thumb|Modèle de prothèse du genou

Une prothèse du genou est un implant articulaire interne qui remplace les surfaces articulaires défaillantes du genou, dans le but de permettre de nouveau un appui stable, la flexion et l'extension, et de récupérer un bon périmètre de marche.

Épidémiologie La prothèse de genou (PG ou PTG) est l'une des opérations les plus communément pratiquées : environ de genou sont posées chaque année en France, Outremer compris.

En 2008, aux États-Unis, de genou ont été implantées, chiffre traduisant un taux d'accroissement annuel de 10 % au cours de la décennie 1990.

À titre de comparaison, « seulement » (PTH) sont implantées, chiffre traduisant un taux d'accroissement annuel, également moins élevé .

À titre d'exemple insulaire, en Guadeloupe, depuis plus de deux décennies, si l'on admet que le pays est moins peuplé et plus jeune que les États-Unis, les statistiques d'activité de reconstruction articulaire de genoux et hanches sont, depuis le début de la décennie 1980, régulièrement comparées aux chiffres américains, connus et divisés par . Les résultats de prothèse de genou (PTG et « uni ») à , voire seraient comparables, voire surpasseraient les meilleurs résultats de la PTH.

Indications

La prothèse du genou n'est en principe, proposée et mise en place qu'en cas de lésions graves : arthrose évoluée, polyarthrite rhumatoïde, destructions d'origine traumatique.

Il n'y a pas de place pour la chirurgie préventive au vu de radios en matière de prothèse articulaire, mais trop tarder aboutit aussi, à l'inverse, à une sédentarisation excessive (avec ses conséquences : hypertension, diabète, obésité, etc.) en majorant le risque opératoire et la complexité des suites.

Les objectifs assignés à la prothèse de genou (PTG) sont de trois ordres : soulagement des douleurs, restauration des axes du membre et restauration de l'amplitude des mouvements du genou.

Les contraintes techniques sont importantes : la PTG se doit tout particulièrement d'autoriser flexion et extension tout en résistant aux mouvements anormaux tels que , ou translation excessive.

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Technologie L'implant est constitué de métal (alliage acier chrome cobalt, titane) et de polyéthylène (versant tibial).La fixation à l'os utilise soit du ciment chirurgical (polyméthyl métacrylate) soit un système de fixation sans ciment.

Considérations d'ordre technique Les prothèses de genou peuvent être regroupées en deux principales catégories: les prothèses à glissement : l'implant fémoral glissant sur l'implant tibial, se déclinant lui-même en plateau fixe ou mobile, ultracongruant et/ postero-stabilisée. les prothèses contraintes : il existe une charnière entre l'implant fémoral et l'implant tibial. Une troisième catégorie intermédiaire existe : les prothèses semi-contraintes : coques entre l'implant fémoral et tibial.

Geste chirurgical volontiers qualifié de « majeur » Examens et bilan pré-opératoire Radiographies

Déviations angulaires irréductibles et rétractions, raideur

Instabilité grossière ligamentaire

Maladies vasculaires : artères, etc.

État de la peau

Désaxations des gros os de jambe et de cuisse et déformation de hanches (controlatérale aussi)

Calques préopératoires numérisés

Antécédents d'opération(s) à ce genou

Grosses pertes de substance osseuse

Préparation à l'opération L'intervention chirurgicale, peut être précédée d'une stimulation par érythropoïétine.

Instruments chirurgicaux : ancillaire

Antibiothérapie dite « préventive »

Installation de l'opéré(e) L'opéré(e) est installé(e) en décubitus dorsal, avec un soin particulier porté au capitonnage de toutes les saillies osseuses afin de limiter les points d'appui. L'anesthésie relève d'une anesthésie générale, rachidienne ou d'une technique combinée rachidienne–péridurale. Une prophylaxie mécanique est mise en place par un dispositif de compression séquentielle sur le membre inférieur controlatéral, puis une sonde vésicale est posée. Le bassin est ensuite surélevé par un appui (souvent constitué de draps ou de couvertures roulés) de manière à obtenir un genou en position neutre, la rotule orientée vers le plafond. Le membre concerné par le champ opératoire est préparé, notamment par le rasage de la zone cutanée recouvrant le site d'intervention, puis un garrot est placé à la racine de la cuisse. La jambe est levée et maintenue à l'aide d'un support de type avec sangle de maintien à la cheville, avant la mise en place d'un champ en immédiatement distal au garrot. Une plaque de retour pour l'électrocoagulation est appliquée sur l'abdomen ou sur la cuisse controlatérale. Lorsque l'utilisation d'un dispositif de maintien de jambe est prévue, l'assemblage initial comprenant la barre et la plaque de support est installé sur le lit avant la suite de la mise en place opératoire.

