L'anesthésie-réanimation est la branche de la médecine qui se consacre à : l'anesthésie (ou anesthésiologie au Canada) et à la réanimation : prise en charge péri-opératoire (avant, pendant et après l'opération chirurgicale) des patients. Cette prise en charge globale repose sur une évaluation pré-opératoire. Lors de l'intervention, l'anesthésiste va prévenir la douleur par l'utilisation d'antalgiques, éventuellement sédater le malade (pour éviter toute mémorisation) à l'aide d'hypnotiques et dans certains cas relâcher l'ensemble de ses muscles à l'aide de curares. Il s'agit alors d'une anesthésie générale. Tout cela n'est possible que sous un contrôle continu des grandes fonctions vitales. l'anesthésie (loco)régionale consiste à n'endormir qu'une partie du corps (bras, jambe, région sous ombilicale) pour permettre chez un patient éveillé de réaliser une intervention chirurgicale limitée à la région bloquée (anesthésiée). L'analgésie péridurale, réalisée par un médecin anesthésiste réanimateur, permet de réduire les douleurs lors de l'accouchement. la réanimation : prise en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter une ou plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital.
Le médecin spécialisé dans cette discipline a la qualification de médecin anesthésiste-réanimateur.
Dans certains pays dont la France et les États-Unis, il existe une spécialisation de la profession d'infirmier en anesthésie (mais pas en réanimation): l'infirmier anesthésiste diplômé d'État ou IADE. en France la spécialité est aussi impliqué dans la médecine périopératoire (prise en charge des patients avant, pendant et après l'intervention).
Au Québec, l’inhalothérapeute est un des professionnels reconnus au sein de l’équipe d’anesthésie-réanimation.
Principes généraux Lors des interventions chirurgicales, le confort du patient et le bon déroulement de l'opération sont assurés de façon optimale grâce à l'anesthésie. Cette spécialité a pris son essor au milieu du , et ce sont d'abord les dentistes et les obstétriciens qui, s'emparant de découvertes de la chimie, soulagèrent efficacement leurs contemporains. L'anesthésie est un état d'insensibilité, plus ou moins importante, à la douleur. Une perte de sensibilité – qui apparaît spontanément dans certaines maladies, notamment neurologiques – peut être artificiellement provoquée par des substances chimiques (anesthésiques) ou des techniques, telles que l'acupuncture, pour diminuer ou supprimer la douleur lors d'actes médicaux douloureux. On parle alors d'anesthésie thérapeutique, et elle peut être générale, régionale ou locale.
Histoire de l'anesthésie Les débuts de l'anesthésie Pendant des siècles, les médecins ont eu recours, selon les civilisations, à des anesthésiques dérivés de l'opium et de l'alcool, ou encore aux pressions directes, ou à l'action du froid sur les nerfs. Les chinois, par exemple, employaient le haschisch, et les incas frictionnaient la peau du patient avec un extrait de feuilles de coca. Toutes ces méthodes étaient trop peu efficaces pour qu'une opération puisse se prolonger sans douleur ni état de choc. Au début du , le taux de mortalité postopératoire était énorme : 100 % pour une trépanation, et 10 % pour la simple amputation d'un doigt.
L'essor de l'anesthésie est lié à l'amélioration des techniques chirurgicales par les chirurgiens britanniques du . Le protoxyde d'azote, ou « gaz hilarant », est la première substance dont les pouvoirs anesthésiants ont été reconnus, cela grâce aux travaux du chimiste anglais Humphry Davy et de son étudiant Michael Faraday, en 1799. Longtemps considéré comme un divertissement, il ne sera utilisé comme anesthésique qu'en 1844 par le dentiste américain Horace Wells qui se fait extraire une dent par son étudiant, John M. Riggs.
