Larticolazione temporo-mandibolare (ATM) è posizionata bilateralmente e medialmente al meato acustico esterno e articola l'osso mandibolare con l'osso temporale, in particolare connette il condilo mandibolare con la fossa glenoidea del temporale. L'articolazione temporo-mandibolare è una diartrosi condiloidea doppia. Viene considerata doppia in quanto tra il condilo mandibolare e la cavità glenoidea del temporale s'interpone un disco completo che dà luogo a due cavità distinte che possono essere considerate come due articolazioni in serie. Infatti si distingue un compartimento superiore (o temporo-discale) e un compartimento inferiore o condilo-discale.

Derivazione embriologica Nella sesta settimana inizia la formazione della mandibola sotto abbozzi di osso membranoso localizzato lateralmente alla cartilagine di Meckel. La maggior parte della cartilagine di Meckel non è coinvolta nella formazione dell'osso della mandibola ma serve come supporto per la formazione di osso intramembranoso, poi si disintegra. L'ossificazione endocondrale invece ha luogo in una limitata parte della cartilagine di Meckel, estesa dal forame mentoniero fino quasi alla futura sinfisi. Dall'ottava vi è la condensazione del futuro condilo e primo abbozzo dello pterigoideo laterale. Dalla decima: abbozzo del condilo e attacco fibre muscolari pterigoideo nella parte media del condilo (direzione in alto e indietro). Tra la decima e la dodicesima settimana: nasce la cartilagine secondaria sempre nell'area del condilo; avvicinamento della parte condilare verso la squama del temporale e presenza di tessuto fibroso tra le due strutture; il tessuto fibroso si separa in due componenti: isola centrale e disco articolare. Dalla tredicesima settimana la cartilagine secondaria è il principale centro di crescita mandibolare. Dalla sedicesima settimana la cartilagine viene invasa da canali vascolari la cui direzione può essere associata con l'ultima direzione di crescita del condilo. La cartilagine viene poi sostituita da tessuto osseo con l'eccezione di una zona di cartilagine ialina proliferante situata sotto la superficie articolare fibrosa del condilo, dove rimane fino al terzo anno di vita. A 6 anni si ha lo sviluppo completo dell'apparato dentario con accorciamento dei muscoli elevatori. Tra i 3 e i 5 anni retrocede la vascolarizzazione del disco.

Anatomia Ossa

Le due superfici articolari ossee che prendono parte a questa articolazione sono il processo condiloideo della mandibola e la fossa mandibolare dell'osso temporale.

Il processo condiloideo ha forma generalmente descritta come ovoidale, lungo latero-medialmente circa due centimetri e largo la metà, con asse maggiore diretto obliquamente in dentro e indietro. Anteriormente e inferiormente si restringe formando il collo del condilo che si fonde con il ramo della mandibola. Il condilo è dotato di due facce, una anteriore (versante anteriore) rivolta cranialmente e anteriormente; una posteriore (versante posteriore) che guarda indietro e in basso. Il versante anteriore partecipa all'articolazione temporo-mandibolare ed è infatti rivestito da tessuto fibroso, il versante posteriore è invece rivestito da periostio perché non partecipa all'articolazione. Le due facce sono unite in una cresta smussa a direzione trasversale chiamata cresta condilare che partecipa all'articolazione. Il suo margine superiore scende inferiormente formando l'incisura mandibolare. Strutturalmente è costituito da osso trabecolare rivestito da un sottile strato di osso compatto.

La superficie articolare dell'osso temporale si presenta più complessa. Essa è rappresentata dalla porzione anteriore della fossa glenoidea (o mandibolare), dalla eminenza articolare, dal piano preglenoideo e dal piano glenoideo mediale. La fossa mandibolare dell'osso temporale è laterale alla grande ala dello sfenoide e appena posteriore a una sporgenza che costituisce parte della superficie articolare, il tubercolo articolare. La fossa è inclinata anteriormente e inferiormente di 25° rispetto al piano occlusale, cioè quel piano passante per il bordo incisale degli incisivi inferiori. Il tetto della fossa, formato dalla porzione squamosa dell'osso temporale, è sempre molto sottile e la separa dalla fossa cranica media. La parte posteriore della fossa si solleva e va a formare una cresta denominata cresta articolare o labbro articolare posteriore. Questa s'ispessisce lateralmente andando a formare il processo post-glenoideo, situato anteriormente rispetto al meato acustico esterno. Lateralmente il margine della fossa costituisce una cresta sottile che si porta in avanti fino al tubercolo articolare. Medialmente la fossa è ristretta e delimitata dal processo entoglenoideo che termina a livello della spina dello sfenoide. L'eminenza articolare è una robusta protuberanza convessa in direzione antero-posteriore e concava in direzione trasversale, che corrisponde alla radice anteriore del processo zigomatico. I margini mediale e laterale dell'eminenza sono delimitati dalla presenza di sottili creste ossee. Il suo limite anteriore invece non è ben definito. Il piano preglenoideo è rappresentato da una superficie quasi orizzontale che si porta anteriormente a partire dall'eminenza articolare. Il piano glenoideo mediale è ristretto ed è localizzato medialmente rispetto al piano preglenoideo. Anche le strutture vicine alla superficie articolare sono fondamentali per l'articolazione. Ad esempio il tubercolo articolare che pur non essendo direttamente coinvolto nell'articolazione è di fondamentale importanza in quanto dà inserzione al legamento temporo-mandibolare.

