Il fegato è il più grande organo viscerale solido e la più grande ghiandola del corpo umano rappresentando circa il 2%–3% del peso corporeo.
Storia Il lavoro dell’anatomista Sir James Cantlie fornì, nel 1897, la prima suddivisione accurata tra il lobo destro e sinistro del fegato. Successivamente, il chirurgo e anatomista francese Claude Couinaud offrì ulteriori contributi introducendo i segmenti di Couinaud, basati sulla vascolarizzazione epatica. Questi studi fondamentali hanno fornito una struttura di riferimento per le discussioni mediche e chirurgiche sull’anatomia epatica e sono stati essenziali per il progresso della medicina moderna.
Disposizione e rapporti Il fegato ha sede sopramesocolica e occupa tutto l'ipocondrio destro, gran parte dell'epigastrio e porzioni variabili dell'ipocondrio sinistro. In alto è in rapporto con il diaframma e, tramite questo, con la base polmonare destra, il cuore e i rispettivi rivestimenti (pleura e pericardio).
In avanti, lateralmente e indietro, il fegato è in rapporto con la parte inferiore dell'emicostato destro e la parete addominale superiore. Posteriormente è in rapporto con la vena cava inferiore, l'esofago e le vertebre dorsali tra la 9° e la 12°.
In basso è in rapporto con il surrene e il rene destro, il piloro, il duodeno e la testa del pancreas, la colecisti e la flessura epatica del colon. Medialmente è in rapporto con lo stomaco.
Esistono notevoli variazioni interindividuali nella disposizione spaziale del fegato che nei longitipi è più spesso verticale mentre nei brachitipi è orizzontale. Ha una forma prismatica con base laterale destra e nei soggetti adulti pesa 1.400 - 1.800 g (maschi) e 1.200 - 1.400 g (femmine). Il diametro varia tra:
trasverso: 20 - 23 e 25 - 28 cm antero-posteriore: 10 - 13 e 16 - 19 cm cranio-caudale: e 15 - 17 cm
Rivestimento
Il fegato è rivestito da una capsula detta capsula di Glisson o capsula glissoniana in continuità con l'impalcatura stromale intraepatica, e avvolto dal peritoneo come da un sacco dotato di una piccola fessura nella metà destra della faccia posteriore (area nuda).
Ilo epatico
Legamenti Il fegato possiede alcuni legamenti peritoneali che lo connettono ad altri organi, alla parete addominale anteriore e al diaframma:
il legamento falciforme il legamento rotondo il legamento coronario il legamento triangolare sinistro il legamento venoso il piccolo omento, detto anche piccolo epiploon o legamento epato-gastrico-duodenale
Legamento falciforme
È formato da due foglietti posti sulle facce anteriore e superiore del fegato e classicamente viene considerato il divisore dei suoi lobi destro e sinistro. Superiormente i due foglietti divergono e costituiscono il legamento coronario.
Legamento rotondo
È un residuo della vena ombelicale, costituisce la prosecuzione inferiore del legamento falciforme e sporge dal fegato nella cavità addominale, dividendo, sulla superficie posteriore dell'organo, il lobo sinistro dal lobo quadrato.
Legamento coronario È la prosecuzione sulla superficie posteriore dei foglietti del legamento falciforme. Nel lobo sinistro il legamento coronario si fonde con il foglietto sinistro del legamento venoso dando origine al legamento triangolare sinistro, nel lobo destro si fonde con il foglietto destro del legamento venoso dando origine al legamento triangolare destro. Qui delimita anche l'area nuda triangolare del fegato a diretto contatto con il diaframma, così come una più piccola presso il lobo sinistro.
Legamento triangolare sinistro
È costituito da un doppio strato peritoneale che si continua anteriormente con il legamento falciforme e posteriormente con il piccolo omento. Il legamento triangolare destro è invece una continuazione del legamento coronario.
Legamento venoso È il residuo dell'anastomosi venosa presente durante la vita fetale tra la vena porta e la vena epatica sinistra (dotto venoso di Aranzio). Decorre nel solco del legamento venoso, localizzato sulla superficie posteriore del fegato, opposto al legamento falciforme. Divide il lobo sinistro del fegato dal lobo caudato.
