Az aritmogén kardiomiopátia (ACM) egy örökletes szívbetegség.
Az ACM-et a szívizom dezmoszómáknak nevezett részeinek genetikai hibái okozzák, amelyek az izomsejtek felszínén található, azokat összekötő területek. A dezmoszómák számos fehérjéből állnak, és ezek közül sok kóros mutációkat tartalmazhat.
Az ARVC intenzív állóképességi sportolóknál dezmoszomális rendellenességek hiányában is kialakulhat. A testmozgás okozta ARVC valószínűleg a jobb kamra falának túlzott terhelésének eredménye a nagy intenzitású testmozgás során.
A betegség egy nem-ischaemiás kardiomiopátia, amely elsősorban a jobb kamrát érinti, bár kizárólag a bal kamrai betegség eseteiről is beszámoltak. Jellemzői a kamra szabad falát érintő hipokinetikus területek, a szívizom fibrozsíros átépülése, amelyhez a társuló arrhythmiák gyakran a jobb kamrából erednek. Az ARVD elnevezést jelenleg félrevezetőnek tartják, mivel az ACM nem jár a kamrafal diszpláziájával. A bal kamrából származó ACM esetei az ARVC név elvetéséhez vezettek.
Az ACM diffúz palmoplantáris keratodermával és gyapjas hajjal társulva előfordulhat egy autoszomális recesszív öröklődésű állapotban, a Naxos-kórban, mivel ez a genetikai rendellenesség a bőr nyomásterhelésnek leginkább kitett felszíni rétegeinek épségét is befolyásolhatja.
Az ACM a kamrai aritmiák fontos oka gyermekeknél és fiatal felnőtteknél. Főként férfiaknál fordul elő, és az esetek 30–50%-ában családi halmozódást mutat.
Jelek és tünetek Az aritmogén kardiomiopátiában szenvedőknél a szív jelentős strukturális rendellenességének ellenére előfordulhat, hogy semmilyen tünetet nem tapasztalnak. Ha tünetek jelentkeznek, azok kezdetben gyakran rendellenes szívritmusnak (aritmiának) köszönhetők, amely aritmogén kardiomiopátia esetén palpitációként (szívdobogásérzésént) vagy eszméletvesztésként jelentkezhet. A hirtelen halál az ACM első tünete lehet (előzetes tünetek nélkül). Ezek a tünetek gyakran serdülőkorban és fiatal felnőttkorban jelentkeznek, de az ACM jelei ritkán előfordulhatnak csecsemőknél is.
Az ACM előrehaladtával a kamrákban lévő izomszövet kitágulhat és gyengülhet. A jobb kamra jellemzően először gyengül, ami fáradtsághoz és bokák duzzanatához vezet. A betegség későbbi szakaszaiban, amikor már mindkét kamra érintett, légszomj alakulhat ki, különösen fekvő helyzetben.
Okok
Genetika Az ACM általában autoszomális domináns módon öröklődik, változó kifejeződéssel. Az ACM által érintett egyének mindössze 30-50%-ának pozitív a tesztje a betegséggel összefüggő kromoszómális lókuszok ismert genetikai mutációinak egyikére. Új tanulmányok kimutatták, hogy a dezmoszomális fehérjéket kódoló gének mutációi (pontmutációk) a betegség kialakulásának fő okai. Nemrégiben kimutatták, hogy a dezmin DES gén mutációi ACM-et okozhatnak. A dezmin egy intermedier filamentumfehérje, amely a dezmoszómákhoz kapcsolódik. A különböző DES -mutációk a dezmin és a kapcsolódó fehérjék rendellenes összetapadását okozzák. A penetráció általában 20–35%, de Olaszországban jelentősen magasabb. Hét génlókuszt hoztak összefüggésbe az ACM-be. Nem világos, hogy a patogenezis a különböző érintett lokuszoktól függően változik-e. A standard genetikai szűrővizsgálatokat jelenleg különböző korszerű szív- és érrendszeri kutatóközpontokban és kórházakban tesztelik. Típusok a következők: TípusOMIMGénLókuszForrásARVD1lplTGFB314q23-q24ARVD2RYR21q42-q43ARVD3 ?14q12-q22ARVD4 ?2q32.1-q32.3ARVD5TMEM433p23ARVD6 ?10p14-p12ARVD7DES10q22.3ARVD8DSP6p24ARVD9PKP212p11ARVD10DSG218q12.1-q12ARVD11DSC218q12.1ARVD12JUP17q21ILK11p15.4LMNA
Testmozgás okozta ARVC Az utóbbi években számos tanulmány kimutatta, hogy az intenzív, hosszú távú sporttevékenység "testmozgás által kiváltott aritmogén jobb kamrai kardiomiopátiát" (EIARVC) okozhat. Egyes sportolóknál az ARVC nagy állóképességet igénylő testmozgás miatt alakulhat ki, leggyakrabban mögöttes dezmoszomális rendellenességek nélkül. Ez feltehetően a nagyon nagy mennyiségű edzés során fellépő, a jobb kamrafalat (RV) erő túlzott terhelés eredménye, amelyről ismert, hogy a jobb kamra aránytalan átalakulását okozza.
