La neuropatia periferica è una patologia che colpisce il sistema nervoso periferico ad esclusione del I (nervo olfattivo) e II (nervo ottico) nervo cranico (con alcune rare eccezioni).
La neuropatia può essere localizzata in un nervo (mononeuropatia, es. sindrome del tunnel carpale) o in più nervi (polineuropatia e mononeuropatia multipla).Le neuropatie su fondazionemalattiemiotoniche.org Le neuropatie si definiscono anche poliradicolonevriti se colpiscono la parte prossimale (es. radicolite, sindrome di Guillain Barré, polineuropatie tipo CIDP) a patogenesi infiammatoria e multineuropatie se causano lesioni in più parti (es. neuropatia motoria multifocale).
Anatomia Il nervo è formato da una parte ectodermica e da una parte connettivale: Parte ectodermica è formata dagli assoni dei motoneuroni midollari e del tronco encefalico, e dei neuroni dei gangli sensitivi e simpatici e dalle cellule di Schwann; l'assoplasma è privo di ribosomi, ma ricco di mitocondri e vescicole di ER liscio, di neurofibrille formate da actina e da microtubuli di tubulina, facenti parte del citoscheletro, che per scissione di ATP si occupa di movimenti assonali (flusso lento di 10 mm al giorno per trasporto di enzimi + flusso rapido di 400 mm al giorno per vescicole e organelli + flusso retrogrado per riciclaggio di neurotrasmettitori e proteine, con funzione di feedback negativo su sintesi proteica); fibre mieliniche sono 1/5 di totali, di diametro maggiore a 2 micron, formate da avvolgimento di cellula di Schwann con interruzione per nodo di Ranvier che permette conduzione dell'impulso saltatoria; le cellule amieliniche sono in gruppi in un'unica cellula di Schwann, e formano rami postgangliari di simpatico e vie della sensibilità tattile, termica, dolorifica non discriminativa, hanno velocità di conduzione di 0,5 – 2 m/s. Tessuto connettivale forma tre strati: "endonervio" interno di connettivo lasso con fibre collagene, fibroblasti e mastociti, riveste ogni singola fibra nervosa + perinervio di cellule connettivali appiattite frammiste a collagene e fibre elastiche, riveste più fibre nervose a formare fascicoli, e forma barriera di regolazione del passaggio di sostanze + "epinervio" esterno, di fibre collagene, elastiche, cellule adipose e fibroblasti, avvolge l'intero nervo e i vasa nervorum, in continuità con la dura madre midollare e del tronco encefalico
Anatomia patologica
Esistono diversi tipi di degenerazione che colpiscono la fibra nervosa: Degenerazione walleriana in seguito a interruzione dell'assone o del nervo (assonotmesi) con mantenimento di tessuto connettivale: dopo 48 ore si ha rigonfiamento dell'assone con distruzione mielinica e fagocitosi di formazioni lipidiche globose, dopo alcuni giorni si notano gemmazioni per tentativo di rigenerazione con recupero di 1 mm al giorno. Degenerazione assonale in seguito ad alterazione metabolica: colpisce inizialmente le parti distali della fibra con lenta progressione in senso prossimale, dying-back. Demielinizzazione segmentaria per danno primitivo alle cellule di Schwann da alterazione metabolica, processo infiammatorio, danno tossico: si ha un progressivo rallentamento dell'impulso, fino al blocco quando demielinizzazione colpisce un tratto di fibra maggiore a 3 internodi, si ha sofferenza assonale e tentativo di remielinizzazione da parte di nuove cellule proliferanti, ma il susseguirsi di processi di demielinizzazione e riemilinizzazione causa un ispessimento della fibra per interposizione di fibroblasti e collagene, con formazione di fibre a bulbo di cipolla palpabili sulla cute (polineuropatie ipertrofiche di Dejerine-Sottas, amiloidotica e infiammatorie demielinizzanti croniche).
