La ragade anale è un'ulcerazione lineare dell'ano, talvolta unica e solitaria, situata prevalentemente sulla linea mediana posteriore. Lunga alcuni millimetri, è situata al confine tra la linea pettinata e la cute dell'anoderma. La sua presenza causa dolorosi spasmi dello sfintere anale.
Epidemiologia Non vi è un'età specifica di insorgenza. Ragadi e fissurazioni sono relativamente comuni nei neonati. L'età di maggiore incidenza è tuttavia quella giovanile e adulta. L'incidenza è sostanzialmente sovrapponibile nei due sessi. In alcuni casi, le ragadi colpiscono le donne durante la gravidanza o nel periodo post-parto.
Cause La comparsa della ragade anale è solitamente dovuta alla stitichezza e/o diarrea che si prolungano nel tempo. Spesso l'evento scatenante è rappresentato dal passaggio nel canale anale di una grande quantità di feci o di feci particolarmente dure (ad esempio dei fecalomi). Nei casi di stitichezza, le feci sostano nell'intestino più del normale, si induriscono e, al momento della defecazione, nel fuoriuscire causano un piccolo trauma alla parete anale. Il susseguirsi di questi eventi porta alla formazione della ragade. Un ruolo essenziale nella patologia della ragade è l'ipertono dello sfintere interno che causa, con ogni probabilità, una "micro-ischemia" localizzata che rallenta, e talvolta impedisce, la corretta rimarginazione dell'ulcerazione. La perdita di elasticità del canale anale secondaria a precedenti interventi di chirurgia anale può rappresentare un fattore predisponente.Arabi,Y (1977) Anal pressures in hemorrhoids and anal fissure. American Journal of Surgery 134:608
Sede La linea mediana posteriore è interessata in circa il 98% dei maschi e nel 90% delle femmine.Goligher,JC Surgery of the anus, Rectum and Colon. Ed.4 London, Bailliere Tindall, 1980: 93-258, 311-320, 667-677,913-914. Ragadi e fissurazioni in altra sede devono far pensare ad altri disturbi sottostanti, come ad esempio la malattia di Crohn.
Sintomi e segni Il sintomo caratteristico della presenza di ragade anale è il dolore. Il dolore è il sintomo di presentazione più frequente, parossistico e urente. Viene spesso descritto dal paziente come tremendo e lacerante. Compare caratteristicamente a ogni defecazione e tende a durare da alcuni minuti fino a diverse ore dopo l'evacuazione. Talvolta tende ad associarsi il prurito in regione anale. Alcuni pazienti riferiscono in corso di evacuazione la perdita di qualche goccia di sangue, generalmente di colore rosso vivo. In rari casi si può verificare una vera e propria rettorragia.Schrock TR (1983). Diseases of the anorectum. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal disease. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1983:1280. In molti casi vi è associazione con la presenza di fistola, ascesso perirettale o patologia emorroidaria. Non sono state riconosciute cause di familiarità o predisposizione.
