Lenterovirus 68 (EV68, EV-D68, HEV68) és un enterovirus membre de la família dels picornavirius. Aïllat per primera vegada a Califòrnia el 1962, durant un temps fou considerat com a rar i ha estat en una fase d'expansió a tot el món en el . La infecció per EV68 ha estat implicada en casos greus d'una malaltia similar a la pòlio anomenada mielitis aguda flàccida, identificats a diversos països i causats per diferents clades del virus.
Segons la revisió de les sèries de casos registrats a la literatura mèdica entre 1957 i 2017 (abril), fou el segon enterovirus no-polio causant de MFA, després de l'enterovirus EV-71.
Biologia L'enterovirus 68 és un dels més de cent tipus d'enterovirus que existeixen, formats per un ARN monocatenari (en anglès: single-stranded ribonucleic acid o ssRNA), que comprenen els poliovirus, els coxsackievirus i els ecovirus. No posseeix embolcall víric. Correspon al grup IV de la classificació de Baltimore. A diferència de tots els altres enterovirus, l'EV68 mostra labilitat als àcids i una temperatura menor de creixement òptima, ambdós trets característics dels rinovirus humans. Prèviament va ser anomenat rinovirus humà 87 per alguns investigadors.
La seva replicació està lligada a una polimerasa ARN-depenent que és relativament termoestable, la proteïna no estructural 3Dpol.
El genoma d'alguna soca d'EV68 ha estat completament seqüenciat. És motiu d'estudi la possibilitat de la seva transmissió aérea.
L'anàlisi filogenètic de parts del genoma d'EV68 ha identificat quatre clades diferents del virus: A, B, C i D. El clade B s'ha dividit després en B1, B2 i B3. Les soques aïllades durant el brot de 2014 pertanyien al clade B, en particular al B1.
El virus té la capacitat de modificar el cicle vital de la cèl·lula hoste infectada per afavorir la seva replicació, d'una forma diferent a la d'altres virus de la seva família.
Per penetrar dins les cèl·lules, l'enterovirus 68 s'uneix a la molècula d'adhesió intercel·lular 5 (telencefalina), codificada pel gen ICAM5 i que actua com una proteïna receptora específica fonamental en el mecanisme d'infecció.
Epidemiologia Des del seu descobriment el 1962, l'EV-D68 s'havia descrit majoritàriament de forma esporàdica en casos aïllats. Sis grups (10 o més casos) o brots produïts entre el 2005 i el 2011 van ser registrats a les Filipines, al Japó, als Països Baixos, i als estats de Geòrgia, Pennsylvània i Arizona als Estats Units. L'EV68 es va trobar en 2 de cada 5 nens durant un esclat d'una malaltia (2012/13) similar a la pòlio que es va detectar a Califòrnia. Un total de 699 casos d'infecció per EV-D68 es consideren confirmats arreu del món abans de l'any 2014.
Entre juny de 2014 i febrer de 2015 es va detectar un brot de EV-D68 a Dinamarca, sense cap cas de mielitis aguda flàccida. El primer cas a Europa d'afectació neurològica greu tipus pòlio derivada d'aquesta virasis fou descrit a França, al setembre de 2014. A la tardor de 2014 foren identificats dos casos de mielitis aguda flàccida a Noruega, relacionats amb infecció per EV-D68.
El primer cas de paràlisi flàccida aguda provocada per l'enterovirus D68 dintre de l'Estat espanyol fou identificat a Saragossa, al desembre de 2015, mitjançant PCR d'exsudat respiratori. Un estudi fet durant el període 2012-2013 en nens hospitalitzats, controls sans i nens amb infeccions respiratòries ambulatòries, va detectar el virus en un 2,5% dels nens hospitalitzats per patologia respiratòria (un total de 10/399), però també en una infecció lleu i en un cas asimptomàtic. Cap dels malalts requerí ingrés en UCIP i el quadre va caracteritzar-se per afectar preescolars amb sibilàncies o crisis asmàtiques d'inici sobtat i de curta duració, associades generalment a hipòxia. La clínica d'aquests pacients no fou diferent de la provocada per altres virasis, com ara la infecció per rinovirus.
