Per chirurgia dell'ernia inguinale si intende l'insieme delle tecniche operatorie utilizzate nel trattamento delle ernie che si fanno strada in regione inguinale. Pur avendo una tradizione millenaria ha avuto uno sviluppo significativo soltanto a partire dalla metà del XIX secolo.

Storia Età antica

Nel papiro di Ebers databile al regno di Amenhotep I e quindi a circa 3500 anni fa si fa menzione della patologia erniaria. La mummia del faraone Merenptah mostra una cicatrice in regione inguinale come da intervento per ernia mentre quella di Ramesse V quarto faraone della XX dinastia egizia mostra un'ernia non operata.Lau WY: History of treatment of groin hernia. World J Surg 2002; 26: 748-59.

Ippocrate accenna a questa malattia, anche se limitatamente alla forma infantile. Bisogna aspettare l'epoca romana e quindi Celso e Galeno per trovare una accurata descrizione sia della patologia che delle possibilità terapeutiche. Galeno, vissuto nel III secolo d.C., la attribuirà, erroneamente, alla rottura del peritoneo e al conseguente cedimento della parete addominale e questa teoria farà testo per circa 1000 anni. Paolo di Egina, l'ultimo grande chirurgo di scuola greca, vissuto nel VII secolo d.C., sarà il primo a distinguere le ernie inguinali da quelle scrotali e a descrivere con precisione la tecnica chirurgica che nella sua esperienza, così come in quella di molti chirurghi suoi contemporanei, comportava la orchiectomia (asportazione del testicolo) abituale, di principio.

Questi chirurghi ponevano indicazione all'intervento soltanto in caso di strozzamento dell'ernia, complicazione gravissima perché letale. Un atteggiamento comprensibile quando si pensi che in quelle epoche (ma così sarebbe stato fino alla metà dell'Ottocento), ogni tipo di intervento chirurgico, praticato in condizioni igieniche precarie e senza anestesia, era gravato da una altissima mortalità per cui vi si ricorreva soltanto nei casi più disperati e nei quali la vita era a rischio comunque. Nelle ernie non complicate, fortunatamente la maggioranza, si faceva ricorso a sistemi non cruenti in particolare a fasciature, macchinose quanto inutili, e ai cinti erniari

Medioevo Anche la chirurgia medioevale dedica ampio spazio alla cura chirurgica dell'ernia. Guy de Chauliac, che assurto alla dignità accademica diventerà uno dei padri della chirurgia francese, fu il primo a distinguere l'ernia inguinale da quella crurale e Abulcasis, grande chirurgo arabo introdusse la pratica della cauterizzazione, propria della medicina islamica, nella chiusura del sacco erniario.

Analogo procedimento seguiva Rogerio Frugardi uno dei grandi Maestri della Scuola medica salernitana, molto influenzata dalla medicina araba. Merita una citazione anche un allievo di Frugardi, Rolando Capelluti, al quale si deve l'indicazione di porre il paziente, all'inizio dell'intervento, a testa in giù per favorire il riposizionamento dell'intestino in cavità addominale. Questa posizione, impiegata attualmente in molti altri interventi e meno nella chirurgia delle ernie, è conosciuta invece come Posizione di TrendelenburgF. Trendelenburg: Über Blasenscheidefisteloperationen und über Beckenhochlagerung bei Operationen in der Bauchhöhle. - Sammlung klinischer Vorträge, Nr. 355, Chirurgie, Leipzig, 1890; 109: 3372-3392. Reprinted in Medical Classics, 1940, 4: 936-988.Giuseppe Penso: La medicina medioevale. Ciba-Geigy Edizioni 1991..

Anche questi chirurghi, come i loro predecessori, attribuivano più importanza all'asportazione dell'ernia (erniotomia) che alla ricostruzione della parete (ernioplastica) attraverso la quale si era fatta strada. In parte condizionati dalla rapidità con la quale dovevano portare a termine l'intervento ma soprattutto perché non avevano chiaro il ruolo delle strutture anatomiche parietali nella patogenesi dell'ernia inguinale. Basandosi sulla teoria galenica della rottura del peritoneo come causa dell'ernia, si limitavano alla chiusura del sacco peritoneale con conseguente inevitabile recidiva della malattia. Questi insuccessi creavano ulteriori perplessità sulla opportunità di un intervento di elezione e ne limitava il ricorso ai soli casi di strozzamento.

