En France, la Complémentaires santé est un système d'assurance maladie qui complète celui de la Sécurité sociale en intervenant sous forme d'un complément de remboursement des soins.
La complémentaire santé est obligatoire pour les salariés depuis le .. Les autres catégories d’actifs bénéficient de déductions fiscales, comme les indépendants, ou d’une moindre taxation de leurs contrats, comme les agriculteurs, voire d’aides de leur employeur, comme les agents publics. Les retraités et les auto-entrepreneurs ne disposent ni d'aide, ni de déduction fiscale. L’ensemble de ces dispositifs, auxquels s’ajoute la complémentaire santé solidaire, permet à 96 % de la population d’être couverte par une complémentaire santé.
Dans le langage courant, les assurés ou les médias parlent de « mutuelle » pour désigner l'ensemble des prestataires offrant une complémentaire santé à leurs adhérents. Toutefois, c'est un abus de langage, le terme « mutuelle » étant un statut juridique protégé. Une « mutuelle » se distingue des compagnies d'assurances classiques, car c'est une société de personnes (versus société de capitaux), elle est à but non lucratif (contrairement aux compagnies d'assurances) et son conseil d'administration est composé de représentants des adhérents (et non d'actionnaires). Les mutuelles font partie de l'économie sociale et solidaire.
Historique
En France, les mutuelles de santé (sociétés de personnes sans but lucratif) sont créés à partir des années 1790 et sont encadrées par la loi du et du (Charte de la mutualité). Plus tard, les conditions de constitution d’une société anonyme d’assurance sont définies pour la première fois par le décret du , qui permettent la fondation des sociétés d’assurance « non-vie ». Une loi du met en place une réglementation et un contrôle des sociétés d’assurance vie en vue de protéger les assurés.
La création de la Sécurité sociale en entraîne une modification du rôle des mutuelles et organise leur action en coopération avec les assurances sociales devenues obligatoires pour une partie de la population. Certaines mutuelles obtiennent toutefois de gérer le régime obligatoire préexistant, tel celui des fonctionnaires (loi Morice du pour les fonctionnaires), ou créé ultérieurement (régime des étudiants en 1948). D'autres acteurs commencent à intervenir sur le marché dont les compagnies d'assurance et les institutions de prévoyance.
Au début des années 1980, 69 % des personnes bénéficiaient d’une complémentaire santé, puis 84 % dans les années 1990. La fondation de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) par la loi du permet d’atteindre les 89 % en 2000. La loi relative à l'assurance maladie du , met en place l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, pour pallier l’effet de seuil de la CMU-C, et créé l’union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. En 2010, 96 % de la population est couverte.
Faisant suite à l’accord national interprofessionnel du pour un nouveau modèle économique et social au service de la compétitivité des entreprises et de la sécurisation de l'emploi et des parcours professionnels des salariés prévoit la généralisation du droit à la complémentaire santé.. La loi du rend obligatoire la complémentaire santé pour tous les salariés du privé et en 2014 la contribution de l’employeur au contrat de groupe est intégré au revenu imposable du salarié, afin de réduire la différence de traitement entre contrats individuels et collectifs.
L’ordonnance du relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique prévoit l’obligation de participation de l’employeur public au financement de la complémentaire santé des fonctionnaires. Cette aide ne pourra être inférieure à 50 % des cotisations à partir de 2024..
La loi de financement de la Sécurité sociale 2026 (loi n° 2025-1403 du ) introduit une contribution exceptionnelle de 2,05 % sur les cotisations des organismes complémentaires d'assurance maladie, ainsi qu'un gel tarifaire sur les primes de complémentaire santé pour l'année 2026.
Principes et fonctionnement vignette|Remboursement des frais de santé. L’assurance complémentaire en santé couvre une partie de la dépense de soins et de biens médicaux non remboursée par l’assurance maladie obligatoire et permet donc de réduire les restes à charge (RAC) des assurés. De plus le ticket modérateur, dont l’objectif était de limiter la dépense en faisant payer une partie des soins par le patient est pris en charge par les complémentaires à un taux proche de 100 % dans le même but. Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent l’être par la complémentaire santé.
Plusieurs différences existent entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires. Tout d’abord, les complémentaires doivent prendre en compte le phénomène de sélection adverse ; les personnes jeunes et en bonne santé peuvent préférer ne pas s’assurer. Pour éviter cet effet, la loi du interdit la sélection individuelle et les contrats collectifs sont souscrits au niveau d’une entreprise. De plus, la prime due par l’assurée n’est pas calculée en fonction des revenus, mais des risques observables.
En 2020, 96 % de la population de la France métropolitaine sont couverts par une complémentaire santé ou par un dispositif équivalent comme la complémentaire santé solidaire. Toutefois, environ 8 % des inactifs n’ont pas de couverture.
Le taux de remboursement par la sécurité sociale est variable, car il est fonction des actes réalisés et de la nature de la maladie prise en charge (ALD 100 % ou non). Ainsi les prestations versées par les organises complémentaires représentent 5,2 % de la consommation de soins et de biens médicaux en optique en 2019, 16,5 % pour les soins de ville, 40,3 % pour les soins dentaires et 72,7 % pour l’optique. Pour l’ensemble de la consommation de soins et de biens médicaux, la part des versée par les complémentaires est de 13,4 %.
