Le trouble de la personnalité borderline (TPB) ou trouble de la personnalité limite (TPL) est une impulsivité majeure et une instabilité marquée des émotions, des relations interpersonnelles et de l'image de soi.
Le terme anglais borderline (« frontière », ou ) est issu de l'expression utilisée par le psychanalyste Otto Kernberg dans son ouvrage de 1975, Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Il désignait, dans le cadre de la clinique psychanalytique, des cas de troubles mentaux qui sont à la frontière entre psychose et névrose. Dans le cadre du DSM-5 et de l'approche cognitive et comportementale, le trouble de la personnalité borderline renvoie à un trouble de la régulation émotionnelle et de la gestion des relations interpersonnelles, supprimant la distinction psychanalytique de l'état-limite entre névrose et psychose.
Ce concept fait l'objet de différentes hypothèses psychanalytiques dans lesquelles le terme désignerait un type de frontière entre la conscience de et . D'après ces hypothèses, l'état-limite reposerait sur l'angoisse de perte d'objet et se traduirait par une insécurité interne constante et des attitudes de mise à l'épreuve de l'entourage incessantes.
Parmi les symptômes observés, les personnes atteintes souffriraient fréquemment de dysphorie, d'hypersensibilité et de sensations de vide. Les relations interpersonnelles sont particulièrement instables et intenses, pouvant facilement passer de l'idéalisation à la dévalorisation de l'autre. Leur vision d'eux-mêmes est souvent très négative. Les modalités défensives permettant de décharger l'angoisse et de se protéger comprennent des réactions impulsives voire agressives, ainsi que des conduites à risques. Ces comportements peuvent provoquer par la suite une phase de culpabilité et de honte qui peut engendrer à son tour une nouvelle phase de comportements impulsifs.
Les personnes atteintes de trouble de la personnalité borderline se rétablissent sur la durée, avec éventuellement une aide médicamenteuse, et psychologique d'encadrement, aussi pour apprendre à se libérer du danger et reprendre goût à la vie.
Épidémiologie La prévalence du TPB dans la population générale est de 0,5 à 5,9 %. Ce trouble est retrouvé chez 10 % des patients suivis en ambulatoire, et 15 à 25 % des patients hospitalisés en service de psychiatrie. 40 à 85 % des patients présentant un TPB feront une ou plusieurs tentatives de suicide, et 10 % décéderont par suicide (soit un risque multiplié par 50 par rapport à la population générale). Le trouble de personnalité limite affecte autant les hommes que les femmes dans la population générale selon une observation faite aux États-Unis. Les femmes seraient cependant représentées dans 75 % des cas traités.
Histoire de la notion d'« état-limite »
Psychiatrie L'apparition des termes , ou encore remonte à 1884. Un psychiatre, Charles H. Hughes propose la description psychiatrique des états qui oscillaient toute leur vie entre les limites de la démence (au sens de l'époque c'est-à-dire : psychose) et de la normalité. Un autre médecin, Irving C. Rosse, recherche en 1890 les preuves cliniques des folies limitesNicolas Houde, « La personnalité borderline : disparités et convergences diagnostiques entre l'approche taxinomique du DSM-IV-TR et le modèle nosologique psychodynamique de Jean Bergeret », Thèse. Trois-Rivières, Université du Québec. En France, à la fin du , Valentin Magnan, le chef du service de l'admission à l'Hôpital Sainte-Anne, décrit « l'état mental du dégénéré » qui évoque la pathologie des . Sous cette catégorie Magnan regroupe les patients souffrant du « défaut d'équilibre des facultés morales et intellectuelles » dont le tableau clinique se caractérise par la permanente oscillation entre l'état normal et pathologique.
Néanmoins ces auteurs ne décrivent pas la pathologie au sens moderne du trouble de la personnalité. Celui-ci est né dans les années 1940 dans le cadre de la discussion psychanalytique du diagnostic différentiel entre la névrose et la psychose.
