El tramadol es un analgésico opioide atípico, indicado en dolor moderado, o cuando los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) no son suficientes para calmar el dolor. Es agonista en receptores opioides postsinápticos y alfa-2 presinápticos.
Es un fármaco pleiotrópico porque tiene tres mecanismos de acción para producir analgesia: la unión del tramadol y el metabolito activo O-desmetilado M1 a los receptores opioides, siendo uniones de baja afinidad y alta afinidad respectivamente. inhibición de la recaptación de noradrenalina. inhibición de la recaptación de serotonina.«Farmacología y toxicología del tramadol y del tapentadorl», artículo publicado en el sitio web de Laboratorios Bagó (Buenos Aires). Consultado en mayo de 2024.
Historia
En 1962, el químico alemán Kurt Flick, de la farmacéutica Grünenthal, en su búsqueda por encontrar un supresor de tos que no tuviese los efectos negativos de los opioides, modificó la estructura química de la codeína (principio activo obtenido de la amapola) y sintetizó por primera vez el tramadol.
La crisis de la talidomida, fármaco sintetizado en el mismo laboratorio que el tramadol, paralizó la investigación hasta que el 1977 el médico Ernst-Günther Schenck lo comercializó y popularizó.
En 1995 fue aprobado y desde entonces es uno de los analgésicos opioides más recetados de Estados Unidos.Barnés, H. G. (2016): «Tramadol, el potente analgésico que más adicciones causa (y se compra en España)», artículo publicado el 24 de octubre de 2016 en el sitio web del diario El Confidencial (Madrid). Consultado en mayo de 2024.
Farmacocinética
Vías de administración
Se administra por vía oral, intramuscular, subcutánea e intravenosa.
Absorción
Tras la administración oral, se absorbe más de un 40 % de la dosis independientemente de la ingestión simultánea de otros medicamentos.
El tramadol se degrada en un 30 % por efecto del primer paso. Inicialmente tiene una biodisponibilidad del 68 al 84 %, que aumenta al 100 % después de varias dosis.
La biodisponibilidad es variable dependiendo del paciente, ya que aumenta con la edad y disminuye en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
La vida media de la fase de absorción es 0.38 ± 0.18 «Tramadol», artículo publicado en 2022 en el sitio web del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel. pero su concentración plasmática máxima se alcanza 3 horas después de la administración.
Distribución
El tramadol tiene un volumen de distribución de 2.6 L/kg en hombres y 2.9 L/kg en mujeres después de la administración de 100 mg intravenosos (2.5-3.0 L/kg). Esto se debe a su elevada afinidad a tisular (203 ± 40 L) Varios autores (2018): Lexi-Comp I. Drug information handbook: a clinically relevant resource for all healthcare professionals. Hudson (estado de Ohio): Wolters Kluwer; 2018.Varios autores: «Filtro de información al profesional. Tram-One, cápsulas con gramos recubiertos de liberación prolongada 100 mg, 150 mg, 200 mg», ficha publicada en el sitio web ISPCH (Chile).
Por lo tanto, una vez administrado se distribuye a los tejidos, especialmente en tejido adiposo por su naturaleza lipofílica, y el 20 % se une a proteínas plasmáticas cuya saturación es independiente a la concentración hasta 10 ± 40 L.
El fármaco alcanza su concentración máxima a las 2 horas, y las concentraciones de equilibrio se alcanzan 2 días después de iniciar el tratamiento con dosis múltiples.
Adicionalmente, el fármaco atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria, además se ha detectado pequeñas dosis del mismo en leche materna al 0.1 %, como también de su metabolito O-desmetil tramadol al 0.02 %.Ficha del tramadol en inglés publicada en el sitio web Labeling Pfizer. Consultado el 15 de mayo de 2024.NOMBRE DEL PRINCIPIO ACTIVO TRAMADOL 2. VIA DE ADMINISTRACION [Internet]. Disponible en: https://inhrr.gob.ve/fichasfarma/archivos/20221121093146_1096.pdfde Medicamentos y Productos Sanitarios AE. .:: CIMA ::. PROSPECTO TRAMADOL CINFA 50 mg CAPSULAS DURAS EFG [Internet]. Aemps.es. [citado el 11 de mayo de 2024]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/63440/P_63440.html
Metabolismo y metabolitos
Es metabolizado en el hígado por las isoenzimas CYP3A4, CYP2D6 y CYP2B6.
