La enfermedad de Crohn es una dolencia inflamatoria crónica con manifestaciones intermitentes que afectan principalmente al tracto gastrointestinal en toda su extensión (desde la boca hasta el ano) de causas desconocidas. Junto con la colitis ulcerosa forma parte de las llamadas enfermedades inflamatorias intestinales.
La enfermedad de Crohn produce síntomas significativos tales como dolor abdominal, diarrea, incontinencia fecal, sangrado rectal, tenesmo, pérdida de peso, anemia, y fatiga. Los síntomas extraintestinales pueden comprometer la piel, las articulaciones, la vía biliar y los ojos. Debido a la inflamación recurrente y a veces cronificada, pueden desarrollarse obstrucciones intestinales, y los enfermos están en mayor riesgo de desarrollar cáncer de colon.Sin el tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes presentan inflamación progresiva y riesgo de complicaciones como estenosis, fístulas y abscesos.
Si bien se desconoce la causa de la enfermedad de Crohn, se cree que se debe a una combinación de factores ambientales, inmunitarios y microbiológicos en individuos genéticamente susceptibles. El resultado es un trastorno inflamatorio crónico en el que el sistema inmunitario ataca al tracto gastrointestinal, posiblemente enfocándose en antígenos antimicrobianos. Aunque la enfermedad de Crohn guarda una relación estrecha con la inmunidad, parece no ser de carácter autoinmunitario (ya que dicho sistema no es activado por el propio organismo). El problema inmunitario subyacente exacto no está claro; sin embargo, hallazgos recientes parecen indicar que se trata de un estado de inmunodeficiencia. Alrededor de la mitad del riesgo total de desarrollar la enfermedad está relacionado con la genética, con más de 70genes descubiertos hasta ahora que están involucrados. Los fumadores de tabaco tienen el doble de probabilidades de desarrollar la enfermedad de Crohn que los no fumadores. El factor desencadenante es en muchos casos una gastroenteritis. El diagnóstico se basa en una serie de hallazgos incluyendo biopsias, apariencia de la pared intestinal, localización de las zonas afectadas del tracto gastrodigestivo, técnicas de imagen médicas, y descripción de los síntomas. Otras condiciones que pueden mostrar síntomas en común son el síndrome del intestino irritable y la enfermedad de Behçet.
No hay medicamentos ni procedimientos quirúrgicos que puedan curar la enfermedad de Crohn. Las opciones de tratamiento tienen la intención de reducir los síntomas, mantener la remisión y prevenir las recaídas. En los recién diagnosticados, se pueden utilizar corticosteroides durante un breve período de tiempo para mejorar rápidamente los síntomas e inducir la remisión, junto con otros medicamentos que permitan prevenir la recurrencia, como el metotrexato o las tiopurinas. También se recomienda a los pacientes dejar de fumar.
Una de cada cinco personas con la enfermedad es hospitalizada cada año, y la mitad de los enfermos necesitarán cirugía en un período de diez años desde el diagnóstico. Aunque la cirugía debe ser un último recurso, es necesaria para tratar algunos abscesos, ciertas obstrucciones intestinales, y cánceres. Es recomendable que los pacientes se realicen colonoscopias cada pocos años para controlar la evolución de la enfermedad así como para la prevención del cáncer de colon, recomendándose especialmente cuando han pasado ocho años desde el diagnóstico.
La enfermedad de Crohn afecta aproximadamente a 3,2 de cada 1000 personas en Europa y Norteamérica. Es menos común en Asia y África. Históricamente ha sido más común en el mundo desarrollado, si bien las tasas han ido en aumento desde la década de 1970 especialmente en el mundo en vías de desarrollo. El conjunto de las enfermedades intestinales inflamatorias causaron 47400 muertes en 2015. En el mundo desarrollado no es habitual morir a causa de estas enfermedades, aunque sí pueden producir una importante merma en la calidad de vida. Se estima que los enfermos de Crohn tienen una ligera reducción en la esperanza de vida.
Tiende a comenzar en la adolescencia y en la veintena, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Existe una correlación entre la edad de comienzo de los síntomas y la agresividad de la enfermedad, de forma que la enfermedad tiene peor pronóstico cuanto más temprana sea la aparición de la misma. Los hombres y las mujeres son afectados con la misma incidencia.
La enfermedad debe su nombre al gastroenterólogo Burrill Bernard Crohn, quien en 1932, junto con otros dos compañeros del Hospital Monte Sinaí, en Nueva York, describió una serie de pacientes con inflamación del íleon terminal del intestino delgado, el área más comúnmente afectada por la enfermedad.
Clasificación Desde mediados de 2006, se acepta la llamada clasificación de Montreal, que fue propuesta por la Organización Mundial de Gastroenterología, y que clasifica a los pacientes en función de la edad de comienzo, localización de la enfermedad y comportamiento de esta.
En cuanto a la edad de comienzo, se distinguen los tipos A1 (menos de 16años), A2 (de 16 a 40) y A3 (más de 40).
En cuanto a la localización, L1 (íleon y quizás zonas vecinas del ciego), L2 (colon solo) y L3 (suma de L1 y L2); además, se añade "+L4" en caso de que el paciente tenga afectada la parte alta del tubo digestivo (esófago, estómago, duodeno, yeyuno o íleon proximal).
En cuanto al comportamiento, se definen B1 (tipo inflamatorio, predominan las manifestaciones de inflamación); B2 (tipo estenosante, predominan las estenosis o estrecheces en el tubo digestivo); y B3 (tipo perforante, predominan las fístulas y fisuras). En cualquier caso, si hay afectación de la región anal, se añade "+P".
