En obstetricia, la hemorragia puerperal o hemorragia postparto se define como la pérdida de sangre acumulada mayor o igual a 1.000 ml (sin embargo una pérdida mayor a 500 ml debe ser considerada anormal), o pérdida de sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas después del proceso de nacimiento (incluye pérdida intraparto). La hemorragia postparto es la causa más importante de hemorragia en el puerperio, la principal causa de muerte materna perinatal en países desarrollados y una causa principal de morbilidad a nivel mundial.
Clasificación La hemorragia posparto puede ser dividida en 2 tipos: la hemorragia postparto temprana, que ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto, y "la hemorragia postparto tardía, que ocurre 24 horas a 12 semanas después del parto". La mayoría de los casos de hemorragia posparto, superior al 99 %, son tempranas. La mayoría de las mujeres con aparición súbita de hemorragia todavía están bajo el cuidado de su proveedor de salud después del parto.
Factores de riesgo Un número de factores de riesgo bien establecidos como el parto prolongado o corioamnionitis se asocian con hemorragia postparto
Sin embargo, muchas mujeres sin estos factores de riesgo pueden experimentar una hemorragia postparto.
Organizaciones estatales y nacionales han sugerido que una evaluación del riesgo materno debe llevarse a cabo antes del parto y en el momento de la admisión y continuamente modificado como otros factores de riesgo se desarrollan durante el parto o el puerperio
Un estudio de validación de esta herramienta entre una cohorte retrospectiva de más de 10 000 mujeres mostraron que aunque la herramienta identificó correctamente más del 80 % de los pacientes con hemorragia postparto severa, más del 40 % de las féminas que no experimentaron hemorragia se coloca en el grupo de alto riesgo de dar a la herramienta una especificidad de justo por debajo del 60 %
Los factores de riesgo más fuertemente asociados a la HPP en mujeres con cada uno de estos factores fueron: placenta retenida (33,3 %), embarazo múltiple (20,9 %), macrosomía (18,6 %), episiotomía (16,2 %) y sutura perineal (15,0 %).
Todos estos factores permanecieron asociados estadísticamente en forma significativa después de los ajustes. Por otro lado, el manejo activo del alumbramiento, la multiparidad y el bajo peso al nacer demostraron un efecto protector.
En los análisis bivariados, la HPP severa estuvo asociada a la placenta retenida (la incidencia de HPP severa en mujeres con este factor fue de 17,1 %), la macrosomía (4,9 %), el trabajo de parto inducido (3,5 %), el desgarro perineal de primer grado (2,8 %), la episiotomía (2,7 %), la sutura perineal (2,5 %) y la nuliparidad (2,3 %). Después del ajuste, los factores de riesgo placenta retenida, embarazo múltiple, macrosomía y sutura perineal o vaginal permanecieron asociados estadísticamente en forma significativa.
Etiología Las causas más comunes se dividen en dos grupos: Primarias, y secundarias. ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA POSTPARTUMPrimariasSecundarias•Atonía uterina•Subinvolución del sitio placentario•Traumatismos•Productos retenidos de concepción•Retención de tejido•Infección•Placenta Accreta•Defectos de coagulación Hereditarios•Coagulopatías•Inversión uterina Las principales causas de hemorragia posparto se definen nemotécnicamente por cuatro «T»: Tono—por razón de la atonía uterina—, Traumatismo físico, Tejido placentario retenido y Trombosis o coagulopatías:
Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse y puede conllevar a sangrado continuo. La retención de tejido placentario puede causar una atonía uterina. Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante. Retención de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen adheridos al útero, lo que puede causar hemorragias. Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la coagulación lo que puede predisponer a sangrados constantes.
Otras causas de hemorragia postparto:
Placenta Accreta: unión de la placenta al miometrio sin una decidua intermedia. Inversión uterina: consiste en la alteración de la disposición de las paredes del útero, la cara interna se convierte en externa y el órgano se invagina en forma de dedo de guante.
Fisiopatología "El sangrado crítico es la principal causa de muerte evitable después de un trauma. Una cuarta parte de todos los pacientes con trauma presentarán una coagulopatía inducida por trauma (TIC). Los pacientes con TIC tienen un riesgo de muerte cinco veces mayor en las primeras 24 horas, mayores requisitos de transfusión, una estadía más prolongada en el hospital y son susceptibles de presentar más complicaciones".
Tono El tono incluye la anatonía uterina o inercia uterina, la cual es responsable del 70 - 80 % de la hemorragia posparto. Este es un cuadro que se caracteriza por presentar la falta contractibilidad adecuada de las fibras miometriales posterior a un parto o cesárea, lo cual impide la hemostasia fisiológica.
Los factores de riesgo para padecer atonía uterina comprenden: labor de parto prolongada, inducción de trabajo de parto, administración prolongada de oxitocina, polihidramnios, leiomiomas uterinos y embarazos gemelares.
Fisiopatología de la Anatonía Uterina.
La anatonía uterina se presenta debido a factores como:
Sobredistención: cuando esto ocurre se observa la debilitación de la fuerza contráctil de las fibras de actina y miosina debido a la disrupción de las mismas. Parto precipitado: se debe al agotamiento de la fibras uterinas a causa de la hiperdinamia. Factores metabólicos: los nutrientes y el oxígeno son factores muy importantes para la ejecución del trabajo muscular, por lo que la acidosis metabólica, la hipocalcemia y la hipoxia influyen de manera directa en la contracción uterina. Fármacos: el uso indiscriminado de la oxitocina, puede causar agotamiento. El sulfato de magnesio, es capaz de inferir en la activación del complejo “actina - miosina” mediado por calcio. Los Beta adrenérgicos, aumentan la concentración de AMPc Halotano y calcio, los cuales inhiben la contracción uterina.
