Lendocarditis infecciosa és una infecció de la superfície interna del cor (l'endocardi) i de les vàlvules. La forma infecciosa és la forma més freqüent d'endocarditis. Els signes i símptomes poden incloure febre, petites àrees d'hemorràgia a la pell, buf cardíac, sensació de cansament i un nombre baix de glòbuls vermells. Les complicacions poden incloure el flux sanguini cap enrere al cor, insuficiència cardíaca: el cor lluita per bombar una quantitat suficient de sang per satisfer les necessitats del cos, conducció elèctrica anormal al cor, ictus i insuficiència renal.
La causa sol ser una infecció bacteriana i menys freqüentment una infecció per fongs. Els factors de risc inclouen la malaltia cardíaca valvular, com ara la malaltia reumàtica, la cardiopatia congènita, les vàlvules artificials, l'hemodiàlisi, l'ús de drogues per via intravenosa i els marcapassos electrònics. Els bacteris més afectats són els estreptococs o els estafilococs. El diagnòstic es sospita basant-se en els símptomes i recolzat en hemocultius o ecografia del cor.
La utilitat dels antibiòtics després de procediments dentals per a la prevenció no està clara. Alguns els recomanen per a persones amb alt risc. El tractament és generalment amb antibiòtics intravenosos. L'elecció dels antibiòtics es basa en els resultats dels hemocultius. De vegades cal una cirurgia cardíaca.
El nombre de persones afectades és d'uns 5 per 100.000 a l'any. Les taxes, però, varien entre les regions del món. L'endocarditis infecciosa es produeix en homes amb més freqüència que en dones. El risc de mort entre els infectats és d'un 25%. Sense tractament, és gairebé universalment mortal.
Patogènia De vegades, el seu origen es deriva d'un cateterisme (cardíac o no) o de manipulacions bucodentals sobre una infecció preexistent. En funció del tipus d'intervenció i dels antecedents del pacient, pot estar indicat un tractament profilàctic amb antibiòtics d'espectre ampli, ja que els microorganismes potencialment causants d'una endocarditis odontogènica són molts i cada pacient ha de ser valorat rigorosament.
De forma excepcional, persones no immunocompromeses que pateixen una malaltia periodontal poden presentar endocarditis de difícil diagnòstic, sense cap actuació odontològica prèvia i a partir de gèrmens de la microbiota oral normal, com el bacil Capnocytophaga ochracea. En el cas de Abiotrophia defectiva (un coc grampositiu propi de la microbiota bucal), el bacteri pot causar endocarditis refractàries al tractament antibiòtic que arriben a destruir les vàlvules i a crear fístules càrdio-aòrtiques. El bacteri gramnegatiu Aggregatibacter aphrophilus també és una font atípica d'endocarditis. Aquest microorganisme forma part d'un petit grup de bacteris gramnegatius anomenat HACEK (Haemophilus spp., Aggregatibacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens i Kingella spp.), que tenen en comú unes característiques determinades: colonitzen l'orofaringe, són difícils d'identificar en els cultius sanguinis de rutina i provoquen endocarditis en individus relativament joves, sovint sense signes clínics específics. La infecció per aquests bacteris és l'origen del 3 al 5 per cent d'endocarditis. Dins del grup, E. corrodens és la font d'endocarditis infecciosa més poc freqüent, amb menys de 20 casos registrats en la literatura mèdica. Cardiobacterium hominis té una baixa virulència, però també és un bacteri causant d'endocarditis molt insidioses que es tracten amb cefaloesporines de tercera generació.
Possibles causes de la malaltia L'any 2014 es va publicar el primer cas d'endocarditis infecciosa —comprovat emprant la tècnica de PCR en un malalt amb cultius negatius— causada per Helicobacter cinaedi, una espècie campilobacteral patògena poc freqüent. Els campilobacteris poques vegades provoquen infeccions fora del tracte gastrointestinal; l'espècie Campylobacter fetus, però, s'ha identificat de forma creixent com a causant d'endocardits en el decurs dels darrers anys. El coc aerobi, alfa-hemolític i grampositiu, Aerococcus urinae, provoca cistitis i infeccions de les vies urinàries altes. Es confon fàcilment amb diverses espècies d'estreptococs i d'estafilococs. Els avenços en les tècniques de tipificació microbiològica fan possible a hores d'ara identificar-lo com un microorganisme causant d'endocardits de pronòstic incert, sobretot en pacients ancians amb diferents comorbiditats.