L'any 2016 es van registrar casos d'infecció per una nova variant del virus, la B3, a Suècia (agost-setembre), Països Baixos (juny-juliol) i a Itàlia (juliol).
S'ha descrit que els casos ocorren al final de la temporada d'enterovirus, que és típicament durant els mesos càlids, des de la primavera a la tardor (agost i setembre a l'hemisferi nord).
Alguns autors consideren les infeccions per enterovirus 68 com una malaltia reemergent. Les diferències entre els clades i subclades del virus detectades en cada brot són grans i mostren la seva capacitat de canviar molecularment. Per exemple, a la Xina es registren les infeccions per EV-D68 des de 2006 i els casos, fins ara, han sigut esporàdics i sense complicacions neurològiques. L'anàlisi de les seqüències de 64 soques xineses del virus (56 obtingudes de biobancs del país i 8 aïllades de novo en mostres pediàtriques recollides per confeccionar l'estudi), mostra el canvi en el predomini dels genogrups circulants en el decurs dels darrers anys (genogrup A abans de 2013, cocirculació A i B entre 2011-2013 i dominància de les soques del genogrup B l'any 2014), indicatiu d'un gran dinamisme genètic viral. A cap de les soques es varen detectar els polimorfismes associats a neurovirulència presents a les soques del brot dels EUA. En l'Estat espanyol, es creu que aquest virus és un dels principals patògens adquirits a la comunitat causants d'insuficiència respiratòria aguda pediàtrica durant els mesos d'estiu.
Factors predisposants Els nens menors de 5 anys i els nens amb asma semblen tenir un major risc de contraure la malaltia, tot i que la malaltia també s'ha detectat en adults amb asma i immunosupressió.
Brot d'Amèrica del Nord del 2014 L'agost del 2014, el virus va ser el causant de grups de malalties respiratòries als Estats Units d'Amèrica. A mitjans d'octubre 691 persones en 46 estats i el Districte de Colúmbia havien estat afectats per una malaltia respiratòria causada per l'EV-D68. Cinc nens van morir. Dos mesos després, la mateixa soca viral va arribar a alguns països del Carib amb una morbiditat menor.
Als EUA, els CDC van confirmar un total de 1.152 infeccions per l'EV-D68 entre agost i mitjans de desembre de 2014, a 49 estats i Washington DC.
Es pensa que tres clades diferents del virus varen circular durant el brot. Un subclade d'un d'ells en particular, filogenèticament únic i associat als casos de paràlisi, el B1, presenta diverses mutacions que podrien ser la causa de les alteracions neuropatològiques, possiblement a conseqüència d'una eventual recombinació intersubclade viral. A Ontario, al Canadà, el brot va provocar problemes respiratoris greus, però no paràlisis o paràlisis flàccides. Només un cas a la Colúmbia Britànica va presentar MFA a una extremitat, que fou refractària al tractament i no recuperable. Entre agost i desembre de 2014 es varen registrar a tres províncies del país tres morts causades per L'EV-D68. Els subclades predominants responsables del brot canadenc foren diferents al subclade neurotròpic identificat als EUA.
Signes i símptomes
L'EV68 predominantment provoca malalties respiratòries, que varien de lleus a greus, però pot causar un ampli ventall de manifestacions, que oscil·la entre símptomes subtils similars a la grip, una feble afecció respiratòria, disfuncions respiratòries agudes que requereixen hospitalització i tractament amb oxigenoteràpia (sobretot en nens asmàtics) i una síndrome neurològica que es presenta amb símptomes i signes deficitaris pareguts als de la pòlio. Igual com tots els enterovirus, pot afectar la pell causant erupcions cutànies variables, dolor abdominal i femtes toves. Els símptomes inicials són similars als del refredat comú, incloent secreció nasal, mal de coll, otàlgia, tos i febre. Si la malaltia progressa, es poden produir símptomes més greus, que inclourien dificultat per respirar com a la pneumònia, disminució de la consciència, reducció en la producció d'orina i deshidratació, bronquiolitis i insuficiència respiratòria. A la Colúmbia Britànica, un 30% dels nens infectats pel virus i amb dispnea van ser ingressats a l'UCI pediàtrica, gairebé la meitat d'ells sense comorbiditats destacables.