Sufre procesos de O-desmetilación y N-desmetilación, así como por la conjugación con ácido glucurónico, formando así a su principal metabolito (M1) O-desmetil tramadol (ODT).
Únicamente el O-desmetil tramadol es farmacológicamente activo. Existen considerables diferencias cuantitativas interindividuales entre los demás metabolitos. Hasta ahora se han identificado 11 metabolitos en la orina.
Excreción
El 90 % del tramadol y sus metabolitos se eliminan por la orina, el 9 % por las heces y un pequeño porcentaje por la bilis.
Sin importar la vía de administración, la vida media de eliminación (t½) es de 6 horas aproximadamente. En caso de insuficiencia de las funciones hepáticas y renal la vida media puede prolongarse ligeramente.
El perfil farmacocinético del tramadol es lineal dentro del margen de dosificación terapéutico. La relación entre las concentraciones séricas y el efecto analgésico es la dosis dependiente.
Farmacodinámica
Mecanismo de acción La mezcla racémica de (+) dextro y (-) levo enantiómero del tramadol tiene un efecto analgésico sinérgico. El enantiómero (+) del tramadol actúa como agonista del receptor opioide μ y por inhibición de la recaptación de serotonina, mientras que el enantiómero (-) inhibe la recaptación de noradrenalina. En el asta dorsal de la médula espinal la noradrenalina a través de los receptores a2 y la serotonina a través de los receptores 5 HT -pre y postsinápticos actúan inhibiendo la liberación presináptica de neurotransmisores excitatorios e hiperpolariza la neurona postsináptica relacionada con la nocicepción. El metabolito O-desmetil tramadol (M1) del tramadol también muestra acción analgésica al actuar como agonista débil opioide.
Además, el tramadol tiene una serie de efectos sobre los mediadores inflamatorios e inmunitarios implicados en la respuesta al dolor. Esto incluye efectos inhibidores sobre las citocinas, la prostaglandina E2 (PGE2), el factor nuclear-κB y las células gliales, así como un cambio en el estado de polarización de los macrófagos M1.
Efectos farmacológicos
Efecto analgésico El tramadol ejerce su efecto analgésico principalmente a través de dos mecanismos complementarios. Primero, actúa sobre receptores opioides en el sistema nervioso central, modulando la percepción del dolor. Este efecto se potencia mediante la formación de su metabolito activo, (+)-M1, catalizado por la enzima CYP2D6. Además, el tramadol inhibe la recaptación de neurotransmisores como la serotonina y la noradrenalina, aumentando su disponibilidad en las sinapsis neuronales.
Efectos secundarios Los efectos secundarios del tramadol son náuseas, vómitos, mareos, sequedad de la boca, sedación y cefalea. El tramadol puede causar convulsiones o exacerbarlas en pacientes con factores predisponentes.