La Cour des comptes estime en 2021, que près de dix milliards d’euros de « dépenses »Dépenses + moindres recettes + niches fiscales publiques par an sont consacrés à la couverture de la population par une complémentaire santé, dont trois milliards d’exonération de cotisation sociales patronales et salariales de la participation de l’employeur pour les contrats collectifs et obligatoires, deux milliards pour la complémentaires santé, et deux pour la déduction de l’impôt sur les bénéfices des charges liées au financement des contrats collectifs obligatoires
Contrat dit « solidaire et responsable » Depuis loi du relative à l'assurance maladie, la plupart des contrats de complémentaire santé sont « solidaires et responsables », ce qui signifie qu’ils remboursent, comme l’assurance maladie obligatoire, en fonction de la situation du patient : dans ou hors parcours de soins coordonnés. Les règles applicables à ce contrat ont été modifiées par le décret du relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et socialeshttps://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000029777871&categorieLien=id.
En échange d'une déduction fiscale des cotisations pour les salariés et d'une taxe de solidarité additionnelle réduite (13,27% au lieu de 20,27 % pour les contrats non responsables), les contrats responsables doivent respecter des règles minimales et maximales de remboursement définies par le décret.
Objectifs et fonctionnement contrat dit « solidaire et responsable » Le dispositif repose sur un double mécanisme d'obligations de prise en charge (planchers de remboursement) et d'interdictions de remboursement (plafonds), destinés à : Responsabiliser l'assuré dans sa consommation de soins ; Modérer les dépassements d'honoraires des professionnels de santé ; Garantir un accès minimal aux soins essentiels.
Garanties minimales obligatoires (Planchers) Pour obtenir le label « responsable », l'organisme assureur (mutuelle, société d'assurance ou institution de prévoyance) doit obligatoirement couvrir plusieurs postes de soins.
Ticket modérateur Le contrat doit prendre en charge l'intégralité du ticket modérateur (le reste à charge après l'intervention de l'Assurance Maladie) pour l'ensemble des consultations, actes techniques et examens biologiques.
Certaines exceptions légales subsistent, notamment pour les médicaments remboursés à 15 % ou 35 % par la Sécurité sociale, l'homéopathie et les cures thermales.
Forfait journalier hospitalier La prise en charge du forfait journalier hospitalier doit être intégrale et sans limitation de durée. Au , ce forfait s'élève à : 20 € par jour en service de médecine ou de chirurgie ; 15 € par jour en service de psychiatrie.
Dispositif « 100% Santé » Depuis la réforme du 100% Santé, entrée pleinement en vigueur en 2021, les contrats responsables doivent garantir un « reste à charge zéro » (0 €) sur des paniers d'équipements définis par la réglementation : Optique : Verres traitant toutes les corrections (avec traitements antireflet et durcissement inclus) et une sélection de montures de Classe A (limitées à un prix de vente de 30 €). Dentaire : Couronnes (céramo-métalliques sur les dents visibles, métalliques sur les molaires), bridges et prothèses amovibles du panier d'attribution. Audiologie : Aides auditives de Classe I (tous types de contours et intra-auriculaires discrets) dont le prix de vente est plafonné à 950 € par oreille.
Panier de soins minimal (Contrats d'entreprise) Pour les contrats collectifs obligatoires mis en place dans le cadre de la loi de sécurisation de l'emploi (dite loi ANI), des minima spécifiques s'appliquent hors du panier 100% Santé : Frais dentaires : Prise en charge minimale à hauteur de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour les prothèses. Optique (forfait bisannuel) : Un minimum de 100 € pour une correction simple, 150 € pour une correction mixte et 200 € pour une correction complexe.
Interdictions de prise en charge (Plafonds) Afin de ne pas neutraliser les mécanismes de régulation de l'Assurance Maladie, la loi interdit formellement aux contrats responsables de rembourser : La participation forfaitaire de 2 € due par le patient sur les consultations et examens médicaux ; La franchise médicale (de 0,50 € à 1 €) sur les boîtes de médicaments, les actes infirmiers et les transports sanitaires ; La majoration du ticket modérateur et les dépassements d'honoraires appliqués lorsqu'un patient consulte hors du parcours de soins coordonnés (sans orientation préalable de son médecin traitant).
Contrat complémentaire santé en pratique Il existe deux façons d’être assuré par une complémentaire santé :
Complémentaire à titre individuel.
Il est possible de souscrire à une complémentaire santé individuelle, dit « contrat individuel ». Dans ce cas, le tarif est calculé en fonction des garanties choisies par le souscripteur qui paye intégralement sa cotisation.
Complémentaire par contrat collectif
Il est également possible d’être couvert par une complémentaire santé dans son entreprise soit par un contrat issu de la convention collective (branche professionnelle) soit par un contrat négocié par l'entreprise elle-même (mis en place par accord collectif, référendum ou décision unilatérale de l'employeur). Dans ce cas le tarif est également calculé en fonction des garanties choisies, et peut l'être aussi selon la classification des salariés (Cadres, Non Cadres). Mais l’employeur prend en charge une partie des cotisations, généralement 50 %. On parle alors de « contrat collectif ». Celui-ci est assorti d’exonérations sociales pour l’employeur.
Dans le privé, la couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes : la participation financière de l'employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié) ;