Trauma Las lesiones del tracto genital son las complicaciones más comunes de trauma obstétrico, encierra laceraciones de cuello y vagina, rotura e inversión uterina. La ruptura uterina no ocurre con frecuencia, pero tiene mayor prevalencia a lo largo de la línea cicatrizal en mujeres que han atravesado por una cesárea. La ruptura uterina es causada por una sobredistensión, en donde se involucran factores como: gestación múltiple, polihidramnios, anomalías fetales, perforación iatrogénica, uso excesivo de uterotónicos y falla en reconocer una distocia del trabajo de parto con contracciones uterinas excesivas contra una restricción anular en la zona baja del útero. Cuando las mujeres que han tenido ya una cesárea, desean intentar un parto vaginal, no se deben emplear las prostaglandinas, debido a que incrementan el riesgo de rotura uterina.
Tejido “Desde el punto de vista fisiopatológico, las vellosidades placentarias se adhieren a las fibras musculares del miometrio en vez de hacerlo a las células de la decidua. Actualmente se cree que no es solamente el déficit de la membrana de Nitabuch el causante de los síndromes de acretismo placentario, sino que la placenta misma presenta una hiperinvasividad comparada con la placenta de un embarazo normal”
Trombina “Incluye coagulopatías congénitas o adquiridas” cong énitas como la enfermedad de Von Willebrand y Hemofilia tipo A; entre las enfermedades adquiridas se pueden identificar la preeclampsia, el síndrome de Hellp, la embolia del líquido amniótico y la sepsis y representan el 1-5 %.
Fisiopatología de la trombina
La patogénesis se debe principalmente a la excesiva producción de la trombina, liberada por varios estímulos en respuesta a un desequilibrio entre la activación y la inhibición del sistema de coagulación. La exposición de procoagulantes en la sangre se debe a la activación normal de la hemostasia, mediado principalmente por la vía extrínseca, de participación del factor tisular y el factor VII activado (VIIa), induciendo la formación de trombina. Este proceso fisiopatológico establece la formación, localización y persistencia de acumulaciones de fibrina en toda la zona afectada, induciendo la añadidura plaquetaria y el depósito de fibrina para crear el tapón hemostático. “La formación de fibrina es consecuencia directa de un exceso de generación de trombina, junto con una supresión de los sistemas anticoagulantes naturales y un defecto en la retirada de la fibrina por alteración de la fibrinólisis. La generación de trombina es secundaria al aumento de la expresión del factor tisular (FT) a nivel de los monocitos y las células endoteliales inducido principalmente por la interleucina-6 y el factor de necrosis tisular alfa (TNF) originado por una respuesta inflamatoria sistémica.”
Diagnóstico A menudo se añade el criterio de una disminución del 10 % en la hemoglobina en comparación con los valores antes del parto como una medida objetiva de laboratorio. Sin embargo, no es una medida útil en situaciones agudas, ya que puede tomar horas para que las pérdidas de sangre produzcan cambios de laboratorio en las mediciones de glóbulos rojos. Los signos y síntomas de hipovolemia (mareo, taquicardia, síncope, fatiga y oliguria) también son de limitada utilidad, ya que pueden representar los hallazgos normales al final del parto de una mujer joven y sana. Como resultado, cualquier sangrado que tiene el potencial de dar lugar a una inestabilidad hemodinámica, si se deja sin tratamiento, debe ser considerada una hemorragia postparto y tratada como tal.
Para el manejo inicial de la hemorragia posparto o también llamada hemorragia obstétrica es necesario identificar y corregir la causa que lo está produciendo.
El primer paso es recuperar las estructuras vasculares y el corazón, la temperatura y controlar el sangrado con fluidoterapia intravenosa agresiva con solución salina y lactato en razón 3:1 ( 300 cc de reposición por cada 100 cc de pérdida hemática estimada).
Realizar un examen físico minucioso y rápido de útero, cuello uterino, vagina, vulva y perineo para identificar las causas de la hemorragia posparto.
Las causas más comunes de la hemorragia puerperal son: atonía uterina, laceraciones del tracto genital y retención de tejido placentario, en menor medida desprendimiento placentario, coagulopatías (hereditarias o adquiridas), embolia amniótica y placenta accreta.
Tratamiento Toda paciente en quien se sospecha o tenga una evidente hemorragia posparto suele ser tratada de la misma manera que cualquier otro paciente con hemorragia. Se evalúa la efectividad circulatoria por medio de los pulsos, frecuencia cardíaca, presión arterial y el examen de la región perineal. A menudo se coloca a la paciente en la posición de Trendelenburg y se colocan al menos dos vías intravenosas de calibre suficiente para administrar soluciones cristaloides, coloides y paquetes globulares, Se considera la transfusión sanguínea, en casos en los que la paciente ha perdido entre 1 y 2 litros de sangre.
El tratamiento luego se dirige a solventar las posibles cuatro «T»s, pues son las causas más frecuentes de hemorragia postparto:
Tono