Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) (fetal growth restriction en anglais) décrit un fœtus qui ne grossit pas selon son potentiel biologique attendu – un ralentissement de la croissance. C'est une complication relativement courante de la grossesse. Le vrai retard de croissance intra utérin, par rapport à une petite constitution, est une pathologie dans laquelle le placenta ne parvient pas à fournir un approvisionnement adéquat en oxygène et en nutriments au fœtus ; on parle alors d'insuffisance placentaire.
La question d'une définition optimale du RCIU est considérée comme « l'un des problèmes les plus courants, controversés et complexes en obstétrique ».
Ce n'est qu'au cours des dernières années que des définitions consensuelles du retard de croissance intra utérin pathologique ont été développées. Cependant, il reste de nombreux cas de retard de croissance intra utérin non détectés, l'identification des enfants petits pour leur âge gestationnel pourrait permettre une diminution de la mortalité néonatale. Traditionnellement, un poids fœtal estimé ou une circonférence abdominale inférieurs au centile de la population pour un âge gestationnel donné étaient considérés comme hautement évocateur de retard de croissance intra utérin. Cependant, cette description générale comprend les nombreux nourrissons (~ 20%) nés petits, mais qui sont par ailleurs en bonne santé. En conséquence, la définition consensuelle du retard de croissance intra utérin intègre désormais des indices Doppler de la fonction ou de la dysfonction placentaire pendant la grossesseafin de fournir une évaluation plus robuste du diagnostic.
Ces critères diagnostiques sont importants pour l'identification précoce des fœtus ayant un retard de croissance intra utérin, ceux-ci ayant un risque significativement plus élevé de développer des complications néonatales. Un diagnostic précoce permet des interventions pour améliorer leur pronostic.
La recherche des conséquences du retard de croissance par hypoxie fœtale et privation de nutriments secondaires à un dysfonctionnement placentaire, avec adaptations hémodynamiques fœtales in utero, permet de comprendre les modifications organiques pendant la période néonatale et au-delà.
Étiologie et facteurs utéroplacentaires Les déterminants de la croissance fœtale sont le génome du fœtus, la disponibilité des nutriments de la mère et les facteurs environnementaux, couplés à la capacité du placenta à transférer adéquatement les nutriments et l'oxygène au fœtus, et à la modulation endocrinienne de la grossesse. Le retard de croissance intra-utérin peut être causé par des facteurs maternels (par exemple, sous-alimentation, hypertension, prééclampsie), fœtaux (anomalies chromosomiques, grossesse gémellaire ou multiple) ou des facteurs placentaires, mais dans la majorité des cas, c'est la conséquence d'un dysfonctionnement placentaire. Le terme insuffisance placentaire est largement utilisé pour décrire le transfert réduit d'oxygène et de nutriments au fœtus, avec des effets néfastes sur le développement du fœtus. Les antécédents d'insuffisance placentaire sont parfois en rapport avec la malnutrition maternelle ou l'hypertension, mais dans jusqu'à 60% des cas, l'insuffisance placentaire est idiopathique par insuffisance physiologique du remodelage des artères spirales utérines par le trophoblaste au cours de placentation entraînant une diminution de la perfusion utéroplacentaire.
Chez le fœtus, l'insuffisance placentaire se caractérise par une redistribution préférentielle du flux sanguin vers les organes vitaux (cerveau, myocarde et glandes surrénales), tandis que d'autres organes, notamment le tractus gastro-intestinal, la peau et d'autres, peuvent être privés d'un flux sanguin suffisant. Cette redistribution fœtale du flux sanguin résulte directement de l'hypoxie et peut être détectée par des flux Doppler altérés des artères ombilicale, utérine ou de l'artère cérébrale moyenne. De vastes études de population de nourrissons petits mais en bonne santé à la naissance (Score d'apgar ≥ 7 à 5 min de vie) démontrent que les nourrissons ayant eu un retard de croissance important (poids inférieur au troisième centile du poids attendu à la naissance) sont des hypoxiques chroniques : la médiane de la pression partielle de l’oxygène de la veine ombilicale est à 13 mmHg pour contre 26 mmHg (nourrissons de croissance normale) et la médiane de la saturation en oxygène est 16% contre 55% respectivementHelwig JT, Parer JT, Kilpatrick SJ, Laros RK Jr. Umbilical cord blood acid-base state: what is normal? Am J Obstetr Gynecol. (1996) 174:1807–12. discussion: 1812–4..
En plus des rôles fondamentaux de l'oxygène et du glucose pour le développement, la croissance fœtale dépend d'un certain nombre d'hormones anabolisantes clés - hormones placentaires, pancréatique, thyroïde, surrénale et hypophyse - toute perturbation de celles-ci peut également entraîner un RCIU.
Les facteurs de croissance analogues à l'insuline -I et -II (IGF-I et IGF-II) semblent jouer un rôle central dans la croissance fœtale normale, stimulant la prolifération, la différenciation, la synthèse des protéines et du glycogène du fœtus, où ces actions sont médiées par leurs récepteurs et les protéines de liaison à l'IGF (IGFBP). Les deux IGF sont détectés dans la circulation fœtale au début de la grossesse, et en particulier, il est à noter qu'une diminution de l'IGF-1 sérique est corrélée à une croissance fœtale réduite. L'IGF-1 joue également un rôle central dans la croissance cérébrale, le développement de la substance blanche et la connectivité cérébrale. Une étude récente a cherché à savoir si l'administration d'IGF-1 dans le liquide amniotique peut améliorer la croissance et le métabolisme postnatal dans un modèle ovin de FGR, et les résultats de cette étude semblent prometteurs.