Piccolo omento
È una piega peritoneale che connette la superficie posteriore del fegato alla piccola curvatura dello stomaco (pars flaccida) e alla prima porzione del duodeno (pars tensa). La pars tensa contiene al suo interno le formazioni del peduncolo epatico. Delimita il foro epiploico di Winslow. Ha una forma che viene definita a "L", dove la linea verticale corrisponde al legamento venoso e quella orizzontale alla prosecuzione del piccolo omento a livello dell'ilo. Esso si continua anche nel legamento coronario a destra e nel legamento triangolare sinistro.
Vascolarizzazione ed innervazione Vascolarizzazione
Il sangue arterioso raggiunge il fegato grazie all'arteria epatica che nasce dal tronco celiaco come arteria epatica comune, diventa arteria epatica vera e propria dopo aver dato origine all'arteria gastrica destra, all'arteria gastroduodenale e all'arteria cistica, ovvero dopo essersi divisa a livello dell'ilo epatico in due rami, destro e sinistro, per ciascun lobo epatico.Dopo aver ricevuto le vene gastrische, cistiche e paraombelicali, la vena porta raggiunge l'ilo epatico e si divide in due rami, destro (più corto e diametro maggiore) e sinistro. Alcune vene che raggiungono il fegato senza confluire nella vena porta costituiscono le cosiddette vene porte accessorie.
All'interno del parenchima epatico dai rami dell'arteria epatica e della vena porta originano inizialmente i vasi per i due emifegati (rami di I ordine), da cui si originano poi i rami per i quattro settori epatici (rami di II ordine) e da ultimo i rami per i segmenti epatici (rami di III ordine) ad eccezione del I segmento che presenta un ramo arterioso a sé stante, generalmente di calibro ridotto.
Vi sono poi le vene epatiche che derivano dalla confluenza di collettori venosi di calibro progressivamente maggiore (vene centro- e sottolobulari) all'interno del parenchima epatico che connettono il fegato alla vena cava inferiore, senza alcun rapporto con l'ilo epatico.
Si distinguono vene a confluenza:
sovrapetica la vena destra che drena il sangue dell'VIII segmento e dei settori congiunti V, VI e VII la vena media che drena il sangue dei segmenti IV, V e VIII la vena sinistra che drena il sangue dei segmenti II, III e IV sottoepatica che drenano il sangue del I segmento e del parenchima paracavale del VI e VII segmento retroepatica che drenano il sangue del VI e VII segmento
Il calibro delle vene epatiche è generalmente proporzionale al volume epatico drenato e quello della vena epatica destra risulta inversamente proporzionale a quello delle altre.
Vasi linfatici I vasi linfatici seguono le ramificazioni dei dotti biliari fino all'ilo epatico e raggiungono i linfonodi iliari collegati alle stazioni linfonodali celiache, paracavali e sopraduodenali.
Innervazione Il parenchima epatico è innervato dal sistema simpatico e parasimpatico. All'interno del fegato i nervi seguono i rami dei vasi sanguigni e delle vie biliari.
Innervazione simpatica L'innervazione simpatica proviene dalla colonna cellulare intermediolaterale dei segmenti spinali compresi tra il 7° e il 10° toracico. Gli assoni originati a questi livelli escono attraverso le radici anteriori, i nervi spinali e i rami comunicanti bianchi per raggiungere e attraversare i gangli simpatici del tronco simpatico.
Gli assoni simpatici pre-gangliari raggiungono i gangli vertebrali per mezzo dei nervi splancnici toracici e creano sinapsi con le cellule nervose all'interno dei gangli. La maggior parte delle fibre simpatiche post-gangliari trae origine dai gangli celiaci e una piccola parte dai gangli dell'ilo.
Innervazione parasimpatica L'innervazione parasimaptica è fornita da entrambi i tronchi vagali con il tronco posteriore che attraversa, con qualche ramo, la porzione destra del plesso celiaco senza tuttavia formare sinapsi al suo interno. Il tronco vagale anteriore raggiunge il fegato attraverso il legamento epato-gastrico dalla superficie anteriore dell'esofago e dello stomaco.
I nervi parasinaptici pre-gangliari e sinaptici post-gangliali formano il plesso epatico anteriore - posto anteriormente all'arteria epatica e composto principalmente da fibre che hanno origine dalla porzione sinistra del plesso celiaco e dal ramo addominale destro del tronco vagale anteriore - e il plesso epatico posteriore, posto dietro le vene portali e le vie biliari, riceve fibre dal ganglio celiaco destro e dal tronco vagale posteriore.
Struttura Anatomia macroscopica È costituito dal parenchima epatico propriamente detto e da un'impalcatura stromale contenente vasi e dotti biliari. Anatomicamente il fegato è suddiviso in:
5 facce: superiore, inferiore, anteriore, posteriore, destra un margine anteroinferiore 4 lobi: destro, sinistro, quadrato e caudato 8 segmenti (classificazione di Couinaud)
Facce
Faccia superiore Si trova a livello dell'area compresa tra il margine superiore della 5ª costola e quello inferiore della 6ª. È la più ampia, possiede una forma a pera, ed è separata dalla cupola diaframmatica destra dal peritoneo. Fa eccezione un'area triangolare in cui i due foglietti del legamento falciforme divergono, determinando diretto contatto tra il diaframma e quest'organo.
Faccia anteriore È convessa e ha forma triangolare. Si colloca a livello dell'area tra il margine inferiore della 6ª costa e quello superiore della 10ª. È anch'essa rivestita dal peritoneo fatta eccezione per l'inserzione del legamento falciforme. Parte di quest'area è in rapporto con il diaframma, che la copre anteriormente. Talvolta sono distinguibili lievi depressioni allungate, le impronte costali. Costituisce la superficie antero-inferiore del lobo destro e del lobo sinistro.
Faccia destra Risulta convessa e in rapporto con la cupola diaframmatica destra, che ne modella la forma e la separa dal polmone destro. Il diaframma la copre anteriormente dalla sesta alla nona o decima costa. Comprende la superficie laterale destra del lobo destro.
Faccia posteriore Risulta ampia, convessa a destra ma con una concavità determinata dalla convessità della colonna vertebrale. Comprende la superficie posteriore del lobo destro del fegato e il lobo caudato. È unita al diaframma da tessuto connettivo lasso e costituisce un'ampia area nuda triangolare. Lateralmente all'ilo epatico presenta una fossa verticale in cui è alloggiata la vena cava inferiore.
Al di sotto dell'area nuda, vi è una lieve depressione triangolare, l'impronta surrenale, lateralmente e inferiormente a essa una concavità ovale piuttosto profonda che costituisce invece l'impronta renale, determinata dal rene destro. Medialmente all'impronta renale vi è un'altra lieve concavità ovalare, l'impronta duodenale, determinata dalla prima porzione del duodeno. Inferiormente all'impronta renale vi è una depressione semicircolare, l'impronta colica, determinata dalla flessura epatica.
Faccia inferiore Comprende la superficie posteriore di gran parte del lobo sinistro e della metà inferiore del lobo destro, nonché l'ilo epatico e il lobo quadrato. In una fossa poco profonda postero-medialmente alla vena cava inferiore alloggia la colecisti. Sul lobo sinistro sono presenti l'impronta gastrica e l'impronta esofagea, due depressioni adiacenti. L'impronta colica può talvolta trovarsi su questa faccia.
Lobi Lobo destro Il più voluminoso dell'organo, ha forma vagamente cupolare che comprende almeno in parte tutte le cinque facce del fegato. Viene suddiviso in due settori: anteriore e posteriore, dalla scissura laterale destra che congiunge il margine destro della vena cava inferiore al punto di mezzo del margine anteriore del lobo destro e corrisponde al decorso della vena epatica destra.
Lobo sinistro Ha un volume pari a circa la metà del destro ed esso è più sottile, ha forma triangolare.
Lobo quadrato