La tomografia computerizzata polmonare è un'indagine di primo o secondo livello per lo studio delle patologie polmonari.
L'ecografia, così come l'imaging a risonanza magnetica (RM) hanno ruoli marginali nello studio del polmone, per via del contenuto aereo di tali organi che porta sia a un basso segnale RM, per mancanza di protoni, sia a una bassa riflessione delle onde sonore. La RM inoltre è fortemente soggetta ad artefatti in presenza di strutture in movimento (a causa della respirazione e del battito cardiaco); è utilizzata perlopiù nello studio dei linfonodi e dei tessuti molli adiacenti ai polmoni.
Per quanto riguarda le metodiche medico-nucleari, la tomografia a emissione di positroni (PET), che spesso abbina alla scansione PET una scansione TC coregistrata, sta assumendo sempre più importanza nello studio della patologia oncologica polmonare e nello studio della sarcoidosi, mentre la scintigrafia polmonare rimane tutt'oggi un valido presidio nello studio dei pazienti con sospetta o diagnosticata tromboembolia polmonare che non possono eseguire una TC con mezzo di contrasto (per allergia allo stesso o per gravidanza in atto)..
Alterazioni elementari della trasparenza polmonare
L'aria contenuta nei polmoni attenua i raggi X emessi dal tomografo TC molto meno rispetto a quanto fanno gli altri tessuti dell'organismo, motivo per cui ogni processo patologico che sostituisce l'aria polmonare con del liquido o del tessuto porterà a un aumento della densità localmente. In TC si parla quindi di iperdensità se si ha aumento della densità, ipodensità se questa diminuisce o isointensità se questa è simile a quella del parenchima polmonare sano..
L'atelectasia è causata dal mancato ricircolo di aria a livello di un lobo o di un segmento polmonare. Radiologicamente si presenta come un'immagine radiopaca coinvolgente il segmento interessato (quindi di forma triangolare) retraente e che tende a spostare i tessuti intorno (innalzamento di un emidiaframma, spostamento del mediastino e delle scissure interlobari.
La consolidazione (o addensamento) si ha per sostituzione di una porzione di parenchima polmonare con del liquido o tessuto. Radiologicamente si presenta come opacità "a chiazze", in cui a volte è possibile osservare all'interno l'immagine dei bronchi pieni di aria (broncogramma aereo). Il coinvolgimento col tempo poi può estendersi, di solito non oltrepassando le scissure. Nella consolidazione non si ha mai riduzione del volume polmonare..
Le opacità a vetro smerigliato sono delle consolidazioni senza cancellazione dell'architettura parenchimale, causate da ispessimento della parete degli alveoli e dal loro riempimento di liquido proteinaceo per alveolite..
I noduli polmonari sono formazioni rotondeggianti di diametro massimo mai superiore ai 3 centimetri (nodularità di dimensioni superiori sono dette opacità rotondeggianti o anche masse polmonari). Queste nodularità possono poi essere di dimensioni da 1 a 3 mm e diffuse (opacità miliariche o micronodulari), oppure avere diametro da 3 a 10 mm (opacità sopramiliariche). Le masse polmonari sono spesso di natura neoplastica, ma possono essere anche dovute ad altre cause (cisti da echinococco, versamenti pleurici saccati, ascessi, sequestri, ecc.). In presenza di masse che si proiettano al bordo del polmone è bene sempre studiare il rapporto fra queste e la pleura. Le masse extrapleuriche infatti formano un angolo smusso fra la pleura e il loro bordo, mentre quelle polmonari si presentano con un angolo acuto (segno dello scollamento pleurico di Grilli).
Aree di ipodensità in ambito polmonare sono da attribuire a cisti piene di aria (con eventuale liquido associato) che presentano pareti proprie, oppure a cavitazioni (di origine infettiva o neoplastica) causate da colliquazione del parenchima polmonare. Uno spessore delle pareti di queste formazioni inferiori ai 2 mm è un buon indice di benignità (valore predittivo positivo pari al 95%). Uno spessore di parete fra i 2 e i 15 mm porta la probabilità di malignità al 50%, che sale al 95% in caso di lesioni con pareti più spesse di 15 mm. Anche l'eccentricità o l'irregolarità della cavitazione dispone per una sua malignità..
Le opacità interstiziali si presentano di forma lineare o reticolare e sono dovute a ispessimento e fibrosi dei setti interlobulari o a interstiziopatia. Spesso concomitano in tali casi le opacità a vetro smerigliato..
LHoneycombing (aspetto a nido d'ape) è l'aspetto della fibrosi polmonare allo stadio terminale. Si presenta come opacità circolari di 2-10 mm, disposte a forma di alveare e con aspetto pseudo-cistico.
Le linee di Kerley sono particolari opacità lineari e sono di tre tipi (A, B e C). Le linee di Kerley di tipo B sono perpendicolari alla pleura, più corte di 2 cm, in sede basale e dovute a ispessimento dei setti interlobulari da deposito di emosiderina, causato da un pregresso edema polmonare. Le linee di Kerley A invece sono tralci profondi di tessuto connettivo e, come le C, non hanno significato clinico.
Opacità possono poi osservarsi a livello della pleura e della parete toracica, come ad esempio i versamenti pleurici, che cambiano posizione a seconda se il paziente è in clinostatismo o ortostatismo. Nei versamenti più grandi queste opacità sono dense, omogenee e senza broncogramma aereo. Un versamento col tempo può evolvere poi in fibrosi della pleura (cotenna); in tali casi si osserverà un'opacità para-costale o anche l'obliterazione del seno costo-frenico, fissità diaframmatica e retrazione del mediastino. In tali casi non si hanno cambiamenti cambiando la posizione del paziente.
