La gangrena és la necrosi i posterior descomposició de teixits orgànics causada per infecció, trombosi o deficiència del flux sanguini. L'etimologia de gangrena deriva del mot llatí i del grec gangraina (γάγγραινα), que significa "putrefacció de teixits".Liddell & Scott's Lexicon, Oxford University Press, 1963 edition Normalment, és el resultat d'insuficiències severes del subministrament de sang, a vegades causades per lesions i conseqüents contaminacions bacterianes. Aquest és el cas més comú en les extremitats. El millor tractament és la revascularització (restauració) de l'òrgan afectat, que podria revertir alguns dels efectes de la necrosi i permetre la seva curació. Depenent de l'extensió de la pèrdua de teixit i la seva ubicació, els tractaments van des de permetre que els dits es desprenguin, fins a l'amputació i extracció dels teixits necròtics infectats.
Els símptomes poden incloure un canvi en el color de la pell a vermell o negre, entumiment, inflor, dolor, trencament de la pell i fredor. Els peus i les mans són les parts més comunament afectades. Si la gangrena és causada per un agent infecciós, pot presentar-se amb febre o sèpsia.
Els factors de risc inclouen diabetis, malaltia arterial perifèrica, tabaquisme, traumatisme greu, alcoholisme, VIH/SIDA, congelació, grip, dengue, malària, varicel·la, pesta, hipernatrèmia, lesions per radiació, malaltia meningocòccica, infecció per estreptococ del grup B i síndrome de Raynaud. Es pot classificar com a gangrena seca (causada per falta de circulació en una ferida o àrea afectada), gangrena humida (causada per una greu infecció bacteriana en una ferida), gangrena gasosa, gangrena interna i fasciïtis necrosant. El diagnòstic de gangrena es basa en els símptomes i és recolzat per proves com la diagnosi per la imatge.
El tractament pot implicar cirurgia per extreure el teixit mort, antibiòtics per tractar qualsevol infecció i esforços per abordar la causa subjacent. Els esforços quirúrgics poden incloure desbridament, amputació o l'ús de teràpia amb larves. Els esforços per tractar la causa subjacent poden incloure derivació quirúrgica o angioplàstia. En certs casos, la teràpia amb oxigen hiperbàric pot ser útil. Es desconeix la freqüència amb què es produeix la malaltia.
Signes i símptomes upright=1.3|alt=Quatre il·lustracions dibuixades en una pàgina, incloent (a dalt a l'esquerra) un peu amb els dits negres, (a dalt a la dreta) una extremitat amb forats a la pell que mostren matèria groguenca a sota, (al centre a la dreta) l'extrem d'un peu amb monyons ennegrits on hi havia els dits, i (a baix) un peu arrugat i fosc, amb venes prominents i dits de color porpra.|miniatura|Una il·lustració que mostra quatre etapes diferents de gangrena, inclosa una (Fig. 4 a dalt a la dreta) causada per un obstacle al retorn de la sang venosa a causa d'una malaltia cardíaca. Els símptomes poden incloure un canvi en el color de la pell a vermell o negre, entumiment, dolor, trencament de la pell i fredor. Els peus i les mans són les parts més comunament afectades.
Causes La gangrena és causada per un subministrament de sang críticament insuficient (per exemple, malaltia vascular perifèrica) o per una infecció. Està associada a la diabetis i al tabaquisme a llarg termini.
Gangrena seca Si el flux sanguini s'interromp a causa d'una raó diferent de la d'una greu infecció bacteriana, el resultat és una gangrena seca. Persones amb el flux sanguini perifèric reduït o malmès tenen un greu risc de patir una gangrena seca, com és el cas dels diabètics.