Egy 2003-as tanulmányban 46 állóképességi sportoló - többnyire kerékpárosok - jelentkeztek különféle, jobb kamrai eredetű aritmiára utaló tünetekkel. A tesztelt résztvevők 59%-a felelt meg az ARVC kritériumainak, további 30%-uk pedig a lehetséges ARVC kritériumainak. A csoportból csak egyetlen sportolónak volt pozitív a családi anamnézise örökletes ARVC-vel összefüggésben.
A testmozgás által kiváltott ARVC és a sportszív egymással átfedő jellemzőkkel bír.
Patogenezis Az ACM patogenezise nagyrészt ismeretlen. Úgy tűnik, hogy az apoptózis (programozott sejthalál) nagy szerepet játszik benne. Korábban azt gondolták, hogy csak a jobb kamra lehet érintett, de a legújabb kohorszok számos balkamrai és kétkamrai érintettséget mutató esetet mutattak ki. A betegség a szubepicardiális régióban kezdődik, és az endocardiális felszín felé halad, transzmurális érintettséghez vezet (ami valószínűleg a kamrák aneurizmás tágulatának okozója). A reziduális szívizom a subendokardiális régióra és a kamrák trabekuláira korlátozódik. Ezek a trabekulák hipertrófiássá válhatnak.
Az esetek 50%-ában aneurizma tágulatot észlelnek boncoláskor. Általában a rekeszizom, az apikális és az infundibuláris régiókban fordul elő (ez a dysplasia-háromszögként ismert). A bal kamra az egyének 50–67%-ánál érintett. Ha a bal kamra is érintett, az általában a betegség késői szakaszában jelentkezik, és rossz prognózist eredményez.
Az ACM-ben két kóros mintázat figyelhető meg: zsíros infiltráció és fibro-zsíros infiltráció.
Zsíros infiltráció A zsíros infiltráció eleinte a jobb kamrára korlátozódik. Ez a szívizom részleges vagy majdnem teljes zsírszövettel való helyettesítését jelenti, falvékonyodás nélkül . Elsősorban a jobb kamra apikális és infundibuláris régióit érinti. A bal kamra és a kamrai sövény általában ép marad. Zsíros infiltráció esetén gyulladásos infiltrátumok nem láthatók. A zsíros infiltráció eseteinek 50%-ában myocyta (miokardiális sejt) degeneráció és pusztulás jelei figyelhetők meg.
Fibro-zsíros infiltráció A második, fibro-zsíros infiltráció a szívizomsejtek fibro-zsíros szövetté való átépülését jelenti. Az esetek akár 2/3-ában szívizomgyulladás alakul ki, mikroszkópos vizsgálattal pedig gyulladásos infiltrátumok (többnyire T-sejtek ) láthatók. A miokardiális atrófia sérülés és apoptózis következménye. Ez a jobb kamra szabad falának elvékonyodásához vezet (<3mm vastagságúra). A szívizomsejteket fibrozsíros szövet váltja fel. Az előnyben részesített régiók közé tartozik a jobb kamra beáramlási traktusa, a jobb kamra kiáramlási traktusa és a jobb kamra csúcsa. Azonban bizonyos esetekben a bal kamrai szabad fal is érintett lehet. A kamrai sövény érintettsége ritka. Az érintett területek hajlamosak az aneurizma kialakulására.
A testmozgás szerepe Az utóbbi időben néhány tanulmány a megerőltető testmozgást a betegség gyorsított progressziójának új kockázataként azonosította. Egy 301 betegen végzett retrospektív vizsgálat meggyőzően mutatta, hogy a megerőltető fizikai aktivitásban részt vevő alpopulációkban (például a profi sportolóknál) korábban jelentkeztek tünetek és korábban haltak meg, mint más populációkban.
Kamrai aritmiák jobbra|bélyegkép| A jobb kamrai kiáramlási pályából kiinduló monomorf kamrai tachycardia Az ACM okozta kamrai aritmiák jellemzően a beteg jobb kamrából erednek. Az aritmia típusa a gyakori korai kamrai összehúzódásokon (PVC) a kamrai tachycardián (VT) át a kamrafibrillációig (VF) terjed.
Bár a kamrai aritmiák kiváltó oka nem egyértelmű, lehetséges, hogy kiváltott aktivitás vagy reentry (újrabelépő ingerület) áll a háttérben.
A kamrai aritmiák általában a testmozgással vannak összefüggésben, ami arra utal, hogy érzékenyek a katekolaminokra. A kamrai ütések jellemzően jobbra térnek el. A kamrai tachycardia több morfológiája is jelen lehet ugyanazon egyénben, ami több aritmogén gócra vagy útvonalra utal.