Esporàdicament apareixen casos d'endocarditis infecciosa causada per Tropheryma whipplei, un bacteri de la família dels Actinomyces que és el patogen que provoca la malaltia de Whipple. Tampoc abunden les enmdocardits causades per Legionel·la spp. (els bacteris causants de la legionel·losi), que acostumen a ser difícilment detectables i de curs crònic, o per Gemella haemolysans (un coc grampositiu anaerobi present a les membranes mucoses).
Amb tot, una de les causes d'endocarditis, encara freqüent a molts països, és la febre reumàtica. Algunes estimacions indiquen que aquesta malaltia és l'origen subjacent de més del 50 per cent de totes les endocarditis. La febre reumàtica és una seqüela inflamatòria sistèmica de la infecció per l'estreptococ beta-hemolític del grup A, derivada de la reacció immunitària contra el bacteri generada per individus genèticament predisposats, i que té una alta taxa de recurrències. Si bé la febre reumàtica afecta diferents òrgans i teixits, és al cor on deixa lesions permanents. Les lesions proliferatives cardíaques patognomòniques de la febre reumàtica són els nòduls d'Aschoff, que tenen un nucli de col·lagen necròtic envoltat de cèl·lules reticuloendotelials, plasmòcits i limfòcits. No són reversibles i després de la fase aguda de la febre reumàtica provoquen fibrosi, calcificacions i focus de deformació que cursen amb insuficiència i estenosi valvular: mitral (85%), aórtica (45%), tricúspide (10%) i pulmonar (2%). Amb el temps, es produeixen més adherències i retraccions irregulars que empitjoren l'estenosi.
Aquestes irregularitats són unes zones fàcilment colonitzables pels microorganismes i, per això, aquests pacients tendeixen a desenvolupar endocarditis infecciosa després d'una bacterièmia, motiu que fa recomanable l'administració de profilaxi antibiòtica en cas de ser sotmesos a determinades intervencions o exploracions. Segons un estudi fet a 14 països africans i asiàtics de renda baixa i baixa-mitjana, l'índex d'endocarditis infecciosa entre les persones afectades de cardiopatia reumàtica és de 3,65/1000 casos-any. Un altre treball, limitat a malalts del Regne Unit controlats durant cinc anys, mostra un risc de desenvolupar una endocarditis infecciosa del 30 per cent entre els pacients amb aquest tipus de cardio/valvulopatia preexistent.
Una altra valvulopatia que afavoreix el desenvolupament d'endocarditis infeccioses és el prolapse mitral de qualsevol etiologia. S'estima una incidència anyal d'endocarditis infecciosa d'un per cada 1100 malalts amb prolapse mitral. Els pacients que pateixen una regurgitació greu són els que tenen un major risc de sofrir una endocarditis infecciosa. Els microorganismes predominants en aquest tipus d'endocarditis són els estreptococs del grup viridans. El tractament d'elecció en aquest cas és la reparació quirúrgica de la vàlvula.
Algunes formes de la síndrome d'Ehlers-Danlos (una malaltia genètica autosòmica dominant) originen importants anomalies estructurals en les vàlvules cardíaques que incrementen el risc d'aparició d'una endocarditis.
L'endocarditis infecciosa és una malaltia que es veu moltes vegades en drogoaddictes per via endovenosa. Eventualment, també es troben casos a conseqüència de piercings efectuats sense garanties higièniques.
Les cardiopaties congènites són un dels factors que predisposen el desenvolupament d'una endocarditis, la qual acostuma a ser causada per Streptococcus spp. o Staphylococcus spp. Les endocarditis infeccioses associades amb aquest grup de cardiopaties s'observen sobretot en casos de vàlvula aòrtica bicúspide i comunicació interauricular i afecten a persones joves que sovint són sotmeses a cirurgia i tenen un pronòstic millor que la resta d'endocarditis.