Diagnosi La presenza di dolore con le caratteristiche sopra indicate deve determinare il sospetto di ragadi e fissurazioni anali. Si procede innanzitutto con l'ispezione visiva della regione a cui segue l'esplorazione digitale rettale, che è generalmente indicata in tutti i pazienti. Le ragadi sono estremamente sensibili e l'esplorazione deve essere oltremodo gentile. Ciò nonostante molti pazienti non potranno tollerare l'esame se non preventivamente trattati con l'applicazione di un anestetico locale. L'anoscopia e una successiva sigmoidoscopia completano gli accertamenti diagnostici. Durante l'anoscopia bisogna porre grande attenzione alla ricerca di emorroidi interne, tragitti fistoli o eventuali aree sospette per lesioni neoplastiche. Tutti i pazienti studiati per lesioni anorettali dovrebbero essere sottoposti in una fase successiva a proctosigmoidoscopia e/o colonscopia per poter escludere polipi, neoplasie o malattie infiammatorie croniche intestinali. Questa raccomandazione diviene particolarmente stringente per gli individui di età superiore ai 40 anni.Russel,TR (1981). Anorectum. In Dumphy, JE. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Ed.5 Los Altos, Lange Medical Publications, 1981:611-627
Diagnosi differenziale Emorroidi Fistole ano-rettali Stenosi anale Prolasso rettale Proctite Malattia di Crohn ano-rettale
Trattamento In circa il 45% dei casi la ragade si rimargina da sola, senza grossi problemi e generalmente entro 8 settimane, semplicemente con un trattamento conservativo che ricorra a un semicupio tiepido (un bagno effettuato in una apposita vasca, definita anch'essa semicupio, che permette al paziente di bagnare solo la regione anale), o a supposte emollienti.Shub, HA (1980), Conservative treatment of anal fissure: an unselected, retrospective and continuous study. Dis. Colon Rectum 23:236, 1980 È inoltre molto importante cercare di ridurre al minimo lo sforzo della defecazione: per tale motivo si può ricorrere a blandi lassativi per ridurre la consistenza delle feci, o in alternativa ad agenti che aumentano la massa fecale al fine di facilitare l'evacuazione. È possibile ricorrere all'applicazione locale di nitrato d'argento per aumentare il tessuto di granulazione e accelerare il processo rigenerativo.
L'applicazione locale di farmaci per rilassare il muscolo dello sfintere, permettendo così che il processo di guarigione proceda senza problemi fu proposto per la prima volta nel 1994 con applicazione di unguento di nitroglicerina,Loder, P.; Kamm, M.; Nicholls, R.; Phillips, R. (1994). "'Reversible Chemical Sphincterotomy' by Local Application of Glyceryl Trinitrate". British Journal of Surgery 81 (9): 1386–1389Watson, S.; Kamm, M.; Nicholls, R.; Phillips, R. (1996). "Topical Glyceryl Trinitrate in the Treatment of Chronic Anal Fissure". British Journal of Surgery 83 (6): 771–775.Simpson, J.; Lund, J.; Thompson, R.; Kapila, L.; Scholefield, J. (2003). "The Use of Glyceryl Trinitrate (GTN) in the Treatment of Chronic Anal Fissure in Children". Medical Science Monitor 9 (10): PI123–126. PMID 14523338Lund, J. N.; Scholefield, J.H. (4 January 1997). "A Randomised, Prospective, Double-blind, Placebo-controlled Trial of Glyceryl Trinitrate Ointment in Treatment of Anal Fissure". The Lancet 349 (9044): 11–14. doi:10.1016/S0140-6736(96)06090-4. PMID 8988115 e quindi calcio antagonisti nel 1999 con unguento di nifedipinaAntropoli, C.; Perrotti, P.; Rubino, M.; Martino, A.; De Stefano, G.; Migliore, G.; Antropoli, M.; Piazza, P. (1999). "Nifedipine for Local Use in Conservative Treatment of Anal Fissures: Preliminary Results of a Multicenter Study". Diseases of the Colon and Rectum 42 (8): 1011–1015. doi:10.1007/BF02236693Katsinelos, P.; Kountouras, J.; Paroutoglou, G.; Beltsis, A.; Chatzimavroudis, G.; Zavos, C.; Katsinelos, T.; Papaziogas, B. (2006). "Aggressive Treatment of Acute Anal Fissure with 0.5% Nifedipine Ointment Prevents Its Evolution to Chronicity". World Journal of Gastroenteroloogy 12 (38): 6203–6206. PMID 17036396. Retrieved 12 May 2009., e l'anno seguente con diltiazem per uso topico.Carapeti, E.; Kamm, M.; Phillips, R. (2000). "Topical Diltiazem and Bethanechol Decrease Anal Sphincter Pressure and Heal Anal Fissures without Side Effects". Diseases of the Colon and Rectum 43 (10): 1359–1362. doi:10.1007/BF02236630. PMID 11052511 Al giorno d'oggi sono numerose le preparazioni di marca disponibili nei vari paesi. Ad esempio, unguento di nitroglicerina per uso topico (Rectogesic (Rectiv) 0,2% in Australia e 0,4% nel Regno Unito e negli Stati Uniti), pomata di nifedipina topica 0,3% con lidocaina 1,5% (Antrolin in Italia da aprile 2004) e diltiazem 2% (Anoheal nel Regno Unito). Un comune effetto collaterale dell'unguento di nitroglicerina è la comparsa di mal di testa, causato dall'assorbimento sistemico del farmaco, il che tende a limitarne l'accettabilità da parte del paziente. Come misure palliative è possibile ricorrere ad adatti antidolorifici orali (ad esempio FANS come diclofenac o ibuprofene), supposte, oppure pomate e creme per applicazione locale. Queste ultime, spesso a base di antinfiammatori non steroidei, non dovrebbero contenere bufexamac perché questa sostanza causa spesso dermatite da contatto, motivo per cui nel 2010 la Agenzia europea del farmaco ne ha consigliato il ritiro dal commercio.