El grau de severitat dels símptomes experimentats sembla dependre de la població demogràfica en qüestió. Els experts estimen que la majoria de la població, de fet, ha estat exposat a l'enterovirus, però que els adults sans no presenten símptomes. Per contra, l'EV-D68 és desproporcionadament debilitant en nens molt petits i també en els individus molt febles. Molts centenars de persones, majoritàriament joves, van ser diagnosticades d'infecció per l'EV-D68; d'elles, almenys un centenar presentaren símptomes greus (com ara paràlisi). La primera víctima mortal va ser un nen de 4 anys a Nova Jersey, l'última setmana de setembre de 2014.«Officials Report First Confirmed Child Death Due to Enterovirus D68», publicat en: HealthDay, 6 d'octubre del 2014 La mateixa setmana morí una nena de 10 anys, a Providence (Rhode Island).«Rhode Island Child Dies From Complications Of Enterovirus That Has Been Affecting Kids Nationwide», publicat en: CBS Connecticut, 1 d'octubre del 2014
Mielitis flàccida aguda (MFA) Se sospitava d'aquest virus com a causa d'una rara paràlisi (paràlisi flàccida) semblant a la poliomielitis, atès que dos nens de Califòrnia que van donar positiu en les proves del virus tenien debilitat muscular o paràlisi d'una o més extremitats que va arribar al pic de gravetat dins de les 48 hores de l'aparició dels primers símptomes i sent la recuperació de la funció motora pobra als 6 mesos de seguiment. L'octubre del 2014, el CDC estava investigant 10 casos de paràlisi i/o disfunció cranial a Colorado i a altres zones de tot el país, coincidint amb l'augment de l'activitat de l'enterovirus D68. Fins al 23 d'octubre es creia que el nombre real de casos detectats podria ser de 100 o més.
A l'estat de Colorado es varen diagnosticar 11 casos de MFA infantil durant el brot viral ocorregut entre l'agost i l'octubre de 2014.
L'associació de infecció per EV-D68 i MAF compleix els criteris de causalitat de Bradford Hill. Històricament, la incidència d'infeccions per EV-D68 ha estat baixa, amb casos esporàdics i petits brots de limitada gravetat. Es desconeix si el fet era conseqüència d'una infradiagnosi o veritablement la presència global de la malaltia en la població era escassa, però estudis actius de vigilància de les infeccions per enterovirus (Alemanya 2013-14, Hong Kong 2014, França 2014 i Xina 2011-15) indiquen que l'EV-D68 provocava rarament malalties d'importància clínica en un passat recent. A partir de 2014, el nombre de brots ha augmentat i s'ha observat un increment significatiu de complicacions greus, entre elles la MAF. Diversos trebals han demostrat que les soques aïllades en els darrers brots són molt divergents de la soca descoberta al 1962, anomenada llavors virus Fermon.
La immunodepressió afavoreix el desenvolupament d'aquesta complicació neurològica, sobretot si la infecció pel EV-D68 afecta a malalts en tractament oncològic o portadors de processos greus que alterin l'eficàcia del sistema immunitari.
S'ha descrit la infecció per aquest virus i MFA en malalts sotmesos a trasplantament de cèl·lules mare hematopoètiques al·logènic. EV-D68 comparteix amb el poliovirus l'afinitat per receptors propis de les cèl·lules mare pluripotents existents a la medul·la òssia i es creu que es capaç d'infectar i replicar-se en les línies cel·lulars progenitores de l'hematopoesi humana, provocant una marcada pancitopènia. En alguns casos, la transmissió del virus es secundària al trasplantament i la medicació immunosupressora afavoreix la replicació/disseminació viral.