La PET, un sistema diagnostico, radiologico per la produzione di immagini di organi interni, ha un notevole campo di applicazione, in ambito oncologico, nella refertazione delle neoplasie.

Applicazioni La PET in oncologia ha le seguenti indicazioni: stadiazione e ristadiazione a fine terapia; monitoraggio delle terapie antineoplastiche; diagnosi differenziale fra benignità o malignità delle lesioni; ricerca di tumori primitivi occulti (tumori che hanno già dato metastasi, ma che hanno origine sconosciuta); ricerca del miglior punto di una lesione da cui effettuare una biopsia; caratterizzazione metabolica delle lesioni neoplastiche; pianificazione di trattamenti radioterapici.

I traccianti utilizzabili in oncologia sono molti, ma il più diffuso è il 18fluorodesossiglucosio, cioè glucosio che in posizione 2, invece di un ossidrile, presenta un atomo di fluoro 18 emettitore di positroni. Tale farmaco viene captato di solito in maggior misura dai tessuti neoplastici in quanto sono metabolicamente più attivi (le cellule neoplastiche possono avere un metabolismo fino a 200 volte maggiore rispetto a quelle normali) soprattutto per il fatto che la loro principale via metabolica per il sostentamento energetico è la glicolisi anaerobia. Per ragioni simili, neoplasie ben differenziate o mucinose captano poco questo tracciante, inoltre anche il livello glicemico influisce ovviamente nella captazione del tracciante in quanto il glucosio "fisiologico" compete con l'FDG per entrare nelle cellule (particolare attenzione viene quindi rivolta ai pazienti diabetici. Per evitare questi problemi è bene che la glicemia sia in ogni caso inferiore a 200 mg/dl. Oltre a ciò è anche necessario evidenziare come anche i tessuti ove è in atto il fenomeno dell'infiammazione captano avidamente L'FDG tramite le stesse cellule della flogosi (specie i macrofagi) e lo stesso vale per la muscolatura, sia scheletrica che striata (specie quella intestinale); col rischio che l'esame mostri risultati falsi positivi, per fortuna spesso contenibili abbinando alla scansione PET una scansione TC o RMN. Altro tessuto avidamente captante l'FDG è il tessuto adiposo bruno. Per tali motivi il paziente sottoposto a PET con FDG deve essere a digiuno da almeno 6 ore, deve restare a riposo dall'iniezione all'acquisizione dell'esame in ambiente calmo e riscaldato (per ridurre l'attivazione del grasso bruno). In generale, l'indagine PET con FDG non è raccomandata nel follow up del paziente oncologico asintomatico o senza segni di ripresa di malattia (in quanto gravata da numerosi falsi positivi, specie in sedi esposte ad insulti flogistico-infettivi ed intestinale).

Nuovi traccianti utilizzabili nella PET oncologica sono quelli specifici per il Fattore di Inibizione dell'Attivazione dei Fibroblasti, espresso a livello sia di molte neoplasie sia di aree di fibrosi/flogosi che contengono fibroblasti nel loro contesto (FAPI PET). Tali traccianti rispetto all'FDG hanno come vantaggio l'essere marcati con Gallio-68 (evitando quindi la necessità di impiegare un ciclotrone, in quanto tale isotopo è più facilmente ottenibile direttamente nella camera calda delle medicine nucleari tramite un generatore). Oltre a ciò la FAPI PET presenta un elevato rapporto segnale/fondo per neoplasie difficilmente studiabili con l'FDG come quelle cerebrali,renali, gastriche o epatiche; permettendone uno studio agevole con la metodica medico-nucleare. Sono anche in corso studi per poter utilizzare i medesimi radiofarmaci sia per effettuare la terapia radiometabolica (marcandoli con Lutezio-177 al posto del Gallio-68) sia trattamenti radioterapici a fasci esterni in ambito oncologico e non.

Nei successivi paragrafi sono elencate le indicazioni dell'esame relative ai più diffusi ambiti di impiego della metodica.

Ricerca di tumori primitivi occulti La PET con FDG è usata per rilevare le lesioni di tumori primitivi nel caso in cui queste non siano rilevabili con altre tecniche (che dipendono dall'istotipo sospettato) e nel caso il sospetto non sia di tumore neuroendocrino (in tali casi si usano esami specifici come l'Octreoscan o la PET con gli analoghi della somatostatina marcati con Gallio-68). Tale metodica riesce nel suo obiettivo nel 37% dei casi in media; con sensibilità e specificità medie dell'84%. Le linee guida suggeriscono di usare la metodica in presenza di metastasi nota.

Ricerca di seconde neoplasie In una percentuale di pazienti (5-8%) è possibile rinvenire seconde neoplasie nella loro storia clinica. La PET, essendo un'indagine che al contrario di altre metodiche di imaging, analizza sempre tutto il corpo; può spesso evidenziarle in stadio precoce consentendo una terapia meno invasiva. Tale analisi però non è raccomandata come indagine di screening nei pazienti oncologici in quanto è facile confondere una seconda neoplasia con una metastasi del primo tumore, così come con lesioni funzionali o infiammatorie. Per tali motivi la metodica è comunque gravata da una buona quota di falsi positivi, che porterebbero ad eseguire esami o interventi inutili.