Cartilagine

Entrambe le superfici articolari sono rivestite da fibrocartilagine e non da cartilagine ialina come ci si aspetterebbe. La fibrocartilagine di questa articolazione è composta da quattro strati sovrapposti. Il primo strato, o strato articolare, è il più superficiale ed è costituito da fibre di collagene tipo I fortemente addensate e all'incirca parallele alle superfici articolari. Il secondo strato, o zona di proliferazione, è più sottile composta da condroblasti. Il terzo strato, o zona ipertrofica, è il più spesso, è formato da una matrice di fibre collagene di tipo II disposte in direzioni casuali in cui sono immersi numerosi condrociti. Il quarto strato, o zona di calcificazione, ha un aspetto simile al terzo ma presenta un numero minore di condrociti, è inoltre aderente all'osso subcondrale. La presenza di tessuto fibroso e cartilagine ialina nella superficie articolare assicura una resistenza alle forze di taglio e di compressione a cui è sottoposta durante i diversi movimenti funzionali della mandibola. Nella superficie articolare del temporale il tessuto fibroso è più spesso nel piano inclinato posteriore e nella sommità dell'eminenza articolare e ciò dimostra che la fossa stessa non sopporta sollecitazioni meccaniche nell'ambito dell'articolazione.

Il disco articolare dell'articolazione temporo-mandibolare ha una forma ovalare biconcava ed è costituito in parte da tessuto connettivo denso e in parte da cartilagine. Il disco è dotato di notevole consistenza questo varia in spessore in relazione alla sporgenza dell'eminenza articolare. Questo è più spesso posteriormente, si assottiglia nella porzione centrale per riacquisire spessore verso le periferia. In sezione frontale ha una forma caratteristica con una superficie superiore convessa e una superficie inferiore concava che si adatta perfettamente alla testa del condilo. In sezione sagittale, in condizioni di riposo, possono essere considerate tre parti: una anteriore spessa, che si trova al davanti della testa del condilo e in rapporto con la porzione più prominente dell'eminenza articolare. Anteriormente forma due estensioni, una superiore e una inferiore che si inseriscono rispettivamente sul piano preglenoideo e sul margine anteriore del collo del condilo. Tra le due estensioni si inserisce il capo superiore del muscolo pterigoideo esterno. Una parte sottile tra la regione anteriore della testa del condilo e il versante posteriore inclinato dell'eminenza articolare. Una parte posteriore spessa (più spessa della porzione anteriore) tra la sommità della testa del condilo e il tetto della fossa mandibolare. Posteriormente il disco si divide in due lamine, una inferiore fibrosa e una superiore elastica, chiamate nel complesso legamento posteriore. Quella inferiore si porta verso il condilo e vì si inserisce mentre la lamina superiore ha inserzione nella fessura squamo timpanica. Tra queste due lamine si trova una zona riccamente vascolarizzata denominata cuscinetto retrodiscale. Il complesso formato dalle due lamine e dal cuscinetto retrodiscale prende il nome di zona bilaminare. Il cuscinetto retrodiscale è costituito da trabecole di tessuto connettivo ricco di fibre elastiche che formano una trama nelle cui maglie si trovano cellule adipose, fibre nervose e un ricco plesso venoso. Le vene hanno parete molto sottile con accumuli di cellule muscolari che possono funzionare come dispositivo di blocco nel caso in cui il condilo si porti troppo indietro. Alcuni capillari possono anche partecipare alla produzione della sinovia perché presentano discontinuità che comunicano con la cavità articolare. I margini del disco sono in parte fusi con la capsula fibrosa che circonda l'articolazione, la quale invia inoltre dei fascetti che fissano il disco e forma un anello periferico di rinforzo, ciò permette al disco di restare a contatto con il condilo della mandibola. Il disco è avascolarizzato e non innervato nella sua porzione centrale mentre vasi e nervi sono presenti in periferia dove il carico a cui il disco è sottoposto è minimo. Vasi e nervi sono presenti anche nella porzione centrale nel primo anno di vita.

Capsula e legamenti articolari

L'articolazione temporo-mandibolare presenta una capsula articolare costituita da tessuto connettivo lasso fibroso (fibre collagene di tipo 1, anaelastico) che circonda l'articolazione nella sua interezza. La faccia esterna della capsula origina a livello della fossa mandibolare, in particolare dai margini mediale e laterale della stessa, dal tubercolo articolare e dalla fessura squamo-timpanica inserendosi al di sotto del collo del condilo mandibolare, mentre la faccia interna prende contatto con i margini mediale, laterale e anteriore del disco articolare e con le lamine retrodiscali superiore e inferiore (margine posteriore del disco), suddividendo l'articolazione in 2 cavità distinte, superiore temporo-discale (superficie superiore del disco articolare + fossa articolare) e inferiore condilo-discale (superficie inferiore del disco + condilo mandibolare). Ciascuna cavità è rivestita da una membrana sinoviale propria e svolge un ruolo diverso nella mobilità mandibolari. Lateralmente e medialmente la capsula e il disco sono connessi in modo indipendente ai poli laterale e mediale del condilo. La connessione diretta del disco ai due poli del condilo consente la simultaneità nei movimenti della mandibola e del disco stesso. La capsula possiede una ricca innervazione (nervo auricolo temporale, nervo masseterino, nervo pterigoideo laterale, nervo temporale posteriore profondo). Essa può essere considerata un legamento che ha la funzione di proteggere le strutture interne articolari e di limitare l'estensione anteriore del disco.