Efecto gastrointestinal Los efectos secundarios del tramadol son náuseas, vómitos y estreñimiento. El grado de estreñimiento es menor que el observado después de dosis equivalentes de codeína. Las náuseas inducidas por tramadol son en realidad más frecuentes (40%) que con otros opioides. HARDMAN, J.G.; LIMBRID, L.E.; MOLINOFF, P.B.; RUDDON, R.W. y GOODMAN GILMAN, A.: «Las bases farmacológicas de la terapéutica». Editores Goodman & Gilman. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 12ª ediciónTerman G. Is Tramadol an Opioid or a Nonopioid Analgesic? Yes! [Internet]. Wmc.wa.gov. [citado el 15 de julio de 2024]. Disponible en: https://wmc.wa.gov/sites/default/files/public/Newsletter/IsTramadolanOpi oid.pdf
Interacciones FármacoResultado de la interacción con tramadolMorfinaDepresión respiratoria/muerte: El uso combinado de opioides con benzodiacepinas u otros fármacos que deprimen el SNC, como la morfina, ha provocado efectos secundarios graves, como respiración lenta o difícil y muertes (D).FenobarbitalDepresión respiratoria/muerte: El uso combinado de opioides con benzodiacepinas u otros fármacos que deprimen el SNC, como el fenobarbital, ha provocado efectos secundarios graves, como respiración lenta o difícil y muertes (D).Escitalopram/fluoxetinaSíndrome serotoninérgico: puede incluir síntomas como confusión, alucinaciones, convulsiones, cambios extremos en la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca, fiebre, sudoración excesiva, escalofríos o temblores, visión borrosa, espasmos o rigidez muscular, temblores, falta de coordinación, calambres estomacales, náuseas, vómitos y diarrea (D).OndansentrónSíndrome serotoninérgico y disminución del efecto analgésico del tramadol (C).CelecoxibToxicidad: El celecoxib puede aumentar los niveles sanguíneos y los efectos del tramadol (D).ClonazepamDepresión respiratoria/muerte: El uso combinado de opioides con benzodiacepinas u otros fármacos que deprimen el SNC ha provocado efectos secundarios graves, como respiración lenta o difícil y muertes (D).Inhibidores del CYP2D6Reducción de los efectos terapéuticos por disminución del metabolito M1. Inhibidores del CYP2D6 son amiodarona, quinidina, fluoxetina, paroxetina y bupropión.Inhibidores del CYP3A4Convulsiones, síndrome serotoninérgico y depresión respiratoria por acumulación del metabolito M1. Inhibidores del CYP3A4 son eritromicina, ketoconazol, etc.Inductores del CYP3A4Reducción de los efectos terapéuticos por disminución del metabolito M1. Inductores del CYP3A4 son rifampicina, fenitoína o carbamazepina.
Uso clínico
Dolor agudo y crónico El tramadol se usa en dolor agudo y crónico. En el dolor agudo, proporciona alivio en casos como el dolor postoperatorio o fracturas. También es efectivo en el manejo del dolor crónico, ocasionado por enfermedades como osteoartritis y fibromialgia.Sánchez-Monge M. Tramadol: para qué se utiliza y efectos adversos de este opioide. Marca [Internet]. el 5 de abril de 2024 [citado el 15 de julio de 2024]; Disponible en:
https://cuidateplus.marca.com/medicamentos/2024/04/05/tramadol-utiliza-efect os-adversos-opioide-181384.html
Dolor Oncológico En pacientes con dolor crónico relacionado con el cáncer, el tramadol se utiliza como parte del tratamiento analgésico multimodal. En el tratamiento del dolor en el paciente oncológico, se indica una dosis inicial de 50 mg cada 6-8 horas, con una dosis máxima de 400 mg diarios repartidos cada 6-8 horas.Araujo A.M., Gómez M., Pascual J., Castañeda M., Pezonaga L., Borque J.L.. Tratamiento del dolor en el paciente oncológico. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2004 [citado 2024 Jul 15] ; 27( Suppl 3 ): 63-75. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272004000600 007&lng=es.
Dolor neuropático El dolor neuropático está producido por una lesión del sistema nervioso por compresión tumoral, infiltración de un nervio periférico o médula espinal o por una lesión nerviosa o medular secundaria a cirugía, radioterapia o quimioterapia. En el tratamiento del dolor neuropático, se ha encontrado que el tramadol tiene un efecto beneficioso en el alivio del dolor en personas con dolor neuropático moderado o severo.
Efectos adversos
Para la evaluación de las reacciones adversas (RAM) se tienen en cuenta los criterios de la CIOSM. Grupo CIOSMTipo de reacciónMuy frecuentesNáuseas, mareos, somnolencia.FrecuentesEstreñimiento, vómitos, dolor de cabeza.Poco frecuentesSequedad de boca, sudoración.RarosHipotensión ortostática, reacciones alérgicas graves.Muy rarosConvulsiones, síndrome serotoninérgico.
Contraindicaciones