Pianificazione di trattamenti radioterapici Prima di effettuare trattamenti radioterapici è necessario definire i volumi da trattare. Solitamente tale operazione è svolta con l'ausilio di immagini TC o RMN che, in taluni casi, non riescono a raggiungere un'accuratezza sufficiente. La PET e la SPECT, fornendo indicazioni funzionali sui tessuti che cambiano a seconda del tracciante scelto (metabolismo, ipossia, angiogenesi, apoptosi, espressione di determinati recettori,...), consentono altri approcci nella definizione dei suddetti volumi, anche con maggiore precisione all'interno delle stesse aree neoplastiche. Al momento sono in corso diversi studi sull'argomento, per numerosi istotipi e con valutazione delle immagini sia qualitativa che semi-quantitativa mediante SUV. Altro problema è dovuto ai movimenti del paziente e del tumore; ad esempio a causa alla respirazione. Per risolvere sono in studio dei protocolli che si avvalgono di scansioni sincronizzate coi movimenti del torace (gating).

Tumori polmonari e del mediastino

La PET è utilizzata nella valutazione di malignità dei noduli polmonari. È noto che noduli che presentano un SUV >2,5 hanno un'alta probabilità di essere maligni. Limitazione importante all'impiego di quest'esame è il fatto che spesso le lesioni sono più piccole di 1 cm (quindi il SUV è spesso sottostimato o la lesione non è visibile). Il limite di risoluzione a un centimetro, maggiore della risoluzione delle comuni macchine, è dovuto ai movimenti respiratori del paziente che fanno perdere precisione alle immagini. Ancora più spesso molte lesioni infiammatorie sono positive alla PET (e possono portare a falsi positivi). Per tale motivo la PET con FDG non consente ad esempio di eseguire una certa diagnosi differenziale fra lesioni neoplastiche ed infettive o infiammatorie in genere. Inoltre molti istotipi ben differenziati captano poco il tracciante.

Un ruolo molto importante nella gestioni dei tumori polmonari non a piccole cellule la PET lo occupa nella loro stadiazione. Specie per la rilevazione dei linfonodi mediastinici colpiti (anche con diametro < 1 cm) così come delle metastasi a distanza. La metodica medico-nucleare è invece meno accurata nel definire il parametro T (relativo alla lesione primitiva), Mentre ha un ruolo importante anche nel follow up dei pazienti durante e dopo la terapia, dove consente spesso di rilevare, nei soggetti fumatori, seconde neoplasie dovute a questo fattore di rischio. Per quanto riguarda i tumori a piccole cellule, la PET anche qui ha mostrato una buona accuratezza, specie nell'individuazione delle (purtroppo frequenti) metastasi cerebrali di questo tumore. in tali casi però il radiofarmaco di scelta da utilizzare dovrebbe essere la fluoro18tirosina per ridurre il fondo. Nella valutazione della risposta ai trattamenti si è visto che la PET in questi casi è superiore del 20-35% rispetto a TC ed RMN, specie nel differenziare le recidive dalla fibrosi post-trattamento. È comunque necessario far trascorrere un po' di tempo prima di eseguire l'esame per ridurre i risultati falsi-positivi da residui infiammatori post-terapia. Almeno 3 mesi dal termine delle terapie radianti ed almeno 3 settimane dalla chemioterapia. Da ricordare la ridotta sensibilità della metodica per alcune forme di tumore polmonare non a piccole cellule come il carcinoma polmonare a crescita lepidica e nel caso dei tumori neuroendocrini, specie se ben differenziati. La positività linfonodale rilevata in sede mediastinica può essere dovuta anche ad infiammazione di queste strutture (specie nei pazienti fumatori), motivo per cui, a completamento stadiativo, in caso di FDG PET positiva viene spesso eseguita una mediastinoscopia con biopsia dei linfonodi sospetti.

Altro tumore polmonare che la PET riesce a distinguere bene dalle lesioni benigne della pleura è il mesotelioma (che capta molto bene il radiodeossiglucosio). L'esame è infatti molto usato sia nella valutazione post terapia sia nella ricerca di metastasi e stadiazione. Anche la prognosi correla col quadro PET. Un SUV <10 e un istotipo epiteliale correlano con una migliore aspettativa per il paziente. La principale pecca della PET anche in questo caso è la bassa risoluzione spaziale che può portare a falsi negativi, così come la presenza di processi infiammatori che può dare falsi positivi. In generale, la sensibilità della metodica è dell'83-85%, mentre la specificità varia dal 75% all'82%. Anche la presenza di linfonodi metastatici extrapleurici e di metastasi ad altri organi indica una prognosi peggiore. Oltre al SUV, altri parametri ricavati con speciali algoritmi si sono dimostrati più efficaci nello stimare la risposta alle terapie, come il Volume Glicolitico Totale (TGV) e la Glicolisi Totale della Lesione (TLG).

Anche nel timoma lo studio PET può essere utile.

Neoplasie ematologiche