La gangrena seca és una forma de necrosi per coagulació que es desenvolupa en teixit isquèmic, on el subministrament de sang és inadequat per mantenir el teixit viable. No és una malaltia en si mateixa, sinó un símptoma d'altres malalties. El terme seca s'utilitza només quan es refereix a una extremitat o a l'intestí (en altres localitzacions, aquest mateix tipus de necrosi s'anomena infart, com l'infart de miocardi). La gangrena seca sovint és deguda a la malaltia arterial perifèrica, però pot ser deguda a una isquèmia aguda de les extremitats. Com a resultat, les persones amb aterosclerosi, colesterol alt, diabetis i fumadors comunament presenten gangrena seca. L'oxigen limitat a l'extremitat isquèmica restringeix la putrefacció i els bacteris no aconsegueixen sobreviure. La part afectada és seca, encongida i de color roig-negre fosc. La línia de separació sol provocar una separació completa, amb la caiguda final del teixit gangrenós si no s'extreu quirúrgicament, un procés anomenat autoamputació.
La gangrena seca és el resultat de la isquèmia crònica sense infecció. Els primers signes de la gangrena seca són un dolor apagat i una sensació de fred a l'àrea, amb un color pàl·lid de la carn. Si es detecta aviat, el procés podria ser revertit mitjançant cirurgia vascular. No obstant això, si la necrosi ha arribat a establir-se, el teixit afectat ha de ser extret per no sofrir gangrena humida. Si la isquèmia es detecta d'hora, quan hi ha ferides isquèmiques en lloc de gangrena, el procés es pot tractar mitjançant la revascularització (via bypass vascular o angioplàstia). No obstant això, un cop s'ha desenvolupat la gangrena, els teixits afectats ja no són recuperables. Com que la gangrena seca no s'acompanya d'infecció, no és tan urgent com la gangrena gasosa o la gangrena humida, ambdues amb risc de sèpsia. Amb el temps, la gangrena seca pot evolucionar cap a gangrena humida si es desenvolupa una infecció en els teixits morts.
La diabetis mellitus és un factor de risc per a la malaltia vascular perifèrica, i per tant per a la gangrena seca, però també és un factor de risc per a la gangrena humida, particularment en pacients amb nivells de sucre en sang mal controlats, ja que la glucosa sèrica elevada crea un ambient favorable per a la infecció bacteriana.
Gangrena humida miniatura|Gangrena humida del peu. La gangrena humida, o infecciosa, es caracteritza per la proliferació de bacteris i té un pronòstic desfavorable (en comparació amb la gangrena seca) a causa de la sèpsia resultant de la lliure comunicació entre el líquid infectat i el líquid circulatori. En la gangrena humida, el teixit és infectat per microorganismes saprogènics (Clostridium perfringens o Bacillus fusiformis, per exemple), que fan que el teixit s'inflami i emeti una olor fètida. La gangrena humida sol desenvolupar-se ràpidament a causa del bloqueig del flux sanguini venós (principalment) o arterial. La part afectada està saturada de sang estancada, cosa que afavoreix el ràpid creixement dels bacteris. Els productes tòxics formats pels bacteris són absorbits, provocant una manifestació sistèmica de sèpsia i, finalment, la mort. La part afectada és edematosa, tova, pútrida, podrida i fosca.
A causa de l'alta mortalitat associada a la gangrena infecciosa (al voltant del 80% sense tractament i del 20% amb tractament), sovint cal una amputació d'emergència de salvament, com una amputació en guillotina, per limitar els efectes sistèmics de la infecció. Aquesta amputació pot ser convertida en una amputació formal, com una amputació per sota o per sobre del genoll.
Gangrena gasosa La gangrena gasosa és una infecció bacteriana que produeix gas dins dels teixits. Pot ser causada pel gènere Clostridium, més comunament per C. perfringens productora d'alfa-toxines, o per diverses espècies no clostridials. Atesa la seva tendència expansiva, es considera una emergència mèdica. La ràpida progressió de la gangrena gasosa esdevé a causa de l'expansió inherent dels gasos, els quals obren i separen els teixits, exposant progressivament els teixits sans a la infecció.