De l'éther au chloroforme vignette|Inhalateur à éther, Londres, 1847. De la même façon, l'éther, découvert en 1818 par Michael Faraday, ne sera utilisé que beaucoup plus tard, en 1846, par le dentiste américain William Morton. L'éther, de plus en plus utilisé en Amérique, est très vite adopté en Europe. D'abord en Grande-Bretagne, où est réalisée la première amputation sous éther, puis en France, en 1847, alors qu'un des chirurgiens français les plus réputés, Alfred Velpeau, avait déclaré, huit ans plus tôt, que la chirurgie sans douleur était inconcevable.
L'éther laisse ensuite place à un nouveau produit, plus volatil et plus agréable, le chloroforme. C'est un obstétricien d'Édimbourg, James Young Simpson, qui publie, le , le compte-rendu d'un accouchement réussi sous chloroforme. Ce produit fut très en vogue, surtout après que la reine Victoria l'eut expérimenté avec succès pour la naissance de son septième enfant, le prince Léopold, en 1853.
Du magnétisme animal à l'hypnose En 1829, le chirurgien Jules Cloquet effectue l'ablation d'une tumeur sous sommeil magnétique au cours de laquelle la patiente ne manifeste aucun signe de douleur« Ablation d'un cancer du sein pendant un sommeil magnétique », Archives générales de Médecine, tome XX, mai 1829, p. 131..
On notera les travaux des médecins anglais John Elliotson (Surgical operations in the mesmeric state without pain - 1843) et James Esdaile (Mesmerism in India and its practical applications in surgery and medecine - 1846) et du médecin écossais James Braid (Hypnose ou Traité du sommeil nerveux, considéré dans ses relations avec le magnétisme animal - 1883).
Le à l'hôpital Necker, les chirurgiens Eugène Azam, Paul Broca et Eugène Follin pratiquent l'opération d'une tumeur anale sous anesthésie hypnotique selon la méthode de James Braid. L'opération, très douloureuse par nature, se passe sans que la patiente ne donne aucun signe de douleur. Le chirurgien Alfred Velpeau rend compte de cette intervention devant l'Académie des sciences le .
L'hypnose, en tant que technique anesthésique est ensuite tombée dans l'oubli pendant près d'un siècle en raison de l'avènement de l'anesthésie chimique. Dans les années 1990, les neuro-sciences et la neuro-imagerie permettent de mieux comprendre les phénomènes hypnotiques. C'est le retour de l'hypnose en anesthésie. L'anesthésie bénéficiant alors de l'évolution que l'hypnose a suivi dans les milieux psychiatriques, notamment sous l'influence d'Erickson.
Actuellement, en France, chaque année de nombreux anesthésistes, médecins et infirmières se forment à l'hypnose. Il n'est plus question de remplacer l'anesthésie générale par l'hypnose mais d'utiliser des techniques hypnotiques pour réaliser des actes courts, peu douloureux comme la pose d'une perfusion, les péridurales, les anesthésies loco-régionales des membres, les explorations digestives ou gynécologiques… On peut aussi réaliser des actes associés à des anesthésies locales, possibles au niveau technique mais qui seraient inconfortables sans hypnose (ablation de la thyroide, chirurgie esthétique…). Enfin l'apprentissage de l'hypnose apprend à mieux communiquer, notamment en prenant en compte l'état de conscience parfois spontanément modifié des patients
Les anesthésiques « modernes » D'autres anesthésiques font leur apparition; à la fin du siècle, la cocaïne est la première substance utilisée en anesthésie locale. Au début du , les techniques et les appareillages se perfectionnent. Les anesthésies, moins toxiques, peuvent maintenant se prolonger, ce qui ouvre le champ à des actes opératoires jusqu'alors impossibles. Après la Seconde Guerre mondiale, l'anesthésie devient une discipline médicale autonome, à laquelle est adjointe la réanimation.
Si la douleur est maîtrisée, le choc que subit tout organisme opéré est toujours présent. Il s'agit non seulement d'endormir le patient, mais aussi de le surveiller avant, pendant et après l'opération et d'être à même de le réanimer à la moindre complication. Les connaissances en anesthésie et en réanimation se sont tellement développées que ces deux domaines sont devenus deux spécialités à part entière.
