miniaturadeimagen| 1♂︎ - El esperma se recoge de un varón.1♀︎ - Los óvulos se obtienen de una mujer mediante fecundación in vitro.2a - El esperma y los óvulos se fecundan.2b - Los embriones resultantes se mantienen a salvo y se vigilan para ver cuáles prosperan.3a - Se deja que los embriones se desarrollen; a los que prosperan se les asignan identificadores.3b - Se realiza una prueba genética a cada embrión para detectar un rasgo determinado y se cotejan los resultados con los embriones.4 - Los embriones sin el rasgo deseado se identifican y se descartan.5 - Los embriones restantes se dejan crecer hasta que pueden implantarse.6a - Los embriones con el rasgo deseado se implantan.6b - Los embriones dan lugar a un embarazo sano.6c - Nacen gemelos con el rasgo deseado, no expresado en su madre.|300x300px El diagnóstico genético preimplantacional (Preimplantation Genetic Diagnosis PGD en inglés) es el estudio del ADN de embriones humanos para seleccionar los que cumplen determinadas características y/o eliminar los que portan algún tipo de defecto congénito. De dichos embriones se extraen biopsias celulares cuyo tamaño puede variar según el número de días de desarrollo. Una biopsia entre el día 1 o 2 permite la obtención corpúsculo polar de la segunda división meiótica (con el mismo material genético que los embriones, una en el día 3 permite la obtención de una biopsia de 2 o 3 células blastoméricas, y una en el día 5 o 6 permite la obtención de hasta 5 células provenientes del trofoectoblasto.McArthur, Leigh, Marshall, Gee, De Boer y Jansen. 2008. “Blastocyst trophectoderm biopsy and preimplantation genetic diagnosis for familial monogenic disorders and chromosomal translocations”. Prenatal diagnosis. 434-442. Cada biopsia plantea sus propias ventajas y riesgos.
Se realiza en tratamientos de ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides), antes de implantar los embriones humanos en el útero. No es correcto realizarlo en tratamientos convencionales de fecundación in vitro porque en esta técnica la fecundación se lleva a cabo en una placa con varios espermatozoides que pueden contactar con la zona pelúcida, por lo durante el test se puede introducir el material genético de otro espermatozoide que no fecundó por error mostrando resultados falsos.
Técnicas En cuanto a los tipos de diagnóstico genético preimplantacional podemos diferenciar: DGP-A, (PGT-A) : permite estudiar la presencia de aneuploidías (monosomías, trisomías o poliploidías) en el embrión, como la trisomía del cromosoma 21 que produce Síndrome de Down. Sobre todo está indicado en mujeres de edad avanzada (mayores de 35-38 años), aunque también está indicado cuando en la familia hay antecedentes familiares de aneuploidías, fallo implantacional repetitivo, abortos recurrentes y un factor masculino severo. El 15% de los embriones tienen aneuploidías. El DGP-A se hace antes del embarazo, se evalúa el embrión en el laboratorio. Solamente se considera descartar el embrión cuanto tiene un riesgo aumentado de aneuploidía por encima de la población general. En ocasiones se puede detectar mosaicismos a través de los test genéticos preimplantacionales de aneuploidías (PGT-A). Muchos casos de mosaicos dan lugar a individuos sanos, pues la penetrancia de la afección puede ser muy baja. Cuando se detecta un embrión mosaico, existe un protocolo para saber cuales de ellos se pueden transferir. Cuando se encuentran embriones mosaicos en el PGT-A, es importante tener en cuenta ciertos aspectos como que el paciente debe ser informado de que el diagnóstico no es 100% fiable, de los riesgos de transferir un embrión mosaico y que la transferencias de embriones euploides debe ser prioritaria sobre la de embriones mosaicos. DGP-M, (PGT-M) : permite estudiar enfermedades monogénicas, es decir, aquellas que se producen por la presencia de una única mutación, entre ellas: enfermedades autosómicas recesivas, enfermedades autosómicas dominantes y enfermedades ligadas al cromosoma X. Cuando se hace el DGP-M, es posible saber cuál es el sexo del embrión, no obstante, en condiciones normales no está permitido elegir el sexo del bebé. Si hay enfermedades ligadas al cromosoma X, entonces en algunos países se pueden elegir solo niñas para evitar que desarrollen la enfermedad, al tener dos copias del cromosoma X. Además, también se puede determinar si hay embriones masculinos sanos, y en ese caso, se puede transmitir un embrión masculino sano. La legislación en distintos países permite la elección del sexo del bebé para que una familia que tenga ya varios niños pueda elegir una niña. En otros, siempre es legal elegir y en algunos otros no está permitido. De hecho, en la mayoría de clínicas de reproducción asistida el personal no conoce el sexo de los embriones para evitar que las familias puedan instar al personal a transferirle el embrión del sexo deseado. DGP-Sr (PGT-SR) : permite estudiar enfermedades por alteraciones estructurales como las translocaciones, las deleciones, las inversiones, las duplicaciones o las inserciones. Las alteraciones estructurales aumentan consigo el riesgo de aneuploidías. Para el estudio de estas alteraciones se necesitan unas sondas específicas. DGP-HLA: este test se hace para buscar un embrión con HLA compatible, normalmente con un hermano enfermo. Está indicado cuando una familia tiene un hijo enfermo y quieren tener otro hijo que pueda ayudar a la curación de su hermano, es lo que popularmente se conocen como "bebés medicamento". La elección del embrión a transferir se realiza teniendo en cuenta un score basado en la posibilidad de implantación y la compatibilidad del HLA.