La gangrena gasosa és causada per espècies clostridials productores d'exotoxina, que es troben principalment al sòl, i altres anaerobis com Bacteroides i estreptococs anaerobis. Aquests bacteris ambientals poden entrar al múscul a través d'una ferida i posteriorment proliferar en el teixit necròtic i secretar toxines potents que destrueixen el teixit proper, generant gas al mateix temps. En un cas clínic es va informar d'una composició de gas de 5,9% dihidrogen, 3,4% diòxid de carboni, 74,5% dinitrogen i 16,1% dioxigen.
La gangrena gasosa pot causar mionecrosi i sèpsia. La progressió a bacterièmia i xoc sèptic sovint és molt ràpida.
Altres tipus La fasciïtis necrosant és una infecció rara que es propaga profundament dins del cos al llarg dels plans de teixit. Es classifica en quatre subtipus, essent els dos primers els més comuns. El Tipus 1 requereix una infecció amb un bacteri anaerobi i una espècie de la família Enterobacteriaceae, mentre que el Tipus 2 es caracteritza per la infecció amb Streptococcus pyogenes, un bacteri coc grampositiu, i per tant també es coneix com a gangrena estreptocòccica hemolítica. El noma és una gangrena de la cara que es troba més sovint a Àfrica, el sud-est asiàtic i Amèrica del Sud. La gangrena de Fournier és un tipus de fasciïtis necrosant que normalment afecta els genitals i l'engonal. La gangrena venosa de l'extremitat pot ser causada per la trombocitopènia induïda per heparina i la trombosi. La isquèmia mesentèrica greu pot provocar gangrena de l'intestí prim. La colitis isquèmica greu pot provocar gangrena de l'intestí gros.
Tractament El tractament varia segons la gravetat i el tipus de gangrena. El tractament habitual és la cirurgia amb desbridament i l'escissió que comporta en molts casos una amputació. Els antibiòtics són ineficaços perquè no penetren prou els músculs isquèmics. No obstant això, la penicil·lina és un tractament complementari a la cirurgia. A més, la teràpia d'oxigenació hiperbàrica és utilitzada i actua com inhibidora del creixement infecciós dels bacteris anaeròbics Clostridium perfrigens.
Estil de vida Es poden provar exercicis com caminar i la massoteràpia.
Medicació La medicació pot incloure el maneig del dolor, medicaments que promouen la circulació en l'aparell circulatori i antibiòtics. Com que la gangrena s'associa amb un dolor periòdic causat per un flux sanguini insuficient, el maneig del dolor és important perquè els pacients puguin continuar fent exercicis que promoguin la circulació. Els medicaments per al maneig del dolor poden incloure opiacis i analgèsics semblants a opiacis.
Atès que la gangrena és el resultat d'una isquèmia, el maneig del sistema circulatori és crucial. Aquests medicaments poden incloure antiplaquetaris, anticoagulants i fibrinolítics. Com que la infecció sovint s'associa a la gangrena, els antibiòtics són un component crític del seu tractament. La naturalesa potencialment mortal de la gangrena requereix tractament amb antibiòtics per via intravenosa en un entorn hospitalari. Els antibiòtics sols no són efectius perquè poden no penetrar prou en els teixits infectats.
Cirurgia L'extirpació quirúrgica de tot el teixit mort, però, és la base del tractament de la gangrena. Sovint, la gangrena s'associa a una infecció subjacent, per la qual cosa el teixit gangrenós s'ha de desbridar per dificultar la propagació de la infecció associada. L'extensió del desbridament quirúrgic necessari depèn de l'extensió de la gangrena i pot limitar-se a l'extirpació d'un dit de la mà, un dit del peu o una orella, però en casos greus pot implicar una amputació d'una extremitat.
El teixit mort sol no requereix desbridament, i en alguns casos, com la gangrena seca, la part afectada cau per si mateixa (autoamputació), fent innecessària l'extirpació quirúrgica. No obstant això, esperar l'autoamputació pot causar complicacions de salut així com una disminució de la qualitat de vida. Després de tractar la gangrena amb desbridament i antibiòtics, es pot tractar la causa subjacent. En el cas de la gangrena deguda a la isquèmia crítica de les extremitats, es pot realitzar la revascularització per tractar la malaltia arterial perifèrica subjacent.