Questo era l'atteggiamento della chirurgia ufficiale ma bisogna ricordare che parallelamente ad essa esisteva una chirurgia alternativa, che si potrebbe definire popolare, praticata da figure minori ambulanti, quali ad esempio i norcini che giravano le campagne eseguendo piccoli interventi: estrarre denti, incidere ascessi, steccare fratture.

Questa pratica, nata nel medioevo, durò per qualche secolo e ci sono giunte notizie riguardanti l'abilità che avevano questi personaggi appunto nel trattare anche le ernie.

L'età moderna Bisognerà aspettare fino al XVIII ed il XIX secolo, caratterizzati da uno straordinario progredire delle conoscenze anatomiche, per ridisegnare l'anatomia della regione inguinale e crurale. Personaggi come Sir Astley Paston Cooper (1768-1841), Antonio Scarpa (1752-1832), Antoni de Gimbernat (1734-1790), Abraham Colles (1773-1843), Franz Kaspar Hesselbach (1759-1816), Jules Germain Cloquet (1790-1883), August Gottlieb Richter (1742-1812) legheranno il loro nome (fig.1) alla scoperta delle importanti strutture presenti in questi distretti ridisegnando l'anatomia e permettendo un approccio chirurgico concettualmente rivoluzionario alla patologia erniaria. Ma che tarderà ancora qualche decennio se è vero che, ancora alla fine dell '800, un grande chirurgo come William Stewart Halsted (1852-1922) poteva recriminare sul fatto che la chirurgia dell'ernia dei suoi tempi non fosse assolutamente cambiata dall'epoca degli imperatori romaniSkandalis J: Historical aspects of hernia therapy. CD. Syllabi Select PG 2001. USA: Am Coll Surg 2001.

Il XIX, il progresso scientifico ed il contributo di Edoardo Bassini

Due grandi scoperte, quelle dell'anestesia e dell'asepsi, segnarono a partire dalla metà del XIX secolo un momento fondamentale nello sviluppo della chirurgia. Le grandi intuizioni di Horace Wells e William Green Morton (anestesia) e di Ignaz Philipp Semmelweis e Joseph Lister (asepsi) resero finalmente possibili e sicuri gli interventi, anche quelli per ernia, allargandone le indicazioni a tutti i casi e non solo a quelli gravati da complicazioni. Tra coloro che contribuirono nel secolo ci fu Edoardo Bassini uno dei chirurghi italiani più noti per aver messo a punto una tecnica conosciuta in tutto il mondo e largamente impiegata per molti anni, che il 24 dicembre 1884 eseguirà per la prima volta l'intervento di ernioplastica da lui messo a punto.

Proprio alla fine del XIX secolo contemporaneamente ed autonomamente Halsted negli Stati Uniti e Edoardo Bassini in Italia propongono una tecnica di cura radicale dell'ernia inguinale abbastanza simile e basata sulla ricostruzione meticolosa della parete posteriore del canale inguinale. Intervento quindi non più e solo di erniotomia ma soprattutto di ernioplastica. I risultati appaiono immediatamente straordinari e la tecnica, recepita rapidamente in tutto il mondo occidentale, permette di ridurre il tasso di recidive a percentuali intorno al 10, 15%. Si tratta di un evento straordinario ma col tempo le stesse percentuali che inizialmente sembravano miracolose cominciano ad apparire intollerabilmente alte e ciò sprona molti chirurghi ad apportare modifiche alla tecnica di base, ma senza risultati apprezzabili.

Il XX secolo, le tecniche di Lichtenstein, di Trabucco e la chirurgia laparoscopica

Con la tecnica di Shouldice - elaborata negli anni 1940 - non solo il tasso di recidive si abbasserà in modo drammatico, in alcuni casi al disotto dell'1%, ma il paziente, operato in anestesia locale, sarà restituito alla sua attività lavorativa in tempi molto più rapidi.