Psychanalyse Le psychiatre Henri Ey considère que « les états-limites forment une entité décrite par les psychanalystes ».
En effet, en 1932, le psychanalyste Edward Glover mentionne ce terme en le critiquant dans un article où il met en évidence le lien entre et addictions dans un schémaLe schéma est reproduit en du livre de Caroline Ferbos, Ali Magoudi : Approche psychanalytique des toxicomanes, PUF, fil rouge, . : « J'ai représenté les addictions comme de réels états « » en ce sens qu'ils ont un pied dans les psychoses et l'autre dans les névroses. Ils ont leurs racines dans les états paranoïdes, bien qu'occasionnellement un élément mélancolique domine le tableau. Néanmoins, ils sont suffisamment du côté névrotique du développement pour préserver une relation à la réalité nettement adéquate si ce n'est l'importante exception de la relation avec les drogues, derrière lesquelles repose le mécanisme paranoïde » , 1932, , in Caroline Ferbos, Ali Magoudi : Approche psychanalytique des toxicomanes, PUF, fil rouge, .. Sigmund Freud dans Analyse avec fin et analyse sans fin (1937), a émis l'idée que tout névrosé possède un moi en partie psychotique. D'autres auteurs développent l'idée de facteurs « schizoïdes » actifs dans de nombreuses pathologiesWilliam R. D. Fairbairn : Études psychanalytiques de la personnalité, In Press, 2000, ..
En 1938, le psychanalyste Adolph Stern reprend le terme en insistant sur l' des sujets, leur et leur A. Stern : , , 1938, . Sylvan Keiser : , , , ,(Keiser, S. (1948). . Int. J. Psycho-Anal., 29:180.. Otto Fenichel met en évidence cette pathologie, 396. On signale encore le terme en 1951 dans un article du signé par un autre psychanalyste, Victor W. Eisenstein En 1942, Helene Deutsch a décrit un type de personnalité, les , qui se rapproche sur beaucoup de points de ce qui deviendra les caractéristiques des : « [les ] sont des cas dans lesquels la relation émotionnelle de l'individu avec le monde extérieur et avec son propre moi apparaît appauvrie ou absente, ils sont en relation étroite avec la dépersonnalisation ». Ils apparaissent selon elle comme normaux extérieurement mais manquant d'authenticité dans leur vie émotionnelle qui apparaît vide et ennuyeuse (les rapprochant de troubles dépressifs)Helene Deutsch : , , 1942, .. En 1945, Otto Fenichel approuve cette notion en montrant la présence de troubles de nature psychotique dans d'autres troubles que la psychose elle-même.
Germaine Guex insiste sur ce qu'elle appelle d'abord la névrose d'abandon (1950), puis le syndrome d'abandon, pour décrire l'état d'enfants alors appelés caractériels, terme qui recouvrait plus une contre-attitude qu'une réelle volonté explicative. Il s'agissait d'enfants qui avaient généralement subi un abandon plus ou moins précoce qui se manifestait par une insécurité affective et un besoin constant d'obtenir à tout prix des preuves d'amour pour assurer une certaine sécurité (avidité affective insatiable). L'abandonné, écrivait-elle, . Elle rejoint ainsi les observations d'Helene Deutsch à propos des personnalités . Germaine Guex souligne aussi que ces personnes ne supportent guère la cure type analytique mais qu'il faut aménager un cadre qui soit adapté à leur niveau de fonctionnement. Le cruel paradoxe de ce dispositif défensif est que cette avidité affective se conclut souvent pour le sujet par des rejets réels, tellement le besoin exprimé tyrannise les objetsDonald Winnicott a particulièrement bien illustré ce paradoxe dans son article La haine dans le contre-transfert.Interventions de Lagache, Lacan, Dolto sur l'exposé de J. Favez-Boutonier : « Abandon et névrose », Société française de psychanalyse, La Psychanalyse, 1958, , les psychoses, et .. Otto F. Kernberg proposera le terme d'« organisation limite » (1975) qui écrit sur une pathologie du caractère (de la personnalité) et une pauvre modulation de la rage envers les objets (personnes), d'où le clivage subséquent avec polarisation des relations qui soit idéalise ou soit dévalorise la vision de la personne des autres. L'organisation limite est similaire à un état limite, terme utilisé par les psychanalystes françaisOtto F. Kernberg : Les Troubles limites de la personnalité, éd. Dunod, 1997, coll. : Psychismes, .Otto F. Kernberg : Les troubles graves de la personnalité : Stratégies psychothérapiques, Éd. : Presses universitaires de France, 2004, coll. : Le fil rouge, .. Pour Herbert Rosenfeld, c'est l'atteinte au narcissisme qui doit être prise en compte dans le diagnostic et le traitement, Herbert Rosenfeld.. Harold Searles considère lui que, chez les patients , le moi fonctionne sur un mode autistiqueHarold Searles : Mon expérience des états-limites Gallimard. 1994. ..
