La apendicitis es la inflamación del apéndice, el cual se encuentra en el ciego (la porción donde comienza el intestino grueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía, que consiste en la extirpación del apéndice cecal. Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia (cirugía de mínimo acceso) o laparotomía (cirugía convencional). El tratamiento de la apendicitis siempre es quirúrgico. En casos sin tratamiento el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock sépticoHobler, K., «Acute and Suppurative Appendicitis: Disease Duration and its Implications for Quality Improvement.» Permanent Medical Journal, volume 2, #2, spring 1998. (en particular cuando el apéndice inflamado se rompe).
Aunque aparece en dibujos anatómicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es sino hasta 1524 (Capri) y 1543 (Vesalio) que se describe el apéndice como tal. El primer caso de apendicitis fue relatado probablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de una niña de siete años. Se han descrito múltiples casos de apendicitis descubiertas tardíamente mediante autopsias. El primer abordaje quirúrgico conocido fue realizado por Amyand en 1736 cuando operó a un niño con una fístula enterocutánea a través de una hernia inguinal, y encontró un apéndice perforado en su interior, al disecar el saco herniario. Actualmente se denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apéndice incarcerado.
Recién en 1880 se realizó la primera apendicectomía transabdominal, por parte de Lawson Tait en Londres, que extirpó un apéndice gangrenoso. Su fisiopatología fue descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz. La primera serie de casos quirúrgicos fue publicada por Charles McBurney en 1889. Tras ello se denominó punto de McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpación del abdomen en el caso de apendicitis. El tercio medio de una imaginaria línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo pasó a conocerse como signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Estadísticamente, al 7% de la población se le ha practicado una apendicectomía debida a una apendicitis aguda.
Epidemiología
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta en las personas entre 20 y 30 años. Es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso, súbito y de cirugía abdominal de urgencia en todo el mundo. Es también una causa importante de cirugías pediátricas, ya que es frecuente en niños de edad escolar. También existe un factor genético.
La tasa de apendicectomía es aproximadamente del 12 % en hombres y del 25 % en mujeres. En la población en general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10 000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100 000 pacientes desde el año 1970.
En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico. A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico, la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 15 % de los casos y no se ha notado una disminución en la tasa de ruptura de un apéndice inflamado desde los años 1990.
La data epidemiológica ha demostrado que la diverticulitis y los pólipos adenomatosos no se veían en comunidades libres de apendicitis y que la aparición del cáncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones. Caso contrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo esta, como antecedente al cáncer de colon y de recto.
En 2008 se reportó por primera vez en la literatura una apendicitis dentro de una hernia umbilical en un recién nacido de 25 días de edad.Atabek, C., Sürer, I., Deliağa, H., Calışkan, B., Temiz, A., Demirbağ, S., Oztürk, H. Appendicitis within an umbilical hernia sac: previously unreported complication in children. (artículo completo disponible en inglés). Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008 Jul;14(3):245-246. Las apendicitis dentro de otras hernias no son tan infrecuentes, ocurriendo en hernias inguinales (hernia de Amyand) y femorales (hernia de Garengeot).
Causas thumb|200px|Sección transversal de un apéndice con oxiuros (de color rosado). Nótense las espinas salientes, patognomónicos del nemátodo.
La fisiopatología de la apendicitis se basa principalmente en la obstrucción de la luz del apéndice, ya sea por hiperplasia linfoide (multiplicación de células linfoides) o por la presencia de un apendicolito (una calcificación en el apéndice). Otras causas menos comunes de obstrucción incluyen infecciones parasitarias (como Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larvas de Taenia) y, raramente, tumores.
La obstrucción causa un aumento de la presión dentro del apéndice debido a la producción continua de moco. Este aumento de presión comprime los vasos sanguíneos, lo que lleva a una isquemia (disminución del flujo sanguíneo) y, finalmente, a la necrosis (muerte del tejido) y perforación del apéndice. La perforación puede resultar en peritonitis (inflamación del peritoneo, la membrana que recubre la cavidad abdominal), lo cual aumenta el riesgo de complicaciones graves e incluso la muerte si no se trata adecuadamente.
Las bacterias intestinales pueden atravesar las paredes del apéndice inflamado, lo que lleva a la formación de pus dentro y alrededor del apéndice. La ruptura del apéndice puede causar peritonitis, sepsis (una respuesta inflamatoria sistémica a la infección) y disfunción orgánica múltiple, que pueden ser fatales.
