Ensayo clínico

Un ensayo clínico es una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que, en su aplicación a seres humanos, pretende valorar su eficacia y seguridad. Los estudios de prometedores tratamientos nuevos o experimentales en pacientes se conocen como ensayos clínicos. Un ensayo clínico se realiza solo cuando hay razones para creer que el tratamiento que se estudia puede beneficiar al paciente. Los tratamientos que se evalúan mediante los ensayos clínicos a menudo resultan ser verdaderamente beneficiosos. Los investigadores realizan estudios sobre nuevos tratamientos para conocer la utilidad del nuevo tratamiento, el mecanismo de acción del nuevo tratamiento, si es más eficaz que otros tratamientos ya disponibles, los efectos secundarios del nuevo tratamiento y si son mayores o menores que los del tratamiento convencional, si los beneficios exceden las desventajas de los efectos secundarios y en cuáles pacientes es más útil el nuevo tratamiento .

Introducción Pueden encontrarse tantas definiciones de ensayo clínico como enfoques posibles tiene el tema, aunque predomina el enfoque epidemiológico y su uso para investigar fármacos. Desde la más simple, que lo define como "una prueba científica de un fármaco, aceptada por el enfermo y amparada por la ley" a las más complejas; de las más amplias a las más restrictivas, hay una amplia variedad.Durán Quintana, José Antonio. "Investigación en Terapéutica clínica: Ensayos clínicos con medicamentos". Educ. méd. (citado 2008 Dic 09). Disponible en: . Podemos decir que el ensayo clínico consiste en un estudio experimental y prospectivo en el cual el investigador provoca y controla las variables y los sujetos (pacientes, la mayoría de los casos) son asignados de forma aleatoria a las distintas intervenciones que se comparan. Debido a que es el tipo de estudio epidemiológico que presenta menores errores sistemáticos o sesgos, constituye la mejor prueba científica para apoyar la eficacia de las intervenciones terapéuticas. El elemento esencial del ensayo es la existencia de un grupo de comparación o grupo de control, que permite probar si la nueva intervención (por ejemplo un nuevo fármaco) es mejor o no que las ya existentes o que no intervenir (placebo).

Un ensayo clínico se inicia cuando surge una hipótesis a partir de estudios no controlados observacionales, descriptivos o retrospectivos, o de estudios preclínicos. Frecuentemente se descubren en investigaciones preclínicas posibilidades terapéuticas que no tienen ningún beneficio en un ensayo clínico. Muchas veces se realizan actividades médicas cuya utilidad no ha sido demostrada mediante un ensayo clínico, sin embargo, llevarlo a la práctica es difícil, sobre todo por el costo económico y de tiempo.

Después de ser diseñado debe ser aprobado por un comité de bioética, los pacientes que forman parte deben conocer los objetivos del estudio, sus riesgos y beneficios y firmar el consentimiento informado y podrán abandonar el estudio cuando quieran. El ensayo clínico finaliza cuando acaban los plazos de tiempo definidos en el protocolo, o cuando de forma prematura son manifiestamente perjudiciales o beneficiosos los efectos en el brazo experimental.

El ensayo clínico es el estudio clínico que posee el nivel de evidencia más alto para demostrar que el procedimiento médico que se realiza es el más adecuado con los conocimientos científicos que existen en ese momento, debido al diseño del estudio, donde las variables estadísticas están controladas para evitar los sesgos. Así pues, junto con los estudios de metaanálisis son la base de lo que se conoce como Medicina Basada en la Evidencia, que no es más que el respaldo de las prácticas clínicas con pruebas consistentes desde el punto de vista científico.

Clasificación

Existen diferentes tipos de clasificaciones en virtud del factor que tengamos en cuenta para realizarla. Las clases obtenidas no son, en la mayoría de los casos, incompatibles entre sí, sino que se solapan, perfeccionándose en la combinación de unas con otras. Así, en la adecuada combinación de las clases podremos llegar al ensayo clínico ideal (aunque este será variable en función de las circunstancias de la investigación). En la siguiente tabla se muestran algunas de ellas.

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Fase II

Fase III

Fase IV |- |rowspan=2 | Aspecto de la intervención | Explicativos

Pragmáticos |- | rowspan=7 | Objetivo | Equivalencia Terapéutica

Búsqueda de dosis

Dosis-respuesta

Concentración-respuesta

Bioequivalencia

Biodisponibilidad

Simple ciego

Doble ciego

Triple ciego |- |rowspan=2 |Exposición | Paralelo

Cruzado |- |rowspan=2 | Control | Controlado

No controlado |- |rowspan=2 | Aleatorización | Aleatorizado

No aleatorizado

Ensayo clínico ideal La adecuada combinación de las características de los distintos tipos de ensayos clínicos nos permitirán ir construyendo un ensayo clínico ideal, formado por las clases más potentes, fiables, rigurosas o reproducibles. Aunque el ensayo clínico ideal será aquel que, como se verá, mejor se adapte a las condiciones de cada intervención, en una hipotética situación ideal habrá de cumplir las siguientes características:

Estudio controlado El ensayo clínico es un estudio experimental en el que en el diseño de investigación están definidas las variables y los mecanismos de control de dichas variables, cuya función es evitar los sesgos y las variables de confusión. Existe un grupo con el que se compara la intervención experimental. Este grupo sufre también una intervención con un procedimiento placebo o con un procedimiento estándar de referencia, ya validado para la situación objeto de estudio. Para que ambos grupos sean comparables todos los factores pronósticos, tanto los conocidos (mediante los criterios de selección) como los desconocidos (mediante la asignación aleatoria), deben estar repartidos por igual entre los grupos antes de iniciar el tratamiento. Pueden existir más de un grupo de intervención experimental cuando queremos probar más de una hipótesis, así como más de un grupo de control cuando existe más de una intervención validada que se sabe eficaz. Esto se suele hacer cuando se quiere estratificar la eficacia de las intervenciones. A cada grupo, tanto de intervención como de control, se les llama brazos del estudio.