Danys associats a l'endocarditis infecciosa Unes lesions associades clàssicament a l'endocarditis infecciosa (si bé es poden veure en altres malalties), són els nòduls d'Osler. Es presenten com bonys subcutanis ben definits i de color vermell-violaci, dolorosos, als palpissos dels dits i/o les eminències tènars o hipotènars. En les endocarditis agudes, es deuen a petites embòlies sèptiques i el cultiu de material obtingut per punció-aspiració pot ser un element diagnòstic del quadre. En les endocarditis cròniques, la causa acostuma a ser una arteritis de la microvasculatura de la pell i el teixit subcutani amb dipòsit focal de complexos immunitaris. De vegades, la seva patogènia és mixta. Lesions similars poden sorgir a les puntes dels dits del peus. En un ~5% dels casos d'endocarditis infecciosa apareixen taques de Roth (també anomenades punts de Litten), les quals són hemorràgies retinals localitzades prop del disc òptic amb un centre blanquinós, formades per cúmuls de fibrina i hematies. Aquestes taques, que moltes vegades són asimptomàtiques, no són exclusives de les endocarditis infeccioses i poden observar-se en un ampli ventall d'afeccions sistèmiques. La seva existència, però, és altament suggestiva d'endocarditis subaguda.
Altres signes perifèrics propis de les endocarditis infeccioses són les lesions de Janeway (nòduls eritematosos, sense tensió a la seva superfície ni dolor, que surten als palmells de les mans i les plantes dels peus) les hemorràgies «en estella» (petites hemorràgies lineals d'uns 2/3 mm de llarg que es veuen sota les ungles) i la presència de petèquies en la conjuntiva palpebral. La majoria dels pacients amb endocarditis infecciosa presenten episodis febrils, de forma més o menys regular. És una de les patologies a descartar en casos de febre d'origen desconegut, sobretot si l'auscultació detecta un buf cardíac. De vegades, però, la malaltia cursa sense cap augment de la temperatura corporal (endocarditis eutèrmica). De tant en tant, s'han registrat casos d'endocarditis infecciosa que debuten amb una artritis sèptica monofocal o multifocal, la major part de les quals per Staphylococcus aureus o Streptococcus viridans. quest últim és el bacteri responsable d'entre un 20 i un 24 per cent de les endocarditis infeccioses sobre vàlvula nativa en pacients no addictes a drogues per via parenteral.
A banda de les taques de Roth, les endocarditis infeccioses tenen altres manifestacions oculars. Predominen les endoftalmitis i les oclusions embòliques de l'artèria retinal o de les seves branques (oclusions que també es poden produir en casos d'endocarditis no bacteriana). Algunes vegades es presenten abscessos a l'iris.
El suec Emanuel Winge (1827-1894) fou el primer en determinar la naturalesa microbiològica de l'endocarditis infecciosa (1869). Els alemanys Theodor Klebs (1834-1913) i Ottomar Rosenbach (1851-1907) confirmaren experimentalment el fet provocant infeccions en vàlvules de conills emprant diferents mètodes entre 1878 i 1881. La malaltia causà la mort del compositor Gustav Mahler i del neuròleg Alois Alzheimer.
Diagnòstic L'ecografia, de tipus transtoràcic o transesofàgic, és la tècnica d'elecció per diagnosticar les endocarditis i les seves troballes són fonamentals per escollir el tipus de tractament a emprar segons les característiques de l'endocarditis. Moltes vegades, la informació que aporten dites exploracions també te valor pronòstic.
Establerts l'any 1994 pel servei d'endocarditis de Duke i revisats l'any 2000, els criteris de Duke són una col·lecció de criteris majors i menors utilitzats per establir un diagnòstic d'endocarditis infecciosa:
Criteris majors Hemocultiu positiu amb microorganisme típic d'endocarditis infecciosa, definit com un dels següents: