La sclérodermie systémique (ScS) ou sclérodermie systémique progressive ou « sclérose systémique », est l'une des diverses formes de sclérodermies. C'est une affection disséminée du tissu conjonctif, entrant dans le groupe des connectivites. Elle est caractérisée par une fibrose cutanée et vasculaire pouvant conduire à une défaillances d'organes vitaux (cœur notamment). Il s'agit d'une maladie rare qui fait partie des maladies orphelines.
Son origine est mal comprise, mais la maladie semble multifactorielle et avoir des causes au moins en partie environnementales, et notamment via certaines formes de la pollution de l'air (ex : + 25% de risque de développer la maladie chez les hommes exposés à l'inhalation de silice (particulaire Dangers, expositions et risques relatifs à la silice cristalline Rapport d’expertise collective - Saisine « n° 2015-SA-0236 - Silice cristalline » | mars).
Il est également possible que la sclérodermie systémique soit liée à une infection chronique des cellules endothéliales et à un changement d'avidité pour l'oxygène des globules rouges lors d'hémobartonelloses chroniques, au vu de la superposition importante des symptômes entre formes chroniques d'hemobartonellose et sclérodermie systémique sine scleroderma.
Épidémiologie Il s'agit d'une maladie relativement rare, dont la prévalence varie entre 7 et par million d'habitants, avec une nette prédominance féminineChifflot H, Fautzi B, Sordet C, Chatelus E, Sibilia J, Incidence and prevalence of systemic sclerosis: a systematic literature review, Semin Arthritis Rheum, 2008;37:223-235. Selon certains auteurs, cette maladie est retrouvée plus fréquemment chez les personnes à peau noire, mais alors avec des caractéristiques immunologiques un peu différentesReveille JD, Ethnicity and race in systemic sclerosis: how it affects susceptibility, severity, antibody genetics, and clinical manifestations, Curr Rheumatol Rep, 2003;5:160-167.
La prévalence, mal connue dans les pays en développement, est dans les pays dits développésO Hallé, T Schaeverbeke, B Bannwarth, J Dehais" (1997), « Les facteurs d'environnement et les éléments iatrogènes dans la sclérodermie systémique et les syndromes apparentés. Revue de la littérature » (Environmental and iatrogenic factors in systemic sclerosis and related conditions: review of the literature) ; La Revue de médecine interne ; Volume 18, Issue 3, March 1997, Pages 219–229(résumé).
Causes et les mécanismes de la maladie Les causes de ces maladies restent mal comprises.
Les déterminants familiaux et auto-immuns ne sont pas convaincants.
L'exposition de l'organisme à des toxiques semble pouvoir aggraver (potentialisation) la maladie (son extension sur la peau, son degré d' ou encore son ...). Des facteurs environnementaux semblent souvent en cause, professionnelsCrépy, M. N., & Conso, F. (1994). Sclérodermie et facteurs professionnels (ou environnementaux). Archives des maladies professionnelles et de médecine du travail, 55(2), 111-118 (résumé) et occupationnelsNietert PJ, Silver RM, Systemic sclerosis: environmental and occupational risk factors, Curr Opin Rheumatol, 2000;12:520-526. C'est ce que suggère l'existence de foyers sporadiques de plus forte prévalence. Les facteurs de risque avérés ou suspectés sont notamment : l'exposition à la silice ; ce facteur de risque, suggéré dès 1917, est actuellement reconnu au tableau 25 bis des maladies professionnellesDe la Espriella, J., & Crickx, B. (1991). « Sclérodermies et états sclérodermiformes induits par la silice et des agents chimiques ou médicamenteux », Annales de dermatologie et de vénéréologie vol. 118, 12, p. 948-953. Masson.Koeger, A. C. (1994). « Responsabilité de l'exposition à la silice dans les connectivites », La Presse Médicale, 23(1), 11-14.Orlowski, E., De Cremoux, H., Pairon, J. C., Merlet, C., Bignon, J., & Brochard, P. (1990), « Exposition à la silice et maladies systémiques », Archives des maladies professionnelles de médecine du travail et de sécurité sociale, 51(8), 591-593.J.-B. Gaultier A. Hot P. Cathébras C. Grange J. Ninet H. Rousset (2008), « Sclérodermie systémique chez l’homme », La Revue de médecine interne 2008|29|3, p.181-186 (résumé).. Selon en 1990, les hommes exposés à la silice voient leur risque de développer une sclérodermie augmenter de (par rapport aux hommes non-exposés)Granel, B., Zemour, F., Lehucher-Michel, M. P., Moulin, P., Disdier, P., Durand, J. M., ... & Frances, Y. (2008), « Évaluation de l’exposition toxique professionnelle de patients atteints de sclérodermie systémique. Revue de la littérature et résultat d’un auto-questionnaire ». La Revue de médecine interne, 29(11), 891-900. (résumé) ;Le syndrome d'Erasmus est le nom qui a été donné à Cointrel, C., Tillie-Leblond, I., Lamblin, C., Furon, D., TONNEL, A. B., & Wallaert, B. (1997). « Syndrome d'Erasmus : caractéristiques cliniques, tomodensitométriques, fonctionnelles respiratoires et biologiques du lavage bronchoalvéolaire », Revue des maladies respiratoires, 14(1), 21-26. (résumé avec Inist/CNRS)) ; les implants de silicone et de paraffine (implant mammaire notamment, et exposition externe au silicone ; ce sont des facteurs de risque suspectés en raison de leur teneur en silice ; l'exposition au chlorure de vinyle (le composé de base du PVC) ; c'est une source démontrée de syndrome de RaynaudInfos (Informations médicales), Syndrome de Raynaud et sclérodermie (Immunologie), consulté 2013-10-06 ; l'ingestion de certaines huiles frelatées (syndrome de l'huile toxique) ; la prise de L-tryptophane adultéré ; un syndrome de type myalgies-éosinophilie a été induit par l'ingestion de L-tryptophane produit en réacteur par des bactéries issues du génie génétique. Le produit était probablement dénaturé par un contaminant non identifié. La maladie a disparu avec le retrait du produit du marché ; certaines intoxications médicamenteuses, par exemple par bléomycine, pentazocine ; l'exposition à certains solvants, ; l'exposition à divers polluants ou autres toxiques ; les résines époxy et fumées de soudage sont suspectées, mais leur responsabilité dans la survenue ou la facilitation d'une sclérodermie systémique n'est pas encore démontrée ; l'exposition à des vibrations, suspectée mais non démontrée.
Physiopathologie La lésion initiale est une lésion des petits vaisseaux (artériole) avec anomalies de la couche cellulaire interne (endothelium) entraînant une extravasation de cellules inflammatoires et de liquide autour du vaisseauPrescott RJ, Freemont AJ, Jones CJ, Hoyland J, Fielding P, Sequential dermal microvascular and perivascular changes in the development of scleroderma, J Pathol, 1992;166:255-263. Elle conduit à une fibrose responsable des signes de la maladieGabrielli A, Avvedimento EV, Krieg T, Scleroderma, N Eng J Med, 2009;360:1989-2003.
Données cliniques Le phénomène de Raynaud Un syndrome de Raynaud s'observe dans 90 % des cas et le plus souvent il s'agit du symptôme inaugural. On estime que 5 à 10 % des patients présentant un syndrome de Raynaud complet, apparemment isolé, développeront une connectivite, le plus souvent une sclérodermie.
L'atteinte cutanée L'atteinte si caractéristique de la peau est l'élément-clef du diagnostic. La sclérodactylie le plus souvent associée au syndrome de Raynaud, aboutit à des doigts effilés, durs et raides, sans aucune élasticité. L'atteinte gagne de proche en proche la main et le poignet. La sclérodactylie avec syndrome de Raynaud peut s'associer à des calcifications sous cutanées, des télangectasies et une atteinte œsophagienne pour former le Syndrome de CREST. L'atteinte du visage commence autour de la bouche et au front, effaçant les rides et donnant un aspect de peau cartonnée, voire marmoréenne. Dans la sclérodermie diffuse, l'infiltration atteint la racine des membres et le tronc. Cette forme est plus tardive, le pronostic en est moins bon. La peau est luisante, impossible à pincer, et le patient peut se trouver enserré dans une véritable cuirasse.
Le système locomoteur Atteintes ostéo-articulaires : Polyarthrites inflammatoires, tendinites, ostéolyse des extrémités, musculaires : Faiblesse musculaire des ceintures, pouvant s'accompagner d'anomalies enzymatiques et électriques d'atteinte myogène, neurologiques : Mononévrites, du trijumeau ou du canal carpien, voire polyneuropathies.
Les atteintes viscérales Digestives L'atteinte œsophagienne concerne 75 % des patients, à plus ou moins longue échéance. Une paralysie progressive de la partie inférieure de l'œsophage provoque une dysphagie. Il existe un reflux provoquant une œsophagite parfois ulcérée. Il peut y avoir plus rarement des atteintes du même type au niveau de l'estomac et de l'intestin grêle, pouvant entrainer un syndrome de malabsorption. On a aussi décrit des télangiectasies digestives, sources d'hémorragies.
Pulmonaires La sclérodermie peut atteindre les poumons avec développement d'une pneumopathie interstitielle diffuse pouvant évoluer vers une fibrose pulmonaire, plus ou moins fréquemment selon les séries publiées et le mode de diagnostic. Il peut aussi exister une hypertension artérielle pulmonaire, isolée ou non.
Cardiaques Leur fréquence est très variable selon le type de séries publiées, cliniques, échocardiographiques ou anatomiques. Il n'y a pas d'atteinte endocardique. Les manifestations péricardiques sont classiques, mais c'est surtout l'atteinte myocardique qui est fréquente et sévère. À noter la possibilité de spasmes coronariens, véritables « Raynaud coronaires ».
Rénales La « crise rénale sclérodermique » réalise une urgence vitale avec insuffisance rénale aiguë et hémolyse. La plupart du temps il s'agit cependant d'une insuffisance rénale chronique lentement progressive avec hypertension artérielle.
Les troubles auditifs Les troubles auditifs ne sont pas rares, avec une prévalence de 50 % d'acouphènes, 40 % d'hyperacousie et 40 % de pertes auditives Maciaszczyk K, Waszczykowska E, Pajor A, Bartkowiak-Dziankowska B, Durko T, « » Rheumatol Int. 2011 ;31(11):1423-8. .
Les examens complémentaires Il existe souvent dans la sclérodermie systémique un syndrome inflammatoire biologique rarement intense. Les anticorps antinucléaires sont positifs avec présence d'anticorps anti-centromères, d'anti-topoisomérase de type I (anciennement les anti-Scl 70)
La capillaroscopie est un élément important du diagnostic précoce. La biopsie cutanée n'est pas nécessaire au diagnostic, et même déconseillée par certaines équipes du fait de possibles difficultés de cicatrisation.
Les profils immunologiques de la sclérodermie systémique vignette|Les ATA (en jaune) : présentent essentiellement des formes diffuses, sont le groupe le plus associé au développement des PID et d’atteintes cardiaques ; Les ACA (en vert) : développent majoritairement une forme limitée, malgré le risque élevé d’une HTAP, ce groupe est caractérisé par le meilleur pronostic ; Les anti-ARNP III (en bleu) : se présentent surtout avec des formes diffuses avec une extension cutanée rapide, rarement une PID, ont le plus haut risque à développer une crise rénale sclérodermique (CRS). La relation entre les atteintes viscérales et les auto-anticorps retrouvés au cours de la sclérodermie systémique, notamment les anticorps anti-centromères, les anticorps anti-topoisomérase de type I et les anti-ARN polymérases, est largement rapportée dans la littérature. Ces associations sont tellement étroites qu'il a été possible d'identifier 3 sous-groupes distincts par leurs manifestations cliniques, leurs profils sérologiques(spécificité mise en évidence) et leurs pronostics.
Évolution et pronostic