La lombalgia, più comunemente detta mal di schiena, è un disturbo comune che coinvolge i muscoli e le ossa della schiena e che può durare fino a 4 anni. Essa colpisce, ad un certo punto della loro vita, circa il 40% delle persone. La lombalgia può essere classificata per durata, come acuta (dolore di durata inferiore alle 6 settimane), sub-cronica (da 6 a 12 settimane) o cronica (più di 12 settimane); la lombalgia acuta è anche nota popolarmente come colpo della strega. La condizione può essere ulteriormente classificata dalla causa di fondo del dolore, che può essere meccanica o non.
Nella maggior parte degli episodi di lombalgia, una specifica causa sottostante non viene identificata o nemmeno ricercata. Se il dolore non passa con il trattamento conservativo o se è accompagnato da altri sintomi come un'inspiegabile perdita di peso, febbre o altri problemi significativi, ulteriori esami devono essere fatti per escludere un serio problema di fondo. Nella maggior parte dei casi, metodiche di imaging biomedico, come la tomografia computerizzata, non hanno una grande utilità tale da giustificare gli svantaggi; ciononostante, il ricorso ad essi nei casi di lombalgia appare in costante aumento. Alcuni casi sono dovuti ai dischi intervertebrali danneggiati e la ricerca del segno di Lasègue risulta utile per identificare questa causa.
Il trattamento non specifico della lombalgia acuta è in genere effettuato tramite misure conservative, quali il ricorso a farmaci per il dolore e la prosecuzione delle normali attività se risultano possibili. L'assunzione di medicinali è raccomandata esclusivamente per la durata della sintomatologia acuta, o per riacutizzazioni, e sotto stretto controllo medico, con il paracetamolo come farmaco di prima scelta seguito da altri FANS. Per coloro che non sperimentano miglioramenti con tale trattamento conservativo, vi sono altre opzioni disponibili (come suggerito dalla terapia del dolore): gli oppioidi possono rivelarsi utili nel caso in cui i semplici antidolorifici non diano i risultati sperati, tuttavia essi non sono generalmente raccomandati, almeno nelle fasi iniziali della patologia, per i loro effetti collaterali. La chirurgia può essere utile nei pazienti con dolore cronico e disabilità correlati a patologie a carico del disco. L'intervento chirurgico può essere altresì raccomandato in coloro che presentano stenosi spinale. La lombalgia spesso influenza l'umore, il quale può essere migliorato tramite la psicoterapia e/o l'assunzione di antidepressivi.
Storia
La lombalgia ha afflitto gli umani almeno fino dall'età del bronzo. Il Papiro Edwin Smith, il più antico trattato chirurgico noto risalente al 1500 a.C. circa, tratta di un metodo diagnostico e di un trattamento per un caso di distorsione vertebrale. Ippocrate di Coo (circa 460 a.C. – circa 370 a.C.) fu il primo ad identificare il dolore sciatico e la lombalgia con un termine specifico; Galeno (fine del II secolo d.C.) descrisse la condizione nel dettaglio. Per tutto il primo millennio, i medici non tentarono alcun approccio chirurgico per il mal di schiena, altresì consigliavano una vigile attesa. Durante il periodo medievale, fautori della medicina popolare eseguivano trattamenti basati sulla superstizione.
All'inizio del XX secolo, i medici ritenevano che la lombalgia fosse dovuta a una infiammazione o a danni ai nervi, con una correlazione con le nevralgie e le neuriti spesso menzionata nella letteratura medica del tempo. La popolarità di tali teorie, tuttavia, diminuì nel corso del XX secolo. Già nei primi anni dieci, il neurochirurgo statunitense Harvey Williams Cushing contribuì sostanzialmente nel far accettare un trattamento di tipo chirurgico come rimedio per la lombalgia. Durante gli anni 1920 e 1930 sorsero nuove teorie sulla causa e alcuni medici proposero una combinazione di responsabilità sia a carico del sistema nervoso sia da disturbi psicologici, come la nevrastenia e l'isteria femminile. Il reumatismo muscolare e la fibromialgia iniziano a essere citati sempre con maggior frequenza.
Tecnologie emergenti, come i raggi X, hanno fornito ai medici nuovi strumenti diagnostici, attribuendo per alcuni casi la responsabilità al disco intervertebrale come fonte del mal di schiena. Nel 1938, il chirurgo ortopedico Joseph S. Barr dimostrò che la sciatica correlata a patologie a carico del disco migliorava o scompariva in seguito all'intervento chirurgico. Come risultato di questo lavoro, negli anni successivi, la correlazione tra patologie del disco e mal di schiena divenne sempre più accettata dalla comunità medica. Tale convinzione perdurò fino agli anni 1980 quando l'avvento di nuove tecnologie di imaging biomedico, come la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica dimostrarono che i problemi al disco erano raramente responsabili della lombalgia. Da allora i medici si sono resi conto che non è sempre possibile determinare con precisione la vera causa del dolore lombare, anche se in realtà non è nemmeno un requisito necessario, poiché nella maggior parte dei casi i sintomi regrediscono tra le 6 e le 12 settimane, indipendentemente dal trattamento.
Epidemiologia
Un dolore nella regione lombare della schiena, che dura almeno un giorno e che limiti l'attività è un disturbo molto comune. A livello mondiale, circa il 40% delle persone accusano almeno un episodio di lombalgia ad un certo punto della propria vita, con stime che arrivano all'80% in coloro che appartengono al mondo sviluppato. Tra circa il 9% e il 12% delle persone al mondo (632 milioni) accusano dolore lombare in un dato istante e quasi un quarto di essi (23,2%) dichiara di averne sofferto per circa un mese. Tale condizione inizia solitamente tra i 20 e i 40 anni di età ed è più comune tra gli individui tra i 40 e gli 80 anni. Si stima che il numero complessivo di persone colpite dovrebbe aumentare in conseguenza con l'invecchiamento della popolazione.