Technique opératoire La prothèse est en principe posée dans un environnement aseptique strict.

L'intervention chirurgicale dure environ une heure et , durée variable en fonction de l'expérience de l'équipe et de l'habileté du chirurgien et de l'importance des déformations du genou.

Équilibrage par résection mesurée ou par création de perte de substance en flexion ?

Préparation de l'extrémité inférieure du fémur aux coupes osseuses

Résection du tibia

Respect ou non du ligament croisé postérieur

Équilibrage du genou

Équilibrage des ligaments

Écarts en flexion et en extension

Rotules

Fermeture

Ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure

Soins péri-opératoires L'hospitalisation dure volontiers moins de huit jours (gonarthrose évoluée unilatérale), mais plus si le chirurgien le juge prudent. L'opéré appuie complètement au plus tard à sauf exception. Le traitement anticoagulant en post opératoire est la règle, plus ou moins intensif ou « curatif » en fonction des antécédents et de la mobilité globale du patient, et ce, en prévention de la maladie thrombo-embolique. Les techniques modernes de prise en charge, telles que la récupération rapide après chirurgie permettent de réduire la durée de séjour à et parfois même moins. Certains patients peuvent même bénéficier de prise en charge en chirurgie ambulatoire pour les prothèses uni-compartimentales du genou, voire pour des prothèses totales du genou.

Cela passe par une mobilisation très précoce de l'articulation, elle-même conditionnée par un traitement parfait de la douleur. L'utilisation de l'infiltration peropératoire d'un mélange d'antalgique, d'anti-inflammatoire et d'adrénaline est un facteur facilitant l'obtention de cette antalgie quasi parfaite et tend donc à se diffuser. L'inflammation est maximale entre 2 et 6 jours après l'opération puis diminue progressivement au fil des semaines.

Un œdème du genou apparaît dans les heures ou jours qui suivent. Il est maximal 3 à 8 jours après l'opération. En moyenne, le volume est augmenté de 35 % par rapport à avant l'opération. Trois mois après l'intervention, il est encore augmenté de 11 %.

Rééducation La rééducation précoce par des kinésithérapeutes/physiothérapeutes est recommandée. Elle débute dès que possible, en fonction de la tolérance du patient, à partir du jour 0. .

Les kinésithérapeutes, en collaboration avec les patients, réalisent un bilan pour déterminer les objectifs de la prise en charge qui sont généralement :

la récupération des amplitudes articulaires du genou en flexion et extension ; la récupération de la force musculaire des muscles du membre inférieur ; la surveillance de la non apparition de complications et de la diminution des douleurs ; la reprise des activités de la vie quotidienne puis sportive.

Le séjour en centre de rééducation (ou soin de suite et de réadaptation) n'est pas nécessaire si les suites sont simplesHaute autorité de santé (HAS). Orientation en rééducation après prothèse totale de genou. 2008. Lire en ligne. À la sortie de l'hôpital, les soins de rééducation se déroulent à domicile ou en cabinet.

Après l'opération, 88 % des personnes retrouvent leur niveau d'activité physique et sportive antérieur à l'opération. Dix ans après, encore 70 % continuent à pratiquer un sport. Une équipe de recherche conclut cependant que les patients opérés ont tendance à avoir des attentes trop optimistes en matière de récupération fonctionnelle et à sous-estimer le temps de récupération.

Complications Complications dites « non mécaniques » Ce sont : les complications thrombose veineuse profonde (phlébite) avec le risque d'embolie pulmonaire, réduites par le traitement anticoagulant, l'utilisation en journée de bas de contention et le lever précoce ; l'anémie, corrigée avant d'opérer (EPO, fer, etc.) ; l'infection toujours possible.

Complications mécaniques Les problèmes qui peuvent se présenter sont essentiellement : l'usure de la prothèse (plus précisément du polyéthylène). Chez les personnes âgées de moins de 50 ans au moment de la pose, un peu plus d'1/5 aura besoin d'une nouvelle prothèse au cours de sa vie. le déscellement de la prothèse d'autant moins à redouter que l'indication de l'opération et sa mise en œuvre sont de qualité (expérience du chirurgien).

Orthopédie

Notes et références Carr AJ, Robertsson O, Graves S et al. Knee replacement, The Lancet, 2012;379:1331-1340

Voir aussi Bibliographie

Articles connexes Gonarthrose Reprise des complications de prothèse de genou

Genou Catégorie:Traitement chirurgical en orthopédie