Il disturbo borderline di personalità (abbreviato DBP o BPD, quest'ultimo acronimo dall'inglese borderline personality disorder) è un disturbo di personalità caratterizzato da significativa instabilità nelle relazioni interpersonali, paura dell'abbandono, intensi sfoghi emotivi e talvolta da comportamenti autolesionistici o impegni in attività rischiose causati della difficoltà a regolare gli stati emotivi su una base sana e stabile.
Caratteristiche e variabilità Le persone con questa condizione sono caratterizzate da instabilità pervasiva del vissuto emotivo e delle relazioni interpersonali, fluttuazioni dell'umore rapide ed acute, e una generale instabilità dell'identità o dell'immagine di sé. Le persone borderline presentano spesso ipersensibilità nei rapporti interpersonali, una reattività elevata e imprevedibile, e forme di dipendenza dall'altro. Possono essere soggetti a episodi depressivi acuti, che possono avere durata anche molto breve, ad esempio poche ore; possono essere colpiti da episodi di micropsicosi similmente brevi. Gli individui con questa configurazione psicologica cadono frequentemente in forme di ideazione paranoide, così come nell'attivazione sbilanciata di alcuni meccanismi di difesa. Una modalità tipica, frequente in questo disturbo, è la paura dell'abbandono, che si manifesta come un'ipersensibilità al rifiuto nei legami interpersonali. Il DBP è caratterizzato anche da una frequenza di comportamenti di autolesionismo che potrebbero diminuire con l'età ma che, in caso di mancato trattamento, aumentano significativamente il rischio di suicidio.
L'esordio avviene tipicamente verso la fine dell'adolescenza o all'inizio dell'età adulta. Non è attualmente possibile la diagnosi di disturbo borderline di personalità nei bambini o negli adolescenti.
Una caratteristica delle persone con diagnosi di BPD è la variabilità delle condizioni cliniche; un'altra caratteristica è la loro eterogeneità. Con il termine variabilità si intende che i tratti non si manifestano sempre contemporaneamente né in modo continuo: fasi di sofferenza possono alternarsi a momenti di remissione, durante i quali può instaurarsi anche un buon adattamento sociale, soprattutto in presenza di un supporto terapeutico o relazionale efficace. L’eterogeneità si riferisce al fatto che, in base al criterio diagnostico il DSM-5, sono sufficienti cinque criteri su nove per la diagnosi, ciò implica che la stessa diagnosi può coprire quadri anche molto diversi, che condividono fra loro pochi criteri o uno solo. L'eterogeneità di criteri è stata motivo di dibattito, con alcuni studiosi che hanno posto in discussione la nozione di disturbo borderline come entità nosografica unica. Alcune persone con disturbo post-traumatico da stress ad esempio, presentano difficoltà similari alla configurazione borderline, essendo anch'essa spesso di base traumatica.
Il modello psicosociale Il DBP è caratterizzato da difficoltà in almeno due dei quattro domini del funzionamento psicosociale dell'individuo: cognitivo, emotivo/affettivo, relazionale e comportamentale.