Non è chiaro se vi siano differenze dell'incidenza della lombalgia tra il sesso femminile e quello maschile. Una review effettuata nel 2012 ha riportato un tasso del 9,6% tra gli uomini e dell'8,7% tra le donne. Un altro studio coevo ha dimostrato un più alto tasso nelle donne rispetto agli uomini, che secondo gli autori poteva essere attribuito ad una maggiore frequenza di dolori causati da osteoporosi, dalle mestruazioni, dalla gravidanza o ad una maggior predisposizione delle donne nel riferire il dolore rispetto agli uomini. Si stima che circa il 70% delle donne soffra di dolore alla schiena durante la gravidanza. I fumatori, ed in particolare quelli che iniziano da adolescenti, hanno maggior probabilità di avere il mal di schiena rispetto agli ex fumatori. Questi ultimi hanno a loro volta più probabilità rispetto a quelli che non hanno mai fumato.
La lombalgia comporta grandi costi economici. Negli Stati Uniti rappresenta la più comune tipologia di dolore negli adulti ed è responsabile di un numero molto elevato di giornate di lavoro perse. Inoltre è il disturbo muscolo-scheletrico più comune che viene visto nei reparti di emergenza. Nel 1998 è stato stimato che tale patologia sia responsabile per 90 miliardi di dollari in costi annui di assistenza sanitaria, con il 5% di individui colpiti che assorbono la maggior parte (75%) dei costi. Tra il 1990 e il 2001 negli Stati Uniti vi è stato un numero più che raddoppiato di interventi chirurgici di fusione spinale nonostante che non vi siano state modifiche alle indicazioni per la chirurgia o nuove prove di una sua maggior utilità. Ulteriori costi si verificano come perdita di produttività, con lombalgia responsabile da sola del 40% di tutte le giornate di lavoro perse negli Stati Uniti. Il dolore lombare provoca disabilità in una più grande percentuale della forza lavoro in Canada, Gran Bretagna, Paesi Bassi e Svezia rispetto che agli Stati Uniti o alla Germania.
Eziologia
La lombalgia non è una malattia specifica, ma piuttosto una manifestazione che può essere causata da un gran numero di problemi di fondo con vari livelli di gravità. La maggior parte dei casi di lombalgia, tuttavia, non ha una causa chiara, ma si ritiene che possa essere il risultato di problemi muscolo-scheletrici non gravi, come distorsioni o stiramenti muscolari. L'obesità, il fumo, l'aumento di peso durante la gravidanza, lo stress, cattive condizioni fisiche generali, una scorretta postura e il sonno non sufficiente, possono essere fattori che contribuiscono al mal di schiena. L'elenco completo delle possibili cause includono molte condizioni meno comuni. Cause fisiche possono includere l'osteoartrite, l'artrite reumatoide, la degenerazione dei dischi intervertebrali o l'erniazione del disco, la rottura di una vertebra (spesso come conseguenza dell'osteoporosi) o, raramente, da una infezione o da un tumore della colonna vertebrale.
Le donne possono accusare lombalgia acuta per patologie che interessano l'apparato riproduttivo, tra cui l'endometriosi, cisti ovariche, carcinoma dell'ovaio o fibromiomi uterini. Quasi la metà di tutte le donne in stato di gravidanza lamenta dolori nella zona lombare o sacrale per via dei cambiamenti nella loro postura e del baricentro che portano a tensioni dei muscoli e dei legamenti.
In ultima analisi, una possibile classificazione delle cause della lombalgia può essere fatta attraverso quattro categorie principali:
Causa muscoloscheletrica: che può includere l'affaticamento muscolare, lo spasmo muscolare, l'artrosi, l'ernia del nucleo polposo, l'ernia del disco, una stenosi spinale o una frattura da compressione di una o più vertebre. Causa infiammatoria: ad esempio spondilite anchilosante, artrite reattiva, artrite psoriasica e malattia infiammatoria intestinale. Causa neoplastica maligna: in seguito a metastasi alle ossa secondarie ad un tumore al polmone, alla mammella, alla prostata, alla tiroide, tra gli altri. Causa infettiva: osteomielite, ascesso.
Fisiopatologia
Anatomia della regione lombare
La regione lombare è costituita da cinque vertebre (L1 - L5). Tra queste vertebre vi sono frapposti dischi in fibrocartilagine che agiscono come cuscini impedendo alle vertebre stesse di sfregare tra di loro e, allo stesso tempo, forniscono una protezione per il midollo spinale. I nervi entrano ed escono dal midollo spinale attraverso specifiche aperture tra le vertebre; tali nervi ricevono dalla pelle informazioni e mandano messaggi ai muscoli. La stabilità della colonna è garantita dai legamenti e dai muscoli di schiena e addome. Piccole articolazioni, chiamate faccette articolari, limitano e dirigono il movimento della colonna vertebrale.
I muscoli multifidi decorrono dall'alto verso il basso lungo la parte posteriore della colonna vertebrale e sono importanti per mantenerla dritta e per permettere alcuni movimenti comuni come sedersi, camminare e sollevare pesi. Patologie a carico di essi sono spesso riscontrate negli individui che accusano una lombalgia cronica, poiché questi muscoli vengono utilizzati impropriamente per assumere posture che alleviano il dolore alla schiena. I problemi ai muscoli multifidi continuano anche dopo che è passato il dolore e possono essere una causa determinante per il presentarsi di recidive.