La malaltia de Kawasaki (MK), també anomenada síndrome limfomucocutània, és una malaltia infantil que cursa amb vasculitis de petit vas. La majoria dels casos es veuen en nens de menys de 5 anys, predominantment d'origen asiàtic. És molt rara en nens de ≥ 8 anys. Fou descrita per primera vegada pel pediatre japonès Tomisaku Kawasaki l'any 1967, qui va registrar acuradament les observacions clíniques fetes en 50 nens al llarg de més d'un lustre. La MK va ser reconeguda de forma independent com una nova entitat clínica emergent a principis de la dècada de 1970 per especialistes de la Universitat de Hawaii i deu anys més tard ja s'havien publicat casos de la malaltia als cinc continents.
Epidemiologia Al Japó té una incidència d'uns 5000-6000 nous casos/any i als EUA de 2000 casos/any, aproximadament. La malaltia ha estat identificada a més de 60 estats d'Àsia, Àfrica, Orient Mitjà, Amèrica Llatina, Nord-amèrica i Europa. Es considera la principal causa de cardiopatia no congènita en els nens dels països desenvolupats.
A la Xina i a l'Índia, el nombre de casos ha augmentat molt des de mitjans de la dècada de 1990, encara que els especialistes creuen que aquest fet pot ser una conseqüència de l'avenç en el coneixement de la malaltia, reflectit en registres epidemiològics més acurats, i d'una millora de les capacitats diagnòstiques a dits països.
Durant el període 2004-2014 van ser diagnosticats a Catalunya 404 casos de MK. La incidència mitjana anyal fou de 3,5/100000 en infants de menys de 16 anys i de 8/100000 en nens de menys de 5 anys, similar a la d'altres països de l'àrea mediterrània. L'edat mitjana d'aparició fou als 37 mesos, detectant-se amb més freqüència en varons i en el medi rural. El major nombre de casos es veié als mesos de gener i novembre i el menor a l'octubre.
Etiologia L'etiologia de la MK és, en bona part, desconeguda. L'opinió més acceptada és que té una etiopatogènesi multifactorial influïda per elements ambientals. Ara per ara, es creu que l'explicació patogènica més versemblant és que la MK apareix en individus amb un substrat genètic determinat afectats per microorganismes que promouen l'aparició de la síndrome.
Per una banda es creu que s'origina sobre una susceptibilitat genètica. En aquesta línia han estat identificats polimorfismes de nucleòtids simples associats significativament a la malaltia. Alguns s'han detectat al gen ITPKC, el qual té un paper important en els mecanismes de transducció de senyal que regulen l'activitat dels limfòcits T. Semblen relacionats amb l'esmentat fenomen de susceptibilitat i amb el desenvolupament d'alteracions coronàries en els nadius del Japó i en una cohort de ciutadans dels EUA d'ascendència asiàtica. La funcionalitat reduïda del gen ITPKC comporta una activació exagerada dels limfòcits T i una resposta inflamatòria augmentada en determinats teixits. En conjunt, aquests canvis dupliquen el risc de patir una MK. És molt possible que en el futur es descobreixen altres gens implicats en processos de susceptibilitat lligats a la MK.