Un ejemplo: Queremos probar la eficacia de dos fármacos A y B en la enfermedad E, para la cual ya se han mostrado eficaces los fármacos C y D. Pues bien, podemos hacer los siguientes grupos: grupo del fármaco A, grupo del fármaco B, grupo del fármaco C, grupo del fármaco D y grupo con placebo. Tras el análisis estadístico de los resultados, la comparación de los brazos A y B con el brazo placebo nos dirá si los fármacos son o no eficaces en esa enfermedad. La comparación con los brazos C y D nos dirá el grado de eficacia respecto a lo ya conocido. Así, podemos conseguir resultados del tipo: El fármaco A no es eficaz, mientras que el B sí lo es, siendo más eficaz que el C, pero menos que el D.

Estudio prospectivo Según la temporalidad, es decir, el momento en el que se define el estudio respecto al tiempo, los estudios pueden ser: Estudio retrospectivo: es un estudio longitudinal en el tiempo que se analiza en el presente, pero con datos del pasado. Estudio transversal: es un estudio que se realiza con los datos obtenidos en un momento puntual. Es útil para sacar una "instantánea" de la situación existente en un momento dado, como en los estudios de prevalencia. Estudio prospectivo: es un estudio longitudinal en el tiempo que se diseña y comienza a realizarse en el presente, pero los datos se analizan transcurrido un determinado tiempo, en el futuro. Las fechas de inicio y terminación se han definido previamente en el protocolo de investigación.

Estudio aleatorizado

Lo podemos encontrar frecuentemente bajo el término randomizado, neologismo inglés que en ocasiones hasta se declina como si fuera un verbo castellano: randomizar.

La aleatorización significa que los casos son distribuidos al azar en cada brazo del estudio. El objetivo es conseguir que los diferentes grupos sean comparables u homogéneos, evitar el sesgo del investigador en la asignación de casos a los grupos y garantizar que los tests estadísticos tendrán valores de significación estadística válidos. Existen varias alternativas metodológicas de aleatorización, que deben ser consideradas en la fase de planificación del estudio, y cuya idoneidad depende de las características del ensayo a efectuar. En Medicina y otras ciencias biológicas, las técnicas de aleatorización más usadas son:

Aleatorización simple Consiste en la asignación a cada uno de los brazos con una probabilidad constante y conocida de antemano. Un ejemplo sería en un estudio con dos brazos tirar una moneda al aire. Si sale cara se asigna a un brazo y si sale cruz se asigna al otro brazo. La probabilidad sería constante y conocida: 1/2. En la actualidad se suele efectuar la asignación utilizando programas de ordenador y se realiza antes del inicio del estudio bien con una tabla o con un generador de números aleatorios oculto al investigador.

{| class="wikitable" width=70% |colspan=2|Aleatorización simple |- ! Ventajas !! Inconvenientes |- style="vertical-align: top;" | • Sencillez • Fácil realización | • Tamaño desigual de los brazos en muestras <100 sujetos. • Desigual distribución respecto a los factores de selección de la muestra en muestras pequeñas y ensayos de corta duración. • Imposibilita los análisis intermedios. • Grupos desequilibrados en estudios multicéntricos.Estudios realizados en distintos puntos geográficos de forma simultánea. Por ejemplo en varios hospitales de África, Europa y América. Las diferentes características de los sujetos que forman parte del estudio pueden falsear los resultados si la selección es desequilibrada.

Aleatorización restrictiva o equilibrada La aleatorización restrictiva o equilibrada se realiza igual que la asignación aleatoria simple, pero en ésta se asegura que el número de sujetos de cada brazo del ensayo sea el mismo, con lo cual se facilita el análisis de los resultados. El número de sujetos se puede determinar de forma global o creando bloques con aleatorización interna y entre ellos, pero que pueden o no ser iguales entre sí; teniendo cada elección sus ventajas e inconvenientes.

{| class="wikitable" width=70% |colspan=3|Aleatorización restrictiva |- ! Tipo ||Ventajas !! Inconvenientes|- style="vertical-align: top;" | Aleatorización restrictiva global| • Aumenta la potencia estadística. | • Es desequilibrada en los estudios multicéntricos. |- |Aleatorización restrictiva por bloques| • Equilibrada en los estudios multicéntricos. | • Problemas en cuanto a la elección del tamaño de los bloques

Aleatorización estratificada Cuando alguno de los factores pronósticos presenta gradientes en su definición (por ejemplo pacientes con enfermedad leve o grave), la aleatorización simple o la equilibrada no puede asegurar la adecuada distribución de estos gradientes en cada brazo del estudio. La aleatorización estratificada clasifica los pacientes en diferentes estratos o categorías según determinados criterios pronósticos conocidos antes de la asignación aleatoria. Los pacientes de cada categoría son asignados de forma independiente a cada brazo del estudio mediante un procedimiento de aleatorización propio. De esta manera se consigue que los grupos contengan aproximadamente el mismo número de sujetos en cada gradiente definido.

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