Una variazione significatica all'intervento di Bassini, considerato comunque punto di riferimento essenziale ancora nel 1974 in un lavoro scientifico famoso,J.W. Madden e E.E. Peacock Jr. - Studies on the biology and treatment of recurrent inguinal hernia. II. Morphological changes.Ann Surg. 1974 May;179(5):567-71fu costituita dalla tecnica di C.B. Mc Vay. Ma la vera innovazione verrà nel 1953 da parte di E.F. Shouldice che basandosi comunque sull'intervento di Bassini vi apporterà alcune modifiche importanti.

Un ulteriore passo sarà fatto intorno alla metà degli anni 1980 da I.L. Lichtenstein e E.Trabucco che elaboreranno il concetto di intervento tension free proponendo l'impiego di reti in polipropilene da inserire tra le varie strutture della parete addominale per rinforzarle. Questa tecnica renderà l'intervento semplice, rapido e sicuro e consentirà al paziente, operato in anestesia locale e in regime di day hospital un recupero immediato.Tommaso G. Lubrano "Dopo l'operazione, subito a casa.", p. 3, La Stampa - Tuttoscienze, 24/03/1999 Con il successivo sviluppo delle tecniche chirurgiche, verso la fine del decennio si introdusse chirurgia laparoscopica per il trattamento dell'ernia inguinale in luogo delle tecniche tradizionali. Questa tecnica, definita anche mini-invasiva, nel caso dell'ernia comporta una invasività certamente inferiore alle tecniche tradizionali andando direttamente a riparare e rinforzare la parete interna che ha ceduto provocando la formazione del sacco erniario, senza la necessità di alcuna azione chirurgica sugli strati sovrastanti. Nelle tecniche tradizionali, infatti, si rendono necessarie azioni chirurgiche sui tessuti degli strati interni con conseguenti danni permanenti ed accumuli di materiale cicatriziale, con lo stravolgimento della fisiologia della zona, ivi comprese le funzioni di protezione delle fasce muscolari sovrapposte.

Oltretutto, a seconda della tecnica, per raggiungere ed isolare il sacco erniario si rende spesso necessaria la sezione longitudinale o trasversale completa del muscolo cremastere con conseguente esposizione permanente degli elementi del funicolo spermatico. Questa azione, di cui il paziente non viene solitamente messo al corrente e che spesso ne provoca il disappunto una volta eseguito l'intervento, comporta la perdita di motilità del testicolo ed una più alta esposizione ad orchiti ed infiammazioni, oltre ad un riposizionamento del testicolo più in basso venendo a mancare il sostegno del sottile muscolo. Benché non porti apparentemente conseguenze, si tratta comunque di un'azione che comporta un grave disagio fisico e psicologico nel paziente edotto.

Rispetto alle tecniche tradizionali, inoltre, la tecnica laparoscopica evita ogni coinvolgimento del nervo ileoinguinale, spesso incarcerato a causa dei processi cicatriziali, con conseguente frequente dolore cronico, che si rende curabile solo con un secondo intervento di neurotomia delle fibre nervose coinvolte (ma con conseguente perdita di sensibilità diffusa).

Le complicanze della tecnica laparoscopica sono legate prevalentemente ad una ancora incompleta preparazione del chirurgo, che necessita di una solida fase di apprendimento e l'abilità al riconoscimento degli elementi anatomici interni attraverso la visione laparoscopica, onde evitarne l'accidentale sezione ed il verificarsi di gravi conseguenze che richiedono contromisure immediate. Tuttavia, nell'intervento correttamente eseguito, sono pressoché nulle le conseguenze dirette della tecnica laparoscopica, mentre nelle tecniche a cielo aperto, benché consentano la dimissione del paziente di norma nella stessa giornata, è inevitabile arrecare danni permanenti.

Generalità

Per comprendere la chirurgia dell'ernia e l'evoluzione delle varie tecniche operatorie è indispensabile una buona conoscenza dell'anatomia della regione inguinale che si identifica principalmente con il canale inguinale, struttura virtuale, alla cui formazione contribuiscono alcuni muscoli con le loro aponevrosi: muscolo obliquo esterno e obliquo interno, muscolo trasverso dell'addome e la fascia trasversale (fig.2).