Le trouble obsessionnel compulsif (abrégé en l'acronyme TOC) est un trouble psychique caractérisé par l'apparition répétée de pensées intrusives — les obsessions — produisant de l'inconfort, de l'inquiétude, de la peur ; et/ou de comportements répétés et ritualisés — les compulsions — pouvant avoir l'effet de diminuer l'anxiété ou de soulager une tension. Les obsessions et les compulsions sont souvent associées (mais pas toujours) et sont généralement reconnues comme irrationnelles par les personnes sujettes au TOC mais sont néanmoins irrépressibles et envahissantes, diminuant le temps disponible pour d'autres activités et menant parfois jusqu'à la mise en danger. Elles ne se fondent généralement pas sur des interprétations délirantes.
Les symptômes peuvent s'exprimer de façon très variable d'un patient à l'autre (incluant phobie de la saleté, lavage des mains, vérifications répétées, obsessions sexuelles).
Approximativement entre un tiers et la moitié des adultes présentant un TOC rapportent que les premiers symptômes sont apparus dans l'enfance.
Histoire
Du latin obsessio, le mot « obsession » a d'abord désigné le siège d'une place forte vers 1470, avant de signifier aussi le fait d'être assiégé, notamment par un démon. On distinguait ainsi l'obsession de la possession (démoniaques) en 1590.
Au , l'obsession relève de la « hantise » et des « idées fixes ». Dans une conception mécaniste de la folie, ces idées fixes peuvent être détachées du cerveau par des moyens physiques (balançoires et chaises rotatives).
Clinique de l'obsession Les symptômes obsessionnels sont repérés en psychiatrie par Philippe Pinel (1746-1826) sous le terme de « folie raisonnante ».
Le terme « obsession » dans son sens psychiatrique moderne apparaît en 1838, chez Jean-Étienne Esquirol (1772-1840), qui décrit une patiente ayant une peur intense de voler ou d'emporter sans le savoir des bijoux et objets précieux. Elle refusait de s'asseoir sur un fauteuil de peur qu'un bijou perdu ne s'accroche à ses vêtements ; elle portait des chaussures très serrées, de peur qu'un objet n'y tombe, jusqu'à ne plus sortir de son domicile. Pour Esquirol, il s'agit d'une « monomanie raisonnante ».
Au cours du , plusieurs auteurs développent cette question, comme Bénédict Augustin Morel (1809-1873) avec le , Henri Legrand du Saule (1830-1886) qui publie en 1875 La folie du doute avec délire du toucher ou Jules Falret (1824-1902) Sur les obsessions intellectuelles, émotives et instinctives (1889).
À la fin du , des auteurs comme Valentin Magnan (1835-1916) accentuent l'importance des compulsions, et de la lutte intérieure des patients. Le passage à l'acte (impulsion) n'est pas exclu, et l'obsession est décrite dans la pyromanie, la kleptomanie… dans une approche médico-légale.
La conception classique des obsessions est établie par Sigmund Freud (1856-1939) et Pierre Janet (1859-1947). Ils réduisent les obsessions à un processus qui ne concerne que le champ de la conscience, ils excluent donc l'impulsion et tout passage à l'acte. Ils décrivent en détail les compulsions ou le rituel obsessionnel, avec absence de passage à l'acte (phobie d'impulsion).
Aussi, au début du , les patients « obsessionnels » sont un peu différents de ceux décrits au siècle précédent.
Théorie de l'obsession Pour Janet, la distinction entre phobie et obsession ne s'impose pas, alors que pour Freud la séparation est fondamentale.
La psychasthénie de Janet Pierre Janet donne une description claire de ce qui sera le TOC (trouble obsessionnel compulsif) à partir de dans Les obsessions et la psychasthénie (1903). Il donne un rôle central à la psychasthénie en la caractérisant comme un manque d'énergie et de tension psychologique, avec sentiment d'incomplétude, de doute et d'incertitude.
Janet décrit cinq types d'obsessions (de sacrifice, de crime, de culpabilité, de honte du corps et d'hypocondrie) et cinq types de « manies » ou compulsions (d'interrogation, de précision ou de perfection, arithmétiques, de précaution et enfin de lenteur).