Es importante tener en cuenta unas características generales del PGT o DGP:
La biopsia mediante la que se va a realizar el proceso no es peligrosa para el embrión. Este test es muy fiable, entre un 93 y un 98%. En un principio se podría pensar que la tasa de embarazo disminuye, ya que al hacer el estudio podríamos descubrir que no hay embriones euploides para realizar la transferencia. Además, si la técnica no está bien hecha, se podría estar perjudicando un embrión bueno. No obstante, los embriones que se transfieren tendrán una menor tasa de aborto espontáneo al igual que de aborto voluntario. Con lo cual, va a depender de cuál de estos dos efectos predomine. Además, normalmente si la técnica se lleva a cabo de manera correcta, no supone un peligro para el feto. Es costo-efectivo, es decir, merece la pena hacerlo porque se evita la transferencia de embriones defectivos. Permite a mujeres de edad avanzada tener un embarazo con gametos propios. La edad materna es un limitación enorme para que el embarazo sea exitoso y el embrión quede libre de alteraciones genéticas. Además de la reducción de la medicación a la que somete la mujer para poder quedarse embarazada, las parejas experimentan un menor desgaste emocional. Se reduce mucho la tasa de abortos espontáneos porque se seleccionan embriones viables, disminuyendo el estrés emocional que supone el proceso.
Hoy día es posible analizar una o dos blastómeras de un embrión de D3 (7-8 células) sin que pierda potencial de implantación. El embrión se cultiva hasta blastocisto mientras tenemos 48 horas para analizar las blastómeras por la técnica de hibridación in situ fluorescente (FISH) o por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Dentro del concepto del diagnóstico genético preimplantacional debemos distinguir dos conceptos importantes: PGD: preimplantational genetic diagnosis. Es el diagnóstico del genotipo del embrión respecto a la presencia o no del alelo causante de una enfermedad o de la alteración cromosómica que llevan los progenitores. PGS: preimplantational genetic screening. Es la selección de los embriones cromosómicamente normales de una cohorte en la que se sospecha que está elevada por encima de lo normal la proporción de embriones cromosómicamente anormales.
Proceso
Antes de comenzar la nelenización genética, es necesario fecundar las fabass en el laboratorio. El proceso de la fecundación in vitro consiste en la extracción de los óvulos y fecundación de los mismos en el laboratorio, con la posterior colocación de los embriones humanos resultantes dentro de la cavidad uterina.
PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis): diagnóstico de enfermedades genéticas Es el diagnóstico del genotipo del embrión respecto a la presencia o no del alelo causante de una enfermedad o de la alteración cromosómica que llevan los progenitores. Permite seleccionar un embrión sano o no portador antes de ser transferido al útero. Se trata de una alternativa al diagnóstico prenatal en parejas que no desean interrumpir el embarazo por motivos éticos o psicológicos.
Aproximadamente el 1% de los niños nacidos sufren algún tipo de grave enfermedad genética. Según la base de datos OMIM existen más de 5000 enfermedades conocidas y la lista se continúa ampliando.
En España, cuando una pareja tiene una enfermedad diagnosticada que puede heredar a sus descendientes es la clínica de reproducción asistida tiene la obligación de realizar el PGD.
PGS (Preimplantation Genetic Screening): detectar alteraciones cromosómicas Es la selección de los embriones cromosómicamente normales de una cohorte en la que se sospecha que está elevada por encima de lo normal la proporción de embriones cromosómicamente anormales. Las alteraciones cromosómicas, afectan a un número o estructura de cromosomas, y con esta técnica podemos detectar otras alteraciones causantes, entre otros, de los síndromes de Turner y de Down. Sin embargo, no es posible por motivos técnicos estudiar todos los cromosomas, por ello este tipo de estudios se centran en analizar los cromosomas que más incidencia tienen en los abortos en la población general. Alteraciones en los cromosomas 13, 14, 15, 16, 18, 21, 22, X e Y suponen el 70% de los abortos descritos, por los que son los estudiados en PGS.
Entre el 0,6 y 6% de los recién nacidos presentan anomalías en el cariotipo: traslocaciones o aneuploidías. Y el 60% de los abortos espontáneos presentan alteraciones cromosómicas. De ahí la gran importancia de PGS.
Existen etiología en la reproducción a los que se asocia un mayor riesgo de transmitir anomalías cromosómicas a la descendencia: edad avanzada, aborto de repetición, factor masculino grave, fallo de implantación... En estos casos se recomienda estudiar genéticamente los embriones mediante PGS para seleccionar los más óptimos y los que, por tanto, tendrán mayor posibilidad de implantar.
Se calcula que el 10% de los espermatozoides y el 20% de los ovocitos son aneuploides. Y entre el 20 y el 40% de los embriones in vitro son genéticamente anormales según estudios científicos, de hecho los más recientes estudios elevan este dato incluso hasta el 50%.
Existen adicionalmente personas que a pesar de tener alteraciones en sus cromosomas, se tratan de traslocaciones equilibradas con fenotipo normal, es decir, que no padecen ninguna enfermedad. Pero esto eleva la proporción de aneuploides entre sus embriones al 95% debido a las segregaciones anómales durante la meiosis.
Esta técnica está indicada en:
Mujeres que han sufrido dos o más abortos espontáneos. Edad materna avanzada: > 35 años Dos o más ciclos de fecundación in vitro fallidos Alteraciones de la meiosis de los espermatozoides o bajo recuento en el número de espermatozoides que se encuentran en el eyaculado Parejas con gestación anterior con anomalía cromosómica Fallos de implantación En definitiva, se indica realizar PGD y PGS cuando la enfermedad a estudiar cumple 3 requisitos indispensables: enfermedad letal o de afectación grave, sin tratamiento o de aparición precoz.
Diagnóstico precoz Por todo lo explicado anteriormente en este apartado, resulta evidente la gran importancia de realizar un diagnóstico precoz en busca de posibles enfermedades genéticas y/o alteraciones cromosómicas.