Le chikungunya (en abrégé, le chik), est une maladie infectieuse tropicale provoquée par le virus du chikungunya (), un arbovirus du genre Alphavirus, famille des Togaviridae. Elle est transmise par des moustiques du genre Aedes. Le nom est d'origine makondée et signifie : « qui se recourbe, qui se recroqueville », ou « celui qui marche courbé » par allusion aux très fortes douleurs articulaires associées à une raideur, donnant aux patients infectés une attitude courbée très caractéristique.
La transmission s'effectue par piqûre de moustique, le virus étant présent dans la salive de moustiques infectés lors de piqûres précédentes par le sang aspiré chez des humains malades. Seuls les moustiques femelles piquent. Plusieurs espèces de moustiques sont susceptibles de transmettre le chikungunya, mais seules Aedes aegypti et Aedes albopictus ont été à ce jour identifiées comme vecteurs épidémiques, à cause de leur adaptation aux zones d'habitat humain. Ces mêmes espèces sont également impliquées dans la transmission d'autres arbovirus : virus de la dengue (incluant la dengue hémorragique), virus de la fièvre jaune
Un virus, des réservoirs, des vecteurs, des récepteurs humains Le virus
Il s’agit d’un arbovirus (alphavirus à ARN thermosensible de la famille des Togaviridae). Il est proche du virus de l'o'nyong-nyong et comprend deux types génétiques, un situé en Afrique occidentale, l'autre en Afrique orientale et du sud Powers AM, Brault AC, Tesh RB, Weaver SC. « Re-emergence of chikungunya and o'nyong-nyong viruses: evidence for distinct geographical lineages and distant evolutionary relationships » J Gen Virol. 2000;81:471-9. . Il est possible que la mutation sur un gène codant une protéine de l'enveloppe virale puisse modifier le caractère infectant du moustique vecteur et expliquer, en partie, la grande dissémination au cours des années 2000 Tsetsarkin KA, Vanlandingham DL, McGee CE, Higgs S. « A single mutation in chikungunya virus affects vector specificity and epidemic potential » PLoS Pathog. 2007;3:1895-1906. .. Le génome du virus isolé à La Réunion a été séquencé, il contient nucléotides et dérive de la souche africaine.
Après amplification sur cellules de moustique, qui le multiplient très efficacement en plusieurs dizaines de millions de particules virales par millilitre de surnageant de culture, le virus a été analysé par microscopie électronique, par la technique de coloration négative. Sa taille est de 70 nanomètres, il a une forme ronde, on peut distinguer sa capside entourée d'une enveloppe (Institut Pasteur Paris). Les virus à ARN possèdent des polymérases « peu fiables », elles commettent de nombreuses erreurs de transcription car elles sont dépourvues de système de correction. Cela est à l’origine de nombreuses variations ou mutations, ce qui permet au virus de s'adapter et d'évoluer plus rapidement.
In vitro, sur culture cellulaire, sa croissance est fortement inhibée par la chloroquine mais celle-ci n'a pas d'effet sur les malades. Il est également sensible à des antiviraux à large spectre comme la ribavirine et à l'interféron, mais les études sont insuffisantes pour les utiliser en traitement de routine contre le chikungunya.
Les alphavirus comprennent 28 virus, dont les virus Chikungunya, O’Nyong Nyong, Ross River, Sindbis, Mayaro. Tous les arbovirus connus appartiennent à cinq familles de virus. Il y a 537 arbovirus et apparentés recensés (1996, source Institut Pasteur), dont 168 en Afrique, 91 en Amérique du Nord et 137 en Amérique du Sud. Environ cent dix d’entre eux sont pathogènes pour l’homme et responsables d’autant d’arboviroses humaines. Une quarantaine d’entre eux est cause de maladies animales identifiées.
