionals, psicològics i socials del patiment en qüestió. L'abandonament es refereix a les preferències dels pacients, a l'impacte del nivell educatiu i l'efecte de la classe social, entre d'altres moltes qüestions importants per al pacient i per als metges generals. Una activitat mèdica científica centrada en el pacient, que resolgui problemes sense crear-ne d'altres, capaç de valorar en la seva justa importància els factors de risc (fins i tot els genètics) i evitar així la medicalització de la vida diària.
La crítica política