A jobb kamrai kiáramlási traktus (RVOT) tachycardia a leggyakoribb kamrai tachycardia, amelyet ACM-ben szenvedő egyéneknél észlelnek. Ebben az esetben az EKG bal Tawara-szárblokk (LBBB) morfológiát mutat alsó tengellyel.
Diagnózis Az ACM okozta kamrai tachycardia differenciáldiagnózisa a következőket foglalja magában:
Veleszületett szívbetegségek Fallot-tetralógia Ebstein-anomália Uhl-anomália Pitvari sövénydefektus Részleges anomális vénás visszaáramlás Szerzett szívbetegségek A háromhegyű billentyű betegsége Pulmonális hipertónia Jobb kamrai infarktus Tawara-szár visszatérő tachycardia Egyéb Pre-exitációs re-entry tachycardia Idiopátiás RVOT tachycardia Szarkoidózis
Az ACM diagnózisának felállításához számos klinikai vizsgálatot szükséges, beleértve az elektrokardiogramot (EKG), az echokardiográfiát, a jobb kamrai angiográfiát, a szív MRI-t és a genetikai vizsgálatot .
Elektrokardiogram Az ARVD-ben szenvedők 90%-ánál mutatkozik valamilyen EKG-eltérés. Az ACM-ben megfigyelt leggyakoribb EKG-eltérés a T-hullám inverziója a V1 - V3 elvezetésekben. Ez azonban nem specifikus lelet, és normális variánsnak tekinthető jobb Tawara-szárblokk (RBBB) esetén, nőknél és 12 év alatti gyermekeknél.
Maga az RBBB gyakran megfigyelhető ACM-ben szenvedő egyéneknél. Ez a jobb kamra késleltetett aktiválódásának tudható be, nem pedig a jobb Tawara-ág bármilyen belső rendellenességének. jobbra|bélyegkép| Az epszilon hullám (piros háromszöggel jelölve) látható az ARVD-ben. Az epszilon hullám az ACM-ben szenvedők körülbelül 50%-ánál található meg. Ezt a QRS-komplexum végén lévő elhajlásként írják le. Ez a lassuló intraventrikuláris vezetésnek köszönhető. Az epszilon hullám felszíni EKG-n látható; azonban gyakrabban látható jelátlagolt EKG-kon.
Az ACM esetén a felszíni EKG-n látható kamrai ektópia jellemzően bal Tawara-szárblokk (LBBB) morfológiájú, −90 és +110 fok közötti QRS-tengellyel. Az ektópiás ütések eredete általában a zsíros degeneráció három régiójának egyikéből (a "diszplázia háromszögéből") származik: a jobb kamra kiáramlási traktusából, a jobb kamra beáramlási traktusából és a jobb kamra csúcsából.
A jelátlagolt EKG-t ( SAECG ) a késői potenciálok és az epszilon hullámok kimutatására használják ACM-ben szenvedő egyéneknél.
Echokardiográfia Az echokardiográfia feltárhatja a megnagyobbodott, hipokinetikus jobb kamrát, papírvékony szabad fallal. A jobb kamra tágulata a tricuspidalis billentyű gyűrűjének tágulását okozza, ami tricuspidalis regurgitációhoz vezet.Paradox septummozgás is előfordulhat.
MRI jobbra|bélyegkép| MRI ARVC/D-ben érintett betegnél (a jobb kamra hossztengelyű nézete): figyeljük meg a transzmurális diffúz világos jelet a jobb kamra szabad falában a T1 spin echo-felvételen (a) a zsíros átépüléssel járó masszív miokardiális atrófia miatt (b). bélyegkép| Az in vitro MRI és az annak megfelelő szívkeresztmetszet ARVD esetén jobb kamrai tágulatot mutat elülső és hátulsó aneurizmákkal (17 éves tünetmentes férfisportoló, aki hirtelen halt meg egy futballmeccs során). A jobb kamra szabad falának zsíros infiltrációja látható a szív MRI- n. A zsír intenzitása megnövekedett a T1 súlyozott képeken. Azonban nehéz lehet megkülönböztetni az intramiokardiális zsírt az epikardiális zsírtól, amely általában látható egy normál szív mellett is. A szubtricuspidális régiót nehéz lehet megkülönböztetni a zsírban gazdag atrioventrikuláris sulcustól.
A szív MRI képes megmutatni a jobb kamra szabad falának extrém elvékonyodását és akinézisét. Mivel azonban egy egészséges jobb kamra szabad fala is csak kb. 3 mm vastag, a teszt kevésbé érzékeny.
Angiográfia A jobb kamrai angiográfiát az ACM diagnosztizálásának arany standardjának tekintik. Az ACM-mel összhangban lévő leletek egy akinetikus vagy diszkinetikus kiboltosulás, amely a jobb kamra infundibuláris, apikális és subtricuspidális régióiban lokalizálódik. A specificitás 90%, azonban a teszt a megfigyelőtől is függ.
Biopszia