Un trattamento combinato farmacologico e chirurgico, generalmente eseguito da chirurghi colorettali, consiste nell'iniezione diretta della tossina botulinica (Botox) nello sfintere anale per determinarne il rilassamento. Questo trattamento è stato studiato per la prima volta nel 1993. Si deve rilevare che, in molti casi, i pazienti sottoposti a iniezione di Botox alla fine hanno dovuto scegliere un'altra cura, in quanto le iniezioni tendono a divenire sempre meno efficaci. Un altro limite di questo trattamento, pur sempre una cura parziale, è rappresentato dai costi molto elevati e interamente a carico del paziente. La sfinterotomia laterale rappresenta a oggi il gold standard per la cura di questa afflizione.Jost, W.; Schimrigk, K. (1993). "Use of Botulinum Toxin in Anal Fissure". Diseases of the Colon and Rectum 36 (10): 974. doi:10.1007/BF02050639. PMID 8404394 La combinazione delle varie terapie mediche può determinare percentuali di guarigione che arrivano al 98%.Tranqui, P.; Trottier, D.; Victor, C.; Freeman, J. (2006). "Nonsurgical treatment of chronic anal fissure: nitroglycerin and dilatation versus nifedipine and botulinum toxin". Canadian Journal of Surgery [Journal Canadien de Chirurgie] 49 (1): 41–45. PMC 3207506. PMID 16524142. Retrieved 2009-05-12
Chirurgia Le procedure chirurgiche sono generalmente riservate a quei soggetti con ragade anale che hanno tentato una terapia medica per almeno 1-3 mesi e non sono guariti. Non si tratta perciò quasi mai della prima opzione nel trattamento. La principale preoccupazione con la chirurgia è il possibile sviluppo di incontinenza anale. L'incontinenza anale può comprendere incapacità di controllo dei gas, tendenza a fuoriuscita di una minima quantità di feci nel corso della giornata, o perdita più cospicua di feci solide. Un certo grado di incontinenza può manifestarsi in circa il 45 per cento dei pazienti nel periodo del recupero dall'intervento chirurgico. Tuttavia, l'incontinenza è raramente permanente ed è solitamente lieve. Il rischio deve essere discusso con il chirurgo. Il trattamento chirurgico, in anestesia generale, può essere di dilatazione del tratto anale (intervento secondo Lord) oppure di sfinterotomia lateraleAbcarian,H (1980), Surgical correction of chronic anal fissure: results of lateral internal sphincterotomy vs. fissurectomy-midline sphincterotomy. Dis. Colon Rectum 23:31, 1980 in cui si incide il muscolo sfintere anale interno. Entrambe le operazioni mirano a ridurre gli spasmi dello sfintere e quindi a ripristinare la normale circolazione di sangue verso la mucosa anale. Gli interventi chirurgici comportano un'anestesia generale e possono associarsi a una sindrome dolorosa che perdura per un certo periodo dopo l'intervento. L'intervento secondo Lord in una piccola percentuale di casi può essere associato a incontinenza anale, anche per questo la sfinterotomia è l'operazione di scelta.
Sfinterotomia laterale interna