Le calcificazioni in sede pleurica appaiono come placche concave e molto dense.
Ipodensità diffusa in ambito polmonare si piò osservare in numerose patologie (pneumotorace, enfisema polmonare, bronchiolite obliterante, dopo intervento chirurgico di lobectomia, cisti aeree, atelectasie, assenza congenita del muscolo pettorale, ecc.)..
Malattie dei polmoni, della pleura e dei bronchi Malattie infettive
La polmonite lobare radiologicamente appare come un'area di consolidamento con broncogramma aereo che coinvolge un intero lobo ed è delimitata quindi dalle scissure. Non si ha in questo caso perdita di volume. Vari batteri o funghi possono causare questo tipo di polmonite..
La broncopolmonite (o polmonite a focolai) presenta una distribuzione segmentaria e a chiazze delle opacità, a volte associata a lieve perdita di volume. Può essere causata dallo stafilococco aureo, dall'haemophilus influenzae o dal micoplasma.
Gli emboli settici appaiono in ambito polmonare come nodularità a margini non definiti, spesso bilaterali.
L'''ascesso polmonare radiologicamente si presenta come un nodulo con all'interno dell'aria o un livello idro-aereo. È causato da batteri anaerobi, aspergillus o mycobacterium tuberculosis.
Lo pneumatocele è causato dallo stafilococco aureo e radiologicamente appare come un'area di ipodensità a pareti sottili, dovuta a intrappolamento d'aria, che persiste per mesi dopo la guarigione clinica.
La polmonite virale radiologicamente si presenta con opacità reticolo-nodulari, prevalentemente interstiziali e peribronchiali. Un aspetto radiologico simile si può anche avere nelle polmoniti da mycoplasma.
La polmonite da pneumocistis carinii si evidenzia radiologicamente con opacità "a vetro smerigliato" associate a ispessimento dell'interstizio. Col progredire della malattia si possono poi evidenziare aree di consolidamento con aspetto cistico..
L'infezione primaria da M. tuberculosis, di norma clinicamente silente, può presentarsi radiologicamente come un focolaio polmonitico, adenopatie mediastiniche e raramente strie di linfangite. Il quadro di norma si risolve in un mese (persistenze più lunghe sono sospette per linfoma o sarcoidosi).
L'infezione post-primaria da M. tuberculosis è dovuta a riattivazioni di pregresse infezioni primarie, colpisce di solito gli apici polmonari, la porzione dorsale dei lobi superiori e la porzione apicale di quelli inferiori. Radiologicamente tale quadro clinico può presentarsi come chiazze radiopache confluenti (espressione di produzione di essudato da parte della malattia) oppure come caverne (aree di ipodensità circondate da tessuto fibroso e dovute a drenaggio di una zona colpita dalla necrosi caseosa). Dato che la TBC diffonde nei polmoni in senso cranio-caudale, a questi segni tipici nelle porzioni superiori sono associati focolai bronco-pneumonici in sede basale.
La tubercolosi miliare è dovuta a embolismo settico da un complesso primario. Radiologicamente si presenta in ambito polmonare come nodularità di 1-7 cm, che spesso contengono al loro interno calcificazioni centrali e concentriche.
L'infezione polmonare da aspergillus (aspergillosi) può presentarsi in varie forme cliniche, in relazione allo stato di immunodepressione dei pazienti colpiti:
laspergillosi polmonare allergica è tipica del paziente asmatico o affetto da fibrosi cistica. Radiologicamente si presenta con bronchiettasie centrali e sacculari a livello dei lobi superiori, con associata presenza di muco all'interno dei bronchi.
l'''aspergilloma è dovuto alla crescita del fungo in una cavità preformata piena di aria all'interno del polmone (es. una bolla di enfisema o una caverna tubercolare). Radiologicamente si evidenzia come un'area di ipodensità con all'interno un incluso (il fungo in accrescimento).
laspergillosi invasiva è tipica dei pazienti fortemente immunodepressi. Radiologicamente si presenta come multiple nodularità polmonari, con un alone di aspetto "a vetro smerigliato" ("halo signi", causato da emorragie intorno alle sedi di infezione). Questi noduli tendono a guarire formando delle cavitazioni. Una forma simile, ma meno aggressiva, tipica di pazienti un po' più immunocompetenti, è l'aspergillosi semi-invasiva..
Tumori polmonari
Le neoplasie polmonari possono essere suddivise per sede anatomica in periferiche o centrali.
Le neoplasie periferiche radiologicamente si presentano come nodi o masse con margini irregolari (spiculate o mammellonate) spesso associate ad adenopatie ilari e mediastiniche. In alcuni casi queste masse possono essere escavate e alcuni istotipi (carcinomi bronchioloalveolari) possono evidenziarsi come aree "a vetro smerigliato" rendendo difficoltosa la diagnosi differenziale.
Le neoplasie centrali possono invece causare ostruzione bronchiale, con conseguente polmonite, bronchiectasie e intrappolamento d'aria. Anche in tali casi spesso si associano linfoadenopatie ilari e mediastiniche, come pure segni cronici di linfangite, infiltrazione pleurica e metastasi al polmone controlaterale..