Il dominio cognitivo è intaccato negli ambiti delle credenze riguardo all'immagine di sé, nella capacità di individuare e regolare le proprie emozioni, ma può risentire anche di distorsione delle percezioni, dissociazione e ideazione paranoide. La persona con disturbo borderline potrebbe rivendicare esperienze che a un osservatore esterno appaiono distorsive della realtà, ad esempio riguardo a ricordi di azioni e comportamenti, ciò può avere gravi conseguenze relazionali. Si manifestano altresì anche atteggiamenti di esaltazione o maniacali, valutazioni irrealistiche di sé o del mondo esterno. Nell'ambito relazionale si possono avere idealizzazioni dell'altra persona, o addirittura infatuazioni, anche in casi in cui il grado di intimità reale non lo giustificherebbe. È tipica di questo disturbo l'oscillazione fra polarità opposte di idealizzazione e svalutazione dell'altro. La svalutazione si accompagna spesso proiettività o intensa paura dell'abbandono. I soggetti borderline sono più facilmente portati a costruire rapporti di dipendenza in cui l'altro come una "salvezza" per autoregolarsi, stabilizzare il suo vissuto emotivo, colmare il senso di vuoto rispetto alla propria identità esternalizzando la fonte delle proprie sicurezze. Il disturbo borderline ha una forte componente relazionale: consiste in un pattern disregolazione e sbilanciamento nei rapporti con persone significative, verso le quali il soggetto investe intensità emotiva inappropriata e instabile, e coltiva aspettative asimmetriche irragionevoli. Nella sfera comportamentale si possono manifestare condotte distruttive quali autolesionismo, comportamenti a rischio, improvvisi cambi di programmi, abbandoni in ambito scolastico o lavorativo, abuso di sostanze e/o altri comportamenti compulsivi e di evitamento del dolore emotivo. Nella sfera emozionale e affettiva si possono manifestare disforia, dissociazione emozionale/affettiva per evitare sovraccarico, crisi relazionali, variazioni rapide dell'umore e reattività in risposta a trigger del proprio vissuto, modifiche improvvise e creative dei propri valori e progetti di vita. Le persone borderline possono provare momenti di tristezza eccessiva, insofferenza a momenti di solitudine, sentimento di vuoto o mancanza di scopo.
Le difficoltà della personalità affetta da disturbo borderline non sono da intendere come problematiche solo individuali, avendo conseguenze sulle dinamiche interpersonali. Inoltre, queste possono essere concettualizzate come un pattern di attivazione di meccanismi di sopravvivenza, conseguenze di vissuti di sofferenza intensa in risposta ad ambienti invalidanti a livello familiare, culturale e/o sociale. Diversi autori collegano questo disturbo a quadri di matrice traumatica quale il disturbo post-traumatico da stress.
Il disturbo borderline di personalità rientra in una famiglia di quadri clinici - detto cluster B dei disturbi di personalità - che presentano somiglianze tra loro, e in particolare viene evidenziata una sua correlazione teorica e clinica con il disturbo narcisistico di personalità. Secondo lo psichiatra Otto Kernberg, autore fondante degli studi sul disturbo borderline di personalità, il disturbo narcisistico - la cui caratteristica più evidente è il sé grandioso - sarebbe in effetti un quadro sovrastrutturale difensivo che coprirebbe una personalità borderline soggiacente. Alcune manifestazioni tipiche della personalità borderline quali aggressività eterodiretta, proiettività o paranoia, oscillazione fra estremi idealizzazione e svalutazione, manipolazione, disarmonia nella relazione interpersonale, senso di vuoto, difficoltà a controllare la rabbia, sono anche riscontrabili nel disturbo narcisistico.
Criteri diagnostici DSM-5 Secondo il DSM-5, per trarre diagnosi di DBP, è necessario che il paziente manifesti costantemente almeno cinque dei seguenti nove sintomi:
sforzi disperati (ad esclusione delle minacce e dei tentativi di suicidio e degli atti autolesionistici) per evitare un abbandono, reale o immaginario, da parte di una persona significativa. Provano intensi timori di abbandono e rabbia inappropriata anche quando si trovano ad affrontare separazioni reali limitate nel tempo o quando intervengono cambiamenti inevitabili di progetti (per es., disperazione improvvisa come reazione all'annuncio del terapeuta che il tempo del colloquio è terminato; panico o furore quando qualcuno per loro importante è in ritardo di pochi minuti o deve disdire un appuntamento). Possono credere che questo “abbandono” implichi che essi sono “cattivi”. Questi timori di abbandono sono associati all'intolleranza a restare soli e alla necessità di avere persone con loro; pattern costante di instabilità delle relazioni interpersonali. Possono idealizzare figure di riferimento o amanti potenziali al primo o secondo incontro, chiedere di trascorrere molto tempo insieme e condividere i dettagli più intimi all'inizio di una relazione. Tuttavia, possono passare rapidamente dall'idealizzare le altre persone allo svalutarle, sentire che l’altra persona non si occupa abbastanza di loro, non dà abbastanza, non è abbastanza “presente”; alterazione dell'identità: marcata e costante instabilità e dinamicità dell'immagine di sé. Equivale alla scarsa consapevolezza di sé stessi. Il soggetto borderline non riesce a descrivere a sé stesso oppure agli altri in maniera esaustiva e coerente le caratteristiche della sua personalità e del suo carattere. Possono esservi improvvisi cambiamenti di opinioni e di progetti a proposito della carriera, dei valori e delle tipologie di amicizie. Possono improvvisamente passare dal ruolo vulnerabile di "vittima", bisognosa di aiuto, a un ruolo di autodifesa come "vendicatore" di un maltrattamento precedente. Sebbene abbiano di solito un'immagine di sé che si basa sull'essere cattivi o pericolosi, possono talvolta sentire di non esistere affatto. impulsività in almeno due tipologie di comportamento (esempi di comportamento: spese sconsiderate, sesso promiscuo e/o compulsivo, abuso di sostanze e/o comportamenti, guida spericolata, abbuffate) ad esclusione delle minacce e dei tentativi di suicidio e degli atti autolesionistici; ricorrenti esplicitazioni e/o tentativi di suicidio e di atti autolesionistici. Il suicidio riuscito si verifica nell'8-10% dei casi e gli atti autolesionistici (per es., tagliarsi o bruciarsi) e le minacce e i tentativi di suicidio sono molto comuni. La tendenza al suicidio è spesso la ragione per cui si ricorre al sostegno terapeutico; instabilità dell'affettività dovuta a una marcata reattività dell'umore (ad esempio: disforia, irritabilità oppure ansia, di breve durata - da poche ore a non oltre due/tre giorni). Può essere confuso con alcuni disturbi dell'umore (disturbo bipolare o ciclotimia), ma nel DBP il passaggio tra depressione e mania/ipomania (e viceversa) è molto più rapido e fugace; sentimento cronico di vuoto, di sentirsi insignificante. Facilmente annoiati, i soggetti borderline potrebbero costantemente cercare qualcosa da fare; rabbia elevata rispetto al contesto, sia manifestata che intenzionale, intensa e costante, con frequenti eccessi d'ira e scontri sia verbali che fisici; episodi paranoici di breve durata, dovuti principalmente a fattori stressanti nonché episodi dissociativi anche di grave intensità, ma questi sono generalmente di gravità o durata insufficienti a giustificare una diagnosi addizionale. Questi episodi si manifestano più frequentemente in risposta a un reale o immaginario abbandono.
Dal momento che un disturbo di personalità è una condizione pervasiva, duratura creatasi da esperienze di disadattamento e comportamenti complessi, vi è una generale riluttanza nel diagnosticare questi tipi di disturbi nella prima adolescenza. Tuttavia, senza un trattamento precoce, i sintomi possono peggiorare.
Modello alternativo del DSM-5 per i disturbi di personalità Secondo il modello alternativo del DSM-5, che utilizza un approccio dimensionale piuttosto che l'approccio categoriale del modello principale, i criteri diagnostici sono raggruppati in quattro cluster: livello di funzionamento della personalità, tratti di personalità patologici, pervasività dei primi due cluster, stabilità dei primi due cluster.
Per quanto attiene il primo cluster, livello di funzionamento della personalità, per trarre diagnosi è richiesta la compromissione di almeno due su quattro aree di funzionamento: immagine di sé instabile (identità), obiettivi di vita e valori etico-morali instabili (autodeterminazione), alternanza da ipo e iperempatia, relazioni interpersonali intense, instabili e conflittuali. Il secondo cluster, tratti di personalità patologici, è soddisfatto in presenza di almeno 4 tratti compromessi su 7: labilità emotiva, ansia, paura di essere abbandonati, depressione, impulsività, disinibizione e rabbia.