Aunque la obstrucción de la luz del apéndice es un factor importante, no está presente en todos los casos de apendicitis. En algunos casos, la inflamación puede ser causada por una ulceración de la mucosa del apéndice, que puede ser de origen viral o bacteriano, como en el caso de infecciones por el género Yersinia.
También se ha sugerido que la estasis fecal (disminución o detención del flujo de las heces) puede contribuir a la apendicitis. Algunos estudios han encontrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen menos movimientos intestinales por semana en comparación con personas sanas.
Además, se ha propuesto que una dieta baja en fibra alimentaria puede aumentar el riesgo de apendicitis. La falta de fibra en la dieta puede aumentar el tiempo de tránsito fecal y favorecer la acumulación de heces en el colon derecho, lo que podría contribuir a la formación de apendicolitos. thumb|200px|Huevos de Taenia saginata en un apéndice, tinción histopatológica.Public Health Image Library. Photographs, Illustrations, Multimedia Files. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos.
Patogenia
La inflamación del apéndice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción conlleva una acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presión intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasión bacteriana de la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.
Sobre la base de esa secuencia de estadios evolutivos, las fases del apéndice con signos de inflamación leve se conocen como edematosa (catarral o mucosa; flegmonosa); supurativa o "purulenta" pasando luego a gangrenosa perforándose, pudiendo evolucionar a un absceso apendicular o un plastrón apendicular, o una etapa más grave la peritonitis (pelviperitonitis o peritonitis generalizada).
Diagnóstico
200px|thumb|El punto de McBurney (identificado con el número 1) es uno de los signos más frecuentes en el diagnóstico de la apendicitis.
El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito, ecografía abdominal y TAC abdominal simple entre otros.
El Ultrasonido de Apéndice —también llamado “ultrasonido apendicular” o “ecografía del apéndice”— es una técnica de imagen no invasiva que utiliza ondas sonoras para visualizar el apéndice vermiforme y las estructuras circundantes. Se emplea principalmente para detectar signos de Apendicitis aguda —como engrosamiento de la pared, ausencia de compresibilidad, inflamación de la grasa periapendicular, líquido libre o formación de abscesos— sin exponer al paciente a radiación.
La exploración física se basa en la palpación abdominal. La presentación típica de la apendicitis recibe el nombre de secuencia de Murphy, la cual suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior de la región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante al que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes. Unas horas después desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en un punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior, llamado punto de McBurney. A partir de la secuencia de Murphy se obtiene la Tríada clásica o de Murphy de Apendicitis Aguda, la cual está compuesta por dolor en epigastrio, náuseas, vómitos y la migración o cambio de dolor hacia fosa ilíaca derecha.
Sin embargo, cabe mencionar que los síntomas de esta afección son muy similares a los del Síndrome de Apéndice Distendido, siendo continuamente mal diagnosticado este último en el que la inflamación del apéndice se presenta de manera continua desde edades tempranas y prosigue aún en la adolescencia o adultez culminando en una apendicitis aguda. El problema real de esta situación es que dichos síntomas los comparte también la gastritis, por lo que rara vez se le otorga tratamiento a este síndrome, siendo lo más común que lo diagnostiquen como gastritis aguda o colitis.
Signos diagnósticos
En el 75 % de los casos ocurre una secuencia denominada Tríada de Murphy, que consiste en dolor abdominal (ya descrito), vómitos alimentarios o náuseas, y febrícula. Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación superficial. Además, con la descompresión brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado signo del rebote, se indica una reacción por irritación peritoneo parietal. En los casos en que el apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, situación denominada apéndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presión del examinador llegue por completo al apéndice. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresión retrovesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney (véase: signo de Dunphy), que es la forma menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado. El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta, debido a que los movimientos súbitos le causan dolor. Si el apéndice está ubicado por detrás del ciego (localización retrocecal), la localización del dolor puede ser atípica, ubicándose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros métodos diagnósticos aparte de la clínica del paciente, como la ecografía. Además existe el signo de Torres-Quevado-Parra (TQP) que consiste comprimir la fosa ilíaca izquierda y luego la derecha con el paciente en decúbito lateral izquierdo, se considera positivo cuando el paciente experimenta un dolor localizado en fosa ilíaca derecha y negativo cuando el dolor es difuso o se irradia al flanco izquierdo.