Jean Bergeret, en 1975, suggère lui aussi un rapprochement entre les pathologies limites et la dépressionJean Bergeret (psychanalyste) : La dépression et les états-limites, Payot, 1992, Coll. : Science de l'homme, .. Cette organisation psychique à la frontière, « entre deux eaux », suggère en fait que les théories de la névrose et de la psychose ne sauraient suffire. Ce sont de nouveaux champs d'études que les pathologies limites rendent indispensables : qu'il s'agisse de l'étude du narcissisme, de son implication dans la relation à l'autre, ou encore de l'étude de la perception du temps, ou de la nature des traumatismes psychiques. L'idée de frontière ne saurait donc éviter l'étude, l'écoute psychanalytique du singulier qu'apporte chaque patient.
C'est le psychanalyste Otto Kernberg, au milieu des années 1970, qui va proposer le premier modèle cohérent qui fasse un certain consensus dans le milieu psychiatrique. Kernberg décrit la personnalité borderline comme marquée par une relation d'objet intériorisée (structure) distincte de celle des psychotiques et des névrotiques. Alors que pour le psychotique ce sont les frontières entre la personne et le monde extérieur qui sont fragiles, chez la personnalité limite, c'est l'unité entre les parties bonnes et mauvaises du Moi et de l'Objet qui n'est pas assurée.
André Green (« Le Concept de limite », 1976, repr. in La Folie privée, 1990) propose que « dans ces pathologies une double limite fait défaut, que ce soit la barrière du rêve qui sépare l'inconscient du préconscient ou celle qui différencie un dedans et un dehors (l'aire de jeu transitionnelle). Les sujets borderline sont la proie d'une dépression primitive, une « psychose blanche » qui rendrait tout deuil impossible par le fait d'une non-symbolisation de l'absence. ».
Cure psychanalytique En psychanalyse, selon Roudinesco il est généralement admis que cette catégorie — vaste et floue — désigne des organisations à la frontière des névroses et des psychoses. Les traitements psychanalytiques adaptés sont, parfois la « cure type », mais plus souvent un dispositif aménagé avec un nombre de séances hebdomadaires variant entre une et quatre, généralement en face à face. C'est ce qui a été appelé la « psychothérapie psychanalytique », certains comme Otto F. Kernberg ajoutent « des états limites » pour souligner la spécificité de l'approcheOtto F. Kernberg : La Thérapie psychodynamique des personnalités limites, Éd. : Presses Universitaires de France, 1995, coll. : Psychiatrie ouverte, ..
Signes et symptômes
Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) définit plusieurs comportements principaux liés au trouble de la personnalité : des efforts désespérés pour éviter l'abandon de leurs proches (réel ou imaginaire), un comportement impulsif, des comportements à risques et tentatives de suicide, une instabilité émotionnelle ainsi que dans les relations sociales et sur l'image de soi, de la déréalisation ou dépersonnalisation.