La névrose obsessionnelle de Freud Le psychanalyste Sigmund Freud en établit le profil le plus complet à partir de son histoire de la cure de « l'homme aux rats ». Pour Freud, la névrose obsessionnelle ou « névrose de contrainte » dans les nouvelles traductions, est un conflit intrapsychique entre deux énergies, celle des pulsions et celle du surmoi. Ce conflit oblige le moi à un compromis, ce qui provoque culpabilité, angoisse et anxiété avec recours inconscient à des idées obsédantes et à des rituels. Les sujets présentent une personnalité obsessionnelle de caractère anal (ordre, entêtement, méticulosité, rigidité, obséquiosité)Nicolas Baup 2007, op. cit., p. 23-24..
Lacan a étudié le Caractère des Portraits de Théophraste, qualifiant cet original à idées fixes d'« Obsessionnel de Théophraste ». , en grec ancien, est un terme qui désigne un personnage pieux ou superstitieux... Plutarque, dans l'opuscule De la superstition figurant parmi ses Œuvres morales, commente et critique le comportement d'un sujet atteint de deisidaimoniaNB : le titre en grec ancien . Théophraste lui-même décrit la superstition (deisidaimonia) comme une sorte de lâcheté vis-à-vis de la divinité.
Classifications internationales Les théories psychanalytiques dominent le , et en 1968, le terme « névrose obsessionnelle » entre dans la classification des maladies mentales, à côté des névroses d'angoisse et des névroses phobiques.
Lors de la troisième révision de 1980, les auteurs du DSM-III, notamment Spitzer, ont évacué la notion de névrose trop marquée pour eux par la psychanalyse. C'est ainsi que la « névrose obsessionnelle » a été remplacé par un « trouble obsessionnel compulsif » (TOC) . Ce TOC s'intègre dans une vision descriptive et comportementale, fortement marquée par la médecine somatique (organiciste), et qui écarte la notion de personnalité pathologique associée au trouble et les éléments d'ordre psychodynamique.
Le TOC est alors une pathologie à part entière, classée dans la catégorie des « troubles anxieux », le diagnostic repose sur la présence soit d'obsessions, soit de compulsions ou les deux. Le DSM-IV (1994) précise une durée minimale des symptômes (au moins une heure par jour).
La dernière version (DSM-5, 2013) ne se base pas tellement sur une durée précise (symptômes qualifiés de « chronophages ») mais plutôt sur une évaluation subjective du patient (souffrance et retentissement sur la qualité de vie).
Le DSM-5 précise le degré d'association avec la conscience du trouble ou insight (le patient sait que ce trouble vient de lui et qu'il ne correspond pas à la réalité). Ce niveau de conscience peut être variable selon les patients. L'association avec des comorbidités est aussi envisagée sous un ensemble dit « TOC et troubles apparentés » comme la présence de tics, la trichotillomanie, la dermatillomanie, la dysmorphophobie, la thésaurisation pathologique ou syllogomanie.
En créant une catégorie à part, le DSM-5 sort le TOC de la catégorie des « troubles anxieux », bien que l'anxiété soit un symptôme clairement rapporté par les patients atteints de TOC. Le TOC n'est donc plus classé avec le trouble panique, l'agoraphobie, les phobies spécifiques et sociales, le trouble anxieux généralisé et le syndrome de stress post-traumatique, où l'anxiété est surtout anticipatoire avec conduite d'évitement. La survenue d'une conduite d'évitement dans un TOC est un indice de gravité.
Épidémiologie vignette|Nombre d'individus atteints de troubles obsessionnels-compulsifs dans le monde sur en 2002.
Les études épidémiologiques du TOC sont difficiles à réaliser, du fait du caractère incertain des limites du diagnostic. Les enquêtes modernes débutent dans les années 1980, lorsque le DSM-III précise officiellement des critères précis.