La protéine plasmatique A associée à la grossesse (PAPP-A), sécrétée par le placenta, clive l'IGFBP-4, qui à son tour est un puissant inhibiteur de la bio-activité de l'IGF. Par conséquent, de faibles niveaux de PAPP-A en début de grossesse sont liés à un risque accru de FGR, bien que la valeur prédictive de ce biomarqueur reste encore faible.
Les hormones glucocorticoïdes jouent un rôle central dans le développement et la maturation des organes fœtaux, tandis que l'hormone de croissance, qui est le principal régulateur hormonal de la croissance postnatale, n'a aucun effet démontrable sur la croissance fœtale en soi. Les glucocorticoïdes exogènes sont administrés aux femmes enceintes à risque imminent d'accouchement prématuré pour prévenir la maladie des membranes hyalines chez le nouveau-né, et l'accouchement prématuré est une complication fréquente du RCIU. Les preuves précliniques et cliniques démontrent que les stéroïdes prénataux peuvent exacerber la restriction de croissance (en particulier les doses répétées) et que le fœtus atteint répond différemment aux stéroïdes prénataux par rapport aux fœtus ayant une croissance appropriée, probablement médiée par une réponse placentaire modifiée aux stéroïdes. Les glucocorticoïdes prénatals peuvent ne pas améliorer de manière significative les résultats néonatals chez les nourrissons prématurés ayant un retard de croissance intra-utérin, et peuvent même avoir des effets néfastes sur le développement du cerveau. Des recherches supplémentaires sont clairement nécessaires dans ce domaine.
Le fœtus répond à l'hypoxie par des modifications hémodynamique visant à assurer que les organes fœtaux les plus importants maximisent leur apport en oxygène. Cette réponse adaptative redistribue le flux sanguin loin des lits vasculaires périphériques, qui est préférentiellement orienté vers les organes essentiels, appelé épargne cérébrale. Il en résulte un apport préférentiel de flux sanguin pour favoriser le cerveau, le cœur et les glandes surrénales, au détriment de l'intestin, des reins, des organes hématologiques, des muscles et de la circulation périphérique. Lorsque l'hypoxie fœtale est de nature chronique, comme c'est le cas dans l'insuffisance placentaire, le changement hémodynamique fœtal persistant a des conséquences importantes pour le fœtus et le nouveau-né. De manière caractéristique, l'hypoxie fœtale prolongée réduit le poids fœtal dans l'ensemble, mais elle le fait également de manière asymétrique, avec une taille de tête relativement épargnée et une longueur de corps mince et / ou plus courte. Bien que la redistribution hémodynamique puisse être une tentative de protéger les organes vitaux des lésions hypoxiques, un impact négatif sur le développement des organes fœtaux et le remodelage vasculaire est de plus en plus reconnu. Par exemple, la dérivation du flux sanguin loin des reins est maintenant reconnue comme contribuant au développement rénal sous-optimal avec une dotation réduite en néphrons. De plus, une vasoconstriction prolongée des lits vasculaires périphériques modifie les propriétés locales de la paroi artérielle, y compris la réponse aux substances vasodilatatrice de l'endothélium et une exagération des effets neurologiques du système sympathiques, et contribue par conséquent au remodelage cardiaque. Les conséquences à court et à long terme d'une redistribution soutenue du débit cardiaque sont profondes, pour les organes épargnés et non épargnés.
L'incidence globale des RCIU dépend des critères diagnostiques utilisés et de la population examinée. On estime qu'entre 3 et 9% des grossesses dans le monde développé et jusqu'à 25% des grossesses dans les pays à revenu faible ou intermédiaire sont affectées par le RCIU. Les facteurs qui influencent les taux de RGF dans les communautés comprennent la nutrition maternelle, les taux de tabagisme maternel et paternel, la dépendance à l'alcool et aux drogues, le statut socio-économique, l'activité maternelle, le stress pendant la grossesse et la constitution génétiqueRomo A, Carceller R, Tobajas J. Intrauterine growth retardation (IUGR): epidemiology and etiology. Pediatr Endocrinol Rev. (2009) 6(Suppl. 3):332–6.. L'incidence du RCIU est significativement plus élevée dans les pays à revenu faible et intermédiaire que dans les pays à revenu élevé, et cela notamment le continent asiatique qui représente environ 75% de tous les nourrissons dans le monde ayant un RCIU, suivis de l'Afrique et de l'Amérique du Sudde Onis M, Blossner M, Villar J. Levels and patterns of intrauterine growth retardation in developing countries. Eur J Clin Nutr. (1998) 52(Suppl. 1):S5–15..
Différents types de retard de croissance intra-utérin alt=|gauche|vignette|RCIU harmonieux et dysharmonieux Le RCIU peut être classé en RCIU précoce ou en RCIU tardif, selon le début de survenue. Le RCIU à début précoce (avant 32 semaines de gestation) est le phénotype le plus grave, associé à une perturbation significative de la perfusion placentaire conduisant à une hypoxie fœtale chronique et à une adaptation cardiovasculaire fœtale. Ces fœtus sont plus susceptibles de naître prématurément, de se détériorer au fil des semaines et d'avoir un risque élevé de morbidité ou de mortalité. Le RCIU à début tardif (après de gestation) est la situation la plus courante (jusqu'à 80 % des cas de RCIU), et est généralement liée à un déficit placentaire moins importante avec un moindre degré d'adaptation hémodynamique fœtale. Bien que l'insuffisance placentaire soit moindre, ce groupe présente un risque élevé de se détériorer rapidement, de sorte qu'ils présentent un risque élevé de mortinatalité. Cette grossière distinction entre le RCIU à début précoce et tardif démontre que le moment où la fonction placentaire devient limitante pour le fœtus est le facteur principal affectant le pronostic.