Le cycle du virus Comme chez la majorité des espèces culicidiennes, seule la femelle est hématophage (c'est-à-dire qu'elle doit se nourrir de sang pour assurer le développement de ses ovaires et de ses œufs) et donc capable de transmettre le chikungunya. Cette capacité « vectorielle » de la femelle Aedes s’explique par une faculté à dupliquer le virus (et non pas par la quantité de sang absorbé, bien insuffisante). Et contrairement aux idées reçues, ce n’est pas en absorbant le sang mais juste avant, en injectant un peu de salive anticoagulante et anesthésiante dans un vaisseau sanguin de sa victime, que le moustique infecte l'hôte. Les mâles étant des suceurs de sève d'herbacées ou de nectars de fruit, ils sont donc démunis de pièces buccales capables de transpercer la peau des vertébrés.
Un moustique femelle s’infecte en piquant un humain ou un animal contaminé. Le sang traverse ensuite la frontière stomacale de l’animal. L'Aedes femelle ne sera alors infectante qu'après plusieurs jours de développement du virus dans son corps jusqu'à ce qu'il arrive aux glandes salivaires. La femelle devenue infectante le reste toute sa vie, soit environ un mois. Or, elle pique et pond tous les quatre jours environ. Sept à huit transmissions du virus par le moustique sont donc possibles avec contamination d'autant de personnes. Une femelle Aedes pond environ 300 œufs au cours de son existence.
Il existe une transmission verticale du virus de la femelle infectée à ses œufs, c’est-à-dire que les œufs pondus par une femelle infectée sont contaminés, cependant dans une très faible proportion (1 à 2 %), et donc sans répercussion réelle sur la transmission de la maladie.
La transmission directe du virus d'homme à homme n’a jamais été observée. La transmission est dite indirecte car elle nécessite la présence d'un moustique vecteur : Stegomyia albopicta ou St. aegypti essentiellement. Côtoyer des « chikungunyés » ne présente pas de risque direct, y compris si ceux-ci sont piqués par des Aedes qui se gorgent ainsi de leur sang riche en virus, car ceux-ci ne deviendront infectants que plusieurs jours après leur repas de sang. Il existe une transmission in utero du virus de la mère à l'enfant (une quarantaine de cas ont été décrits en 2005-2006 à La Réunion). Le chikungunya peut alors induire des lésions neurologiques graves chez le fœtus, pouvant entraîner son décès in utero au cours du second trimestre (3 cas à La Réunion). Mais le risque essentiel est constitué par l'accouchement en période virémique, c’est-à-dire pendant que la future maman est malade du chikungunya. Dans la moitié des cas, l'enfant est alors contaminé par le virus et fait une encéphalite dans 10 % des cas.
Le réservoir Le virus du chikungunya se maintient dans la nature dans un cycle forestier enzootique dont le réservoir est constitué d'abord de primates non humains, puis de petits rongeurs, d'oiseaux ou autres vertébrés restant à identifier. Ces animaux présentent une virémie (virus présent dans le sang) mais pas ou peu de symptômes. Une épizootie peut survenir chez les singes lorsque leur immunité grégaire est faible. Ce cycle existe principalement en Afrique, sa présence en Asie est en discussion. Les cas humains sont sporadiques (cas isolés) à partir d'une transmission animal → moustique → humain.
Du fait d'une urbanisation croissante et de l'expansion de moustiques anthropophiles adaptés à l'habitat humain, le virus peut se maintenir dans un cycle urbain sans avoir besoin du cycle forestier. Les humains constituent alors le réservoir principal, en étant la source d'épidémies, selon une transmission humain → moustique → humain.
Les vecteurs vignette| Aedes (Stegomyia) albopictus surnommé « moustique tigre », bien caractérisé par cette ligne blanche verticale unique sur le scutum (« dos » du moustique).
Diverses espèces de moustiques, telles que Aedes (Diceromyia) furcifer, Aedes (Diceromyia) taylori, Aedes africanus, , Aedes (Stegomyia) albopictus et Aedes (Stegomyia) aegypti sont les vecteurs du virus du chikungunya. Quelques cas de contaminations sanguines existent toutefois dans la littérature médicale. Ils sont extrêmement rares et concernent du personnel soignant qui s’est involontairement inoculé le virus.