Semiotica (segni e sintomi) Si hanno deficit sensitivi, motori e vegetativi (neuropatie autonomiche) del sistema nervoso periferico, autonomo e simpatico, che possono essere positivi (per irritazione con aumento della funzionalità) oppure negativi (per marcato deficit e diminuzione della funzionalità). Essi variano molto da caso a caso, sebbene alcuni siano molto comuni (ipostenia e parestesia su tutto):
deficit sensitivi sono parestesie, paresi, paralisi e dolori urenti distali (dolore neuropatico), anestesie di cute, nevrite deficit motori: hanno inizio distale (solitamente inizio per paresi del muscolo tibiale anteriore, innervato da popliteo esterno dello sciatico), atrofie, ipostenia (es. piede cadente), distonia, affaticabilità e intolleranza all'esercizio (astenia) e ipotonia muscolare (sintomi causati da miopatia secondaria da sofferenza neurogena acuta, subacuta, cronica o cronicizzata), punti anche dolenti alla pressione, assenza di riflessi propriocettivi, segni di denervazione all'EMG con possibile fibrillazione e ridotta conduzione motoria e sensitiva in fase attiva, in casi gravi si ha paralisi muscolare ascendente fino a colpire muscoli respiratori; altri sintomi: crampi (anche a riposoAlfredo Berardelli, Giorgio Cruccu, La Neurologia della Sapienza, p. 107 o seguiti a forte o normale contrazione), spasmi e discinesie, contratture, fascicolazione, mioclono, tremore, pseudo-miotonia, disfagia. deficit vegetativi e secondari autonomici, come ipotensione, anidrosi e iperidrosi, secchezza delle fauci, disturbi dell'alvo, spasmi intestinali e turbe sfinteriche, disturbi sessuali, anomalie del ritmo cardiaco (colpiscono polineuropatia diabetica, amiloidotica, ereditarie e in stadi avanzati di Guillain-Barrè), processi deformativi a carico di ossa ed articolazioni di mani e piedi con dita ad artiglio, cifoscoliosi del rachide con postura iperlordotica (con peggioramento dei sintomi causa pressione sul midollo spinale e la radice nervosa), artropatia di Charcot per aumento di afferenze propriocettive che sollecitano processi metabolici (in polineuropatie croniche dell'infanzia), lesioni della cute con facilità ai lividi e difficoltà a guarire a causa di microtraumi e ulcere perforanti (per diminuzione della funzione trofica dei nervi sensitivi nel territorio di innervazione e assottigliamento della pelle), dispepsia e - anche se raro - possibile coinvolgimento del sistema nervoso centrale.
Caratteri comuni a tutte le polineuropatie sono la bilateralità e la simmetria delle lesioni, il decorso per periodi di invasione e periodi di regressione, interessamento di entrambi i tipi di fibre, maggiormente fibre lunghe degli arti inferiori dal punto distale verso prossimale in caso di polineuropatie assonali (se colpiscono assone per fattori tossici, metabolici, carenziali, con alterazione del flusso assonico) o da punti prossimali e distali simultaneamente sin dall'esordio in caso di polineuropatie demielinizzanti croniche (che colpiscono la mielina per processi infiammatori, o da porfirie); esame del liquor evidenzia aumento delle proteine senza aumento citologico (dissociazione albumino-citologica della sindrome di Guillain-Barrè).
Epidemiologia Colpiscono 13% di popolazione oltre i 55 anni; causa più frequente è diabete con prevalenza di 200/, seguito da lebbra con 44/, malattie ereditarie di Charcot-Marie-Tooth con 20/, infiammatorie di Guillain-Barrè con incidenza di 4/, nuove cause sono alcoliche, paraneoplastiche, da infezione di HIV e da farmaci antiretrovirali.