Autrefois la névrose obsessionnelle était considérée comme rare : en 1953, une étude estime qu'elle touche 0,05 % de la population générale allemande La source secondaire Pelissolo indique étude de Rudin 1953, sans autre précision, mais ça suffit pour la retrouver : RUDIN, E. (1953) Ein beitrag zur frage zwangskranheit- Archive fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 191, 14-64.. Depuis, l'information diffusée dans le grand public et les professionnels a fait se révéler de nombreuses personnes non repérées et non traitées, qui n'osaient pas consulter pour leurs troubles.
Données et âge d'apparition Selon l'OMS, la prévalence vie entière dans la population adulte est estimée à 1,3 % (entre 0,3 et 3,5 %), avec une estimation moyenne de 0,54 % sur un an. Chez les enfants et les adolescents, la prévalence vie entière est estimée entre 0,5 et 2,6 %, et la prévalence sur un an entre 0 et 4 %.
Aux États-Unis, la prévalence du TOC est globalement estimée entre 1,5 Kessler R, Berglund P, Demler O, Jin R, Walters E, « Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication » Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602 et 2,5 %. Selon l'Inserm, le TOC est considéré comme le trouble mental le plus fréquent en FranceLes Troubles obsessionnels compulsifs, Martine Bouvard (éd.), Masson, Paris, 2003, après les troubles phobiques, les toxicomanies, et la dépression.
Il atteint de façon équivalente les hommes et les femmes Abramowitz JS, Taylor S, McKay D, « Obsessive-compulsive disorder » Lancet 2009;374:491-499, alors que les autres troubles anxieux ou de l'humeur touchent en général deux fois plus de femmes que d'hommes.
Il semble exister deux pics d'âge d'apparition des TOC : dans l'enfance, autour de l'âge de , et au début de l'âge adulte vers . Chez l'enfant, les troubles apparaissent plus précocement chez les garçons que chez les filles.
Les sujets âgés de plus de 55 ans sont moins à risques d'avoir un TOC, les patients de plus de 65 ans représentent 6 % des patients ayant un TOC.
Une étude a été menée au Karolinska Institute, lors de laquelle a pu être comparé un groupe de 61 378 individus diagnostiqués comme souffrant de TOC avec 613 780 personnes non atteintes par cette pathologie. Les données enregistrées dans les bases de cette étude ont permis de suivre ces deux groupes sur une période de plus de 40 ans, de 1973 à 2020. Il a été ainsi découvert que les personnes atteintes de TOC mouraient à un âge moyen de 69 ans, contre 78 ans celles qui n’en souffraient pas.
Facteurs de risques Il existe des formes familiales Hettema J, Neale M, Kendler K, Am J Psychiatry 2001;158:1568-1578, et une prévalence plus grande chez les jumeaux homozygotes (« vrais jumeaux ») par rapport aux jumeaux dizygotes, faisant supposer une participation génétique van Grootheest D, Cath D, Beekman A, Boomsma D, « Genetic and environmental influences on obsessive-compulsive symptoms in adults: a population-based twin-family study » Psychol Med. 2007;37:1635-1644. Les connaissances sont insuffisantes pour déterminer des familles à risques et encore moins un dépistage.
Chez un sous-groupe de patients ayant un TOC à début précoce (dans l'enfance), il existerait une cause infectieuse par infection à streptocoques (β-hémolytique du groupe A), impliquant un mécanisme immunologique de type auto-immun. Cette entité, d'existence discutée, est de faible importance statistique et elle a été nommée PANDAS pour Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections Trifiletti R, Packard A, « Immune mechanisms in pediatric neuropsychiatric disorders: Tourette's syndrome, OCD, and » Child Adolesc Psychiatr, Clin N Am. 1999;8:767-775 .
Une étude réalisée aux États-Unis dans les années 1980 indiquerait que les TOC sont plus fréquents chez les sujets séparés ou divorcés, et chez ceux de bas niveau socio-économique.
Chez l'enfant et l'adulte jeune, une seule étude suggère que le TOC pourrait être associé à un QI plus élevé, mais ce lien reste discuté.
Les autres facteurs discutés, car trop imprécis ou mal étayés sont :