Así, una persona que comienza con la enfermedad a los 30 años, tiene afectado el colon y el esófago, y tiene un patrón con estrecheces de intestino y, además, fístulas en el ano, tiene patrón A2, L2+L4, B2+P.
Dependiendo del lugar de la inflamación se clasifica el Crohn en:
Ileocolitis, es la forma más común, afecta la parte inferior del intestino delgado (íleon) y el intestino grueso (colon). Enteritis de Crohn, afecta al intestino delgado en general. Ileítis, que afecta al íleon o porción final del intestino delgado. Enfermedad de Crohn gastroduodenal, que causa inflamación en el estómago y la primera parte del intestino delgado, denominada duodeno. Yeyunoileítis, que ocasiona parches de inflamación desiguales en la mitad superior del intestino delgado (yeyuno). Colitis de Crohn (granulomatosa), que afecta al colon. Crohn en estado crítico estenosante, se han documentado pocos casos en el mundo y se da cuando la enfermedad no responde a ningún tratamiento, en este caso se procedería a la cirugía si el área afectada no fuese muy extensa.
Etiología La causa de la enfermedad de Crohn es desconocida. Se han reconocido factores inmunológicos, microbiológicos, ambientales y genéticos que aumentan el riesgo de padecerla. La hipótesis más aceptada en cuanto a la importancia de estos factores señala que existe una susceptibilidad individual determinada genéticamente, lo cual incide en que frente a una desregulación autoinmunitaria y frente a determinados factores ambientales (dentro de los cuales la microbiota juega una importancia relevante) se desarrollaría la enfermedad.
Factores genéticos La historia familiar es uno de los factores de riesgo más relevantes. Contar con un familiar de primer grado con Enfermedad de Crohn incrementa 10 veces el riesgo de padecerla; por otro lado, entre un 9 a un 15% de los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un familiar de primer grado que la padece. En el caso de gemelos monocigotos, la probabilidad de padecer la enfermedad en forma conjunta oscila entre un 35 a 50%.
Para la enfermedad de Crohn, se han identificado y confirmado 71loci de susceptibilidad en 17cromosomas.
Recientes estudios de asociación del genoma completo han demostrado que la enfermedad de Crohn está genéticamente relacionada con la enfermedad celíaca.
Factores inmunológicos La enfermedad de Crohn se acompaña de alteraciones tanto del sistema inmunitario innato como del adaptativo. En el caso del innato, se encuentran alteradas la barrera de la capa mucosa y los niveles de péptidos antimicrobianos protectores (tales como el α-defensina) se encuentran bajo lo normal. También se ven afectadas las células dendríticas, los receptores tipo Toll, las moléculas de adhesión celular, los marcadores coestimulatorios y la secreción de citoquinas. En el caso del sistema inmunitario adaptativo, las alteraciones que se encuentran son: desequilibrio entre las células efectoras proinflamatorias tales como los Th1 y los Th17 (que producen interleucina-2, interleucina-12, interleucina-17, factor de necrosis tumoral) y las células regulatorias como los Treg y los Th3 (que producen citoquinas como la interleucina-10 y el factor de crecimiento transformante beta).
Se ha demostrado también una debilidad en la impermeabilidad entre las células epiteliales del intestino, posiblemente debido a cambios en las claudinas componente esencial para la unión estrecha intercelular, lo cual permite el acceso de carga antigénica del lumen intestinal a la lámina propia, rica en células inmunitarias.
Factores ambientales Fumar tabaco incrementa la severidad y la velocidad de avance de la enfermedad de Crohn.
Las dietas que contienen bajas cargas antigénicas significan una regresión y alivio de las manifestaciones de la enfermedad en niños. No hay estudios categóricos en cuanto a la existencia de otras interacciones entre la dieta y la enfermedad de Crohn.
Respecto del microbioma, la disminución de firmicutes (especialmente Faecalibacterium prausnitzii) y de los bacteroides spp se asocia con la enfermedad de Crohn.
Teorías Desde su descubrimiento hace un siglo han surgido varias teorías de la causa, incluyendo la autoinmunidad, la infección micobacteriana y la respuesta inmune errónea a los alimentos y otros materiales ingeridos. No existen pruebas sólidas para ninguna de estas teorías.
Infección por micobacterias La infección por Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP) ha sido propuesta como causa tanto de la enfermedad de Crohn como de la colitis ulcerosa.
Inmunodeficiencia innata Evidencia reciente en el campo de la biología molecular y las investigaciones clínicas indican que la enfermedad de Crohn es en realidad una inmunodeficiencia primaria. La predisposición común a su padecimiento resulta de un fracaso de la respuesta inflamatoria aguda al daño tisular.
La teoría propuesta consta de tres etapas:
Una infección gastrointestinal como desencadenante. Los individuos afectados son generalmente normales antes de desarrollar la enfermedad. Una infección gastrointestinal (por ejemplo, una gastroenteritis) desencadena la enfermedad. El culpable de la aparición de la enfermedad no es la infección en sí misma, que normalmente es superada, sino el daño intestinal que produce. Respuesta insuficiente de la respuesta inflamatoria aguda a las bacterias en el tejido intestinal. El agente que causó la infección desencadenante vulnerabilizó la barrera intestinal, permitiendo que la materia fecal penetre el interior de la pared intestinal. En individuos sanos, la respuesta inmune innata es capaz de limpiar la carga bacteriana y de partículas fecales que ha penetrado el tejido y el organismo finalmente vuelve a la homeostasis normal. En individuos con la enfermedad de Crohn, el sistema inmune innato es defectuoso y la eliminación de las bacterias es ineficaz y más lenta.