Stegomyia albopicta ne pond que dans l’eau stagnante, préférentiellement à l’ombre. L'œuf résiste à la dessiccation et survit en absence d'eau, n'éclosant qu'à la remise en eau de son lieu de ponte. En France, l'œuf de Stegomyia albopicta entre en diapause dans le courant de l'automne et n'éclora qu'au printemps.
Il ne faut pas limiter la lutte anti-moustiques au seul contrôle des adultes. Il est plus simple et efficace d'éliminer les gîtes larvaires, que de limiter la lutte aux moustiques adultes.
En septembre 2013, des chercheurs de l'IRD (Institut de recherche pour le développement) ont découvert à Mayotte une nouvelle espèce de moustique, Stegomyia pia, soupçonnée de transmettre également ces arbovirus..
Tableau clinique classique de l’adulte Le chikungunya est une arbovirose classée algo-éruptive avec un syndrome similaire à celui de la dengue, classiquement décrite comme bénigne, d’évolution aiguë ou sub-aiguë.
Après une incubation de 4 à 7 jours en moyenne (mais qui pourrait être comprise entre 1 et 12 jours, selon la littérature Burt FJ, Rolph MS, Rulli NE, Mahalingam S, Heise MT, Chikungunya: a re-emerging virus, Lancet, 2012;379:662-671.), apparaît brutalement une fièvre élevée accompagnée d’arthralgies qui peuvent être intenses touchant principalement les extrémités des membres (poignets, chevilles, phalanges), mais également le rachis et qui peuvent confiner le patient en position couchée paralytique pendant plusieurs heures. L'atteinte articulaire est, en général, bilatérale, atteignant plusieurs cibles : doigts, poignets, coudes, orteils, genoux… Les douleurs sont fréquemment décrites comme atroces et « poussant au suicide ». Surviennent également des myalgies (douleurs musculaires), des céphalées et une éruption maculo-papuleuse dans plus de la moitié des cas. Des hémorragies bénignes à type de gingivorragies sont observées, surtout chez les enfants. Enfin, il existe des infections asymptomatiques et l’immunité acquise paraît précoce et durable.
L’évolution clinique est variable. Elle peut être rapidement favorable, le malade répondant bien au traitement symptomatique, mais la maladie peut aussi évoluer vers une phase chronique marquée par des arthralgies persistantes, incapacitantes, erratiques, symétriques ou non, causes de dépression. Une phase matinale de dérouillage parfois longue (une demi-heure à une heure) est parfois nécessaire avant le démarrage des activités. D’autres signes sont décrits à La Réunion : agueusie, sensation de vives brûlures de la plante des pieds, gênant la marche…
Pendant la convalescence qui peut durer plusieurs semaines, le malade est en proie à une asthénie importante et souvent à des arthropathies (atteinte des articulations) douloureuses et invalidantes. Si la maladie est réputée bénigne et très souvent inapparente, ont été notées à La Réunion des formes plus graves non décrites dans la littérature médicale.
Les enfants ne présentent que rarement ces douleurs articulaires. Chez eux le chikungunya se traduit comme une simple grippe.
L'éruption est présente essentiellement sur le torse, les jambes et la face, de type maculo-papulaire (ressemblant à celle de la rougeole) mais d'autres formes sont possibles Bandyopadhyay D, Ghosh SK, Mucocutaneous features of Chikungunya fever: a study from an outbreak in West Bengal, India, Int J Dermatol, 2008;47:1148-1152.
Des syndromes digestifs sont présents dans près de la moitié des cas Borgherini G, Poubeau P, Staikowsky F et al. Outbreak of chikungunya on Reunion Island: early clinical and laboratory features in 157 adult patients, Clin Infect Dis, 2007;44:1401-1407 : douleurs abdominales, diarrhée…
Environ 10 % des cas sont asymptomatiques (ne présentant aucun signe et découverts uniquement sur des arguments biologiques) Sissoko D, Moendandze A, Denis Malvy « Seroprevalence and risk factors of chikungunya virus infection in Mayotte, Indian Ocean, 2005—2006: a population-based survey » PLoS One 2008;3:e3066.
Complications chez l’adulte et le nouveau-né