Per una altra banda, els trastorns immunopatològics involucrats en la gènesi de la MK són encara incerts, encara que les dades epidemiològiques i clíniques suggereixen que tenen un origen infecciós. El nombre de plasmablasts (cèl·lules plasmàtiques immadures) circulants durant la fase febril de la MK dona suport a aquesta hipòtesi. Durant els darrers 30 anys no ha estat possible identificar un agent definitiu causant de la MK. Determinats patògens intracel·lulars i superantígens bacterians s'han proposat com desencadenants de la seva patogènesi. Molts bacteris, com ara Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae han estat observats esporàdicament en malalts de MK. També s'han considerat com a potencials responsables diversos agents virals, especialment virus limfotròpics: adenovirus, virus d'Epstein-Barr, parvovirus B19, herpesvirus 6, virus de la parainfluenza tipus 3, VIH, virus del xarampió, rotavirus, virus del dengue, virus de la varicela-zoster, virus sincicial respiratori, influenzavirus i metapneumovirus humà, però sense cap prova concloent que recolzi les sospites. Es creu que la particular importància de les lesions cardíaques en les MKs desencadenades per parvovirus podria ser deguda al específic tropisme tissular miocardíac que tenen aquests virus. Un parvovirus aïllat recentment (2005), que provoca infeccions respiratòries i gastrointestinals, el bocavirus humà, es detecta amb una freqüència ascendent en nens afectes de MK. El fet d'haver sofert una infecció prèvia recent o presentar-la durant la fase aguda de la malaltia no implica una modificació de la incidència d'aneurismes coronaris entre els pacients.
Diversos estudis suggereixen que determinats desequilibris en la microbiota intestinal podrien interferir la correcta funcionalitat de la immunitat innata i adaptativa i ser un dels cofactors involucrats en el desenvolupament de la MK. Fonamentant-se en l'anàlisi comparativa de diferents característiques epidemiològiques, alguns experts fins i tot creuen que l'acció de certs factors ambientals sobre els microorganismes que conformen la flora normal de l'intestí és una peça clau per entendre l'etiologia de la MK. Un estudi xinés correlaciona l'estat d'inflamació sistèmica propi de la fase aguda de la MK infantil amb diverses alteracions en la composició bacteriana d'aquesta flora.
A Corea del Sud s'ha observat una determinada pauta estacional en l'aparició de casos de MK que reforça la hipòtesi de l'existència d'una infecció viral prèvia com un dels factors etiològics implicats en la gènesi de la malaltia. Aquesta estacionalitat també es dona clarament a altres latituds de l'hemisferi nord extratropical i es creu que és un fenomen global, el qual pot tenir influència en l'edat d'aparició de la MK. Diversos treballs assenyalen els vents troposfèrics -els quals tenen uns patrons biometereològics i de distribució geogràfica definits- com a portadors de potencials agents infecciosos i/o tòxics relacionats amb l'etiologia de la MK. L'exposició a micotoxines o altes concentracions d'ozó a l'atmosfera també han estat incloses en el heterogeni grup de components ambientals que poden induir circumstancialment la MK.
Clínica Febre alta, de 5 dies de durada almenys. Congestió de la conjuntiva de predomini bulbar, sense lleganyes, que pot anar acompanyada d'iridociclitis, papil·ledema, uveïtis anterior transitòria i benigna, opacitat del vitri, hemorràgies subconjuntivals o queratitis punctata. En alguns casos de MK atípica s'ha descrit una ptosi palpebral (caiguda de la parpella superior) bilateral i també cel·lulitis orbitària amb sinusitis concomitant. Rares vegades, en la MK apareix una enoftalmia (enfonsament de l'ull) amb importants lesions al segment posterior del globus ocular. Afectació labial, de la mucosa oral i de la llengua (llengua d'un color vermell viu que recorda als gerds o a les maduixes), de vegades amb formació de crostes o fissures. Alteracions palmoplantars. Eritema florit dels palmells de les mans i les plantes dels peus associat a un edema indurat, sense fòvea. Al final de la segona setmana es produeix una descamació a nivell periunguial, característica de la malaltia (s'observa en un ~70% dels malalts amb MK, encara que el percentatge és major entre els pacients japonesos). En la fase de convalescència poden aparèixer també línies de Beau (solcs transversals que travessen les ungles). Amb menys freqüència es veuen onicomadesis (despreniment de les ungles), leuconíquies o cromoníquies (franges discròmiques transversals a l'ungla). Adenopaties cervicals doloroses, no supuratives i de 1-1,5 cm de diàmetre. Adesiara, inicialment poden ser confoses amb limfoadenopaties d'origen bacterià. La síndrome de Grisel (un tipus poc comú de torticoli recurrent) ha estat observada en un petit percentatge de nens amb adenopaties a la zona profunda del coll més grans del que és habitual com a símptoma de la MK. Artritis i artràlgies. L'aparició precoç d'artritis aguda s'acompanya d'un augment en la complexitat de les manifestacions cardíaques. En certs casos, l'afectació articular pot fer difícil el diagnòstic diferencial entre MK i artritis idiopàtica juvenil sistèmica. Exantema a tronc i extremitats. Comença sovint en les superfícies extensores de les extremitats i després s'estén pel tronc. Sol desaparèixer al cap d'una o dues setmanes. Excepcionalment, s`ha descrit l'eritema nodós i l'eritema multiforme com a primera manifestació de la MK. Erupció perineal precoç, eritematosa, confluent, no vesicular i sovint amb trets intensos de descamació. En malalts amb un determinat fenotip l'erupció té característiques psoriasiformes, fet que pot complicar el diagnòstic precoç de la MK. Irritabilitat o apatia, uveïtis, problemes urinaris, pneumonitis. De vegades pot debutar com una pseudooclusió intestinal. Les manifestacions intestinals de la MK són molt diverses, però no gaire freqüents. Algunes d'elles apareixen en forma d'un quadre d'abdomen agut que pot tenir l'aparença d'una apendicitis, una pancreatitis o una colitis, per exemple, emmascarant i diferint el diagnòstic de MK. Afectació cardíaca: determinarà la gravetat del quadre. Miocarditis i/o pericarditis (80%), amb inflamació valvular o sense. En la fase inicial d'alguns casos, la simptomatologia pròpia de la miocarditis aguda precedeix a les clàssiques manifestacions de la malaltia i provoca un xoc cardiogènic. Histològicament, en totes aquestes miocarditis s'aprecia un infiltrat inflamatori intersticial difús format sobretot per leucòcits lobulats i cèl·lules mononuclears. L'examen ultraestructural mostra petites gotes lipídiques dins del sarcoplasma i cossos osmifílics densos distribuïts de forma irregular, així com dilatacions segmentàries del reticle sarcoplasmàtic. Per regla general, amb el temps disminueixen els signes inflamatoris i es normalitza la funció ventricular. Aneurismes coronaris (25%). Es creu que s'originen per alteracions homeòstatiques en les cèl·lules endotelials d'aquests vasos durant la fase inicial de la MK. La trombosi d'aquests aneurismes pot ser causa de mort sobtada en nens sense un diagnòstic previ de MK. Afectació múltiple de les artèries sistèmiques. També, amb menys freqüència que els coronaris, poden aparèixer aneurismes a les artèries braquials, subclàvies, ilíaques interna i externa, bronquials, renals, mesentèriques, etc. No és excepcional que un mateix individu els presenti a diversos llocs alhora. Si la MK afecta artèries distals sorgeixen processos de gangrena perifèrica i, eventualment, fenòmens de autoamputació. S'han descrit alguns casos d'aneurismes gegants a la part horitzontal de l'arc aòrtic i estesos fins a l'arrel de dita artèria, intervinguts quirúrgicament amb bons resultats. Diversos tipus de lesions renals, com ara nefropatia induïda per immunocomplexos, nefritis tubuloinstersticial, síndrome nefrítica aguda o síndrome hemolítico-urèmica. L'afectació renal predomina en malalts afectes de la forma completa de la malaltia i el seu mecanisme patogènic varia segons sigui el tipus concret de dany. Hipertrigliceridèmia i hipercoagulació sanguínia. L'associació simultània de MK i anèmia hemolítica autoimmune és inusual, però ha estat descrita diverses vegades. Per regla general, l'hemòlisi apareix en alguns casos com a reacció adversa després de l'administració endovenosa de gammaglobulina.