Les différentes modalités d'anesthésie Anesthésie générale Objectif L'objectif de l'anesthésie générale est double : éviter la douleur et protéger l'opéré des perturbations physiologiques induites par l'acte chirurgical. Le patient subit trois phases successives: suppression de la sensibilité à la douleur, ou analgésie; sommeil, ou narcose; abolition des réflexes et relâchement musculaire facilitant le travail du chirurgien. Lorsque l'anesthésie cesse d'agir, le patient repasse par la deuxième puis par la première phase; enfin, il reprend conscience et ne se souvient de rien. Cette amnésie postopératoire est en partie due à la prémédication précédant l'intervention.
Techniques Les techniques d'anesthésie générale les plus employées sont l'inhalation et l'injection par voie intraveineuse. Le recours à la voie rectale ou à l'hypnose est très rare, surtout en France.
Anesthésie par inhalation On utilise des substances gazeuses généralement mélangées à l'oxygène. Outre le protoxyde d'azote, qui est associé à des médicaments et permet d'en diminuer la quantité tout en conservant leurs effets anesthésiants, on utilise des gaz halogénés plus puissants, tel l'halothane, l’isoflurane mais surtout le desflurane et le sévoflurane.
Les respirateurs modernes permettent de récupérer tout ou partie du gaz expiré (qui contient encore des gaz anesthésiques). Il faut alors ajouter un dispositif d'épuration et un appareil pour contrôler la concentration des gaz, ce qui permet de diminuer la pollution du bloc opératoire et le coût. On parle alors de circuit à bas débit de gaz frais.
Anesthésie par injection intraveineuse L'anesthésie par injection intraveineuse nécessite l'administration de drogues hypnotiques. La plus utilisée actuellement le propofol.
Aides à l'anesthésie Certaines substances sont administrées pour préparer le patient à l'anesthésie, en le décontractant ou en diminuant, de façon temporaire, sa sensibilité. C'est le rôle de la prémédication. Celle-ci peut être administrée soit par voie orale soit par voie rectale (fréquent en pédiatrie).
Anesthésies régionale et locale vignette|Anesthésie régionale par injection. À la différence de l'anesthésie générale, les anesthésies régionales et locale n'intéressent que la partie ou la région du corps à opérer. Le patient reste conscient et se souvient de tout ; il peut même converser avec le chirurgien et son équipe et ne ressent aucune douleur. Les produits utilisés sont essentiellement des dérivés de cocaïne, sans effet psychotrope.
Techniques d'anesthésie régionale et locale Les techniques varient suivant le territoire à anesthésier et son importance. On a recours soit au refroidissement local, qui diminue l'activité tissulaire et permet certaines amputations, soit au badigeonnage ou à la pulvérisation sur une muqueuse (anesthésie de surface), soit à l'injection d'une solution anesthésique. Selon l'importance de l'opération envisagée, l'injection se fait au niveau de la peau (anesthésie locale), d'un gros tronc nerveux correspondant à tout ou partie d'un membre (anesthésie locorégionale), ou de la moelle épinière agissant sur le bas du corps à partir du nombril (anesthésie locorégionale centrale rachianesthésie, anesthésie péridurale ou ces 2 techniques combinées péri-rachi séquentielle). Dans ce dernier cas, les deux techniques de plus en plus utilisées sont la rachianesthésie et la péridurale.
La rachianesthésie La rachianesthésie s'applique au système nerveux central. On injecte l'anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien, au contact même des racines des nerfs rachidiens. Il en résulte la paralysie et l'insensibilité totale des territoires innervés, en général au-dessous du nombril. Selon la région de la moelle épinière infiltrée, cette technique porte différents noms. On a recours à la rachianesthésie en chirurgie orthopédique, urologique, gynéco-obstétricale ou digestive.