Diagnosi Si possono effettuare, per diagnosticare le neuropatie e capire la causa: esami sanguigni, specie esami per miopatie e varie neuropatie, come analisi di laboratorio (per tossiche, carenziali, metaboliche, disendocrine, infettive, amiloidosi e sarcoidosi, vascolari, autoimmuni, ereditarie) elettromiografia ed elettroneurografia per differenziare forme assoniche da mieliniche e neuropatie da malattie del sistema nervoso centrale (non sempre è facile, se la neuropatia è intermittente, se l'irritazione del nervo è posizionata in zone anomale o se vi è reinnervazione in corso dopo mesi o anni o non coinvolgimento della mielina); la velocità di conduzione nervosa può apparire anche normale anche se in molte forme acute è rallentata e presenta blocchi; compaiono segni neurogeni nelle unità muscolari, con potenziali di unità motoria aumentati se necessario, biopsia del nervo surale (nervo sensitivo) per conferma di diagnosi o ricerca della causa e del possibile trattamento (in caso di amiloidotica è possibile effettuare biopsia di tessuto adiposo, in alcuni tipi come la neuropatia delle piccole fibre si effettua biopsia della pelle contenente fibre nervose molto piccole che non si rilevano all'EMG) altri esami come risonanza magnetica e per diagnosi differenziale
Classificazione Esistono 100 tipi di polineuropatie e diversi modi di classificarle. In senso anatomo-patologico sono classificabili in assonali se colpiscono assone, o demielinizzanti se colpiscono le cellule di Schwann. Ma classificazione migliore è eziologica: infiammatorie demielinizzanti e autoimmuni (Guillain-Barrè) + da agenti infettivi (HIV, Epstein-Barr, lebbra, sarcoidosi) + metaboliche (diabetica, porfirie, ipotiroidismo) + tossico-nutrizionali (alcol, ipovitaminosi, farmaci, metalli tossici) + paraneoplastiche + paraproteinemiche (amiloidotica, gammopatie, crioglobulinemie) + in corso di malattie del collagene + ereditarie (Charcot-Marie-Tooth).
Polineuropatie autoimmuni Polineuropatie infiammatorie ad eziologia autoimmune. Sindrome di Guillain-Barré (GBS)
La sindrome di Guillain-Barré o polineuropatia demielinizzante infiammatoria acuta (AIDP), è una forma acuta con meccanismo patogenetico infiammatorio di tipo disimmune che causa poliradicoloneuropatia; incidenza del 2/. Nel 60% dei casi è anticipata da infezione respiratoria o gastroenterica (soprattutto campylobacter jejuni, ma anche haemophilus influenzae, virus del morbillo, rosolia, varicella, mononucleosi, epatici, influenzali e HIV; cfr. Polineuropatie da agenti infettivi). Si pensa che la patogenesi sia di reazione crociata dei linfociti T e della risposta immunitaria in generale contro antigeni virali e contro antigeni della mielina di SNP (ad esempio nel campylobacter si ha reazione contro ganglioside GM1); il danno nervoso si ha per reazione immunitaria e per metabolismo umorale delle cellule infiammatorie.
La sintomatologia comprende soprattutto deficit motori con ipostenia, areflessia osteotendinea, paralisi flaccida di Landry che si sposta dalle parti distali verso il centro, ma può colpire anche direttamente i muscoli prossimali; deficit di nervi cranici con disfagia, disartria, deficit oculomozione e paralisi del faciale; nel 10% dei casi si ha exitus per paralisi respiratoria. Si hanno anche disturbi sensitivi secondari, come parestesie e disestesie distali e della sensibilità profonda; solitamente si ha recupero nel giro di un mese (varianti sono: sindrome di Fisher che colpisce soprattutto nervi cranici III e VII con atassia, tremore cerebellare e areflessia + forma assonale acuta che da un immediato danno assonale con atrofia muscolare e prognosi peggiore per insensibilità al trattamento).
Diagnosi con esami elettrofisiologici PE con rallentamento della velocità di conduzione e prolungamento della latenza motoria + esame del liquor che evidenzia aumento delle proteine fino a 1000 mg/dl ma con dissociazione albumino-citologica.
Terapia per controllo di complicanze respiratorie, cardiovascolari e tromboemboliche; è possibile plasmaferesi per 2 settimane con lo scopo di ripulire plasma da prodotti umorali dell'infiammazione e l'infusione per 5 giorni di immunoglobuline (0,4 g/kg) che bloccano attivazione di linfociti T e macrofagi, bloccano produzione anticorpale e inibiscono proliferazione linfocitaria e leucocitaria.
Neuropatia motoria multifocale con o senza blocchi di conduzione (MMN)