La terapia elettroconvulsivante (TEC), comunemente nota come elettroshock, è una procedura utilizzata in ambito psichiatrico che consiste nell’induzione controllata di una crisi convulsiva mediante l’applicazione di una corrente elettrica al cervello del paziente. La tecnica fu sviluppata negli anni trenta del XX secolo dai neurologi italiani Ugo Cerletti e Lucio Bini.
La procedura viene eseguita mediante elettrodi applicati sul capo del paziente, sempre sotto anestesia generale e con rilassamento muscolare, secondo protocolli clinici che possono variare per parametri elettrici e modalità di somministrazione.
L’efficacia, l’opportunità e il profilo rischio-beneficio della terapia elettroconvulsivante sono tuttora oggetto di dibattito scientifico e clinico. Sebbene alcune linee guida ne prevedano l’impiego in casi selezionati, come depressione grave resistente ad altri trattamenti o catatonia, una parte dei pazienti riferisce effetti indesiderati, in particolare disturbi cognitivi e della memoria, talvolta persistenti.
Storia Dopo aver condotto all'Università di Genova e successivamente all'Università di Roma, vari esperimenti sugli animali per studiare le conseguenze neurologiche delle crisi epilettiche, Ugo Cerletti cominciò a utilizzare l'elettroshock su pazienti neuropsichiatrici.
L'approccio "terapeutico" era basato sulle ricerche effettuate dal premio Nobel Julius Wagner-Jauregg sull'uso di convulsioni indotte attraverso la malaria per la cura di alcuni disturbi nervosi e mentali, come la demenza paralitica causata dalla sifilide, nonché sulle teorie sviluppate da Ladislas Meduna, secondo cui la schizofrenia e l'epilessia erano disturbi antagonisti (tesi oggi non più considerata valida); ricerche e teorie che nel 1933 portarono Manfred Sakel a sviluppare la terapia del "coma insulinico" in psichiatria e Meduna la terapia convulsivante con il cardiazol. Tuttavia, i metodi usati fino allora per indurre le convulsioni (farmacologico, insulinico, malarico) presentavano oggettivi ed evidenti effetti collaterali.
Cerletti praticò per la prima volta l'elettroshock nel 1938, in collaborazione con Lucio Bini, che lo sperimentò su un cane. Successivamente ripetette l'esperimento su un paziente con sintomi di delirio, allucinazione e depressione. Conseguentemente negli anni successivi Cerletti e i suoi collaboratori effettuarono regolarmente gli elettroshock terapeutici, sia su animali sia su pazienti neuropsichiatrici, valutando l'affidabilità della pratica e la sua sicurezza e utilità nella pratica clinica, specialmente per il trattamento della psicosi maniaco-depressiva e dei casi più gravi di depressione.Cerletti, U., (1940). "L'elettroshock", Archivio italiano per le malattie nervose e mentali.Cerletti, U. (1940). "L'elettroshock", Rivista Sperimentale di Freniatria, 64. Il loro lavoro e le loro ricerche ebbero un'influenza notevole e l'uso dell'elettroshock si diffuse velocemente in tutto il mondo. L'apparecchio originale utilizzato da Cerletti e Bini per le prime osservazioni sui pazienti della Clinica universitaria è attualmente esposto al Museo di Storia della Medicina della Sapienza Università di Roma e fu oggetto di contesa tra Italia e USA negli anni '60.
Secondo il dizionario Larousse, la TEC è particolarmente indicata in tutte le psicosi da shock (melanconie, manie, deliri, legate a shock morali intensi, cioè quello che oggi chiamiamo "disturbo post-traumatico da stress") in cui avrebbe un successo del 100% con una media di 6-8 sedute; 80% di successi nella depressione, psicosi maniaco-depressiva e negli stati confuso-onirici di origine tossica (alcol), tumorale, infettiva; di contro, riporta come nelle patologie croniche, soprattutto se legate a danni fisici in ambiti localizzati del cervello, come le schizofrenie, demenza, ritardo mentale, autismo, epilessia, gli insuccessi e le remissioni superano di gran lunga i successi, rivelandosi poco o per nulla utile in questi casi, giungendo al risultato che l'automatismo mentale indotto dalla crisi convulsiva sembra meglio influenzato se il disturbo è di origine ambientale, tanto più se recente. Per questi motivi la TEC era considerata la terapia d'elezione per la depressione e le patologie a essa correlate, piuttosto che per altri tipi di patologie, specie neurologiche. Per questo la TEC è stata usata non solo nelle patologie neuro-psichiatriche propriamente dette, ma anche in quelle psicosomatiche, ossia derivate da eventi ambientali vissuti: asma, eczemi, psoriasi, prurito di Hebra, dermatite seborroica, con risultati spesso favorevoli. Con la scoperta dei trattamenti farmacologici per le malattie mentali, progressivamente a partire dalla seconda metà del XX secolo l'uso dell'elettroshock si ridusse notevolmente. Oggi l'elettroshock è impiegato raramente e solo nel trattamento dei casi in cui ha dimostrato un'effettiva utilità clinica, previa somministrazione di anestetici (narcosi) e rilassanti muscolari (spasmolisi) per controllare le convulsioni. Inizialmente la terapia veniva praticata su pazienti coscienti, senza l'uso di anestesia e rilassanti muscolari. I pazienti perdevano conoscenza durante la seduta e subivano violente contrazioni muscolari incontrollate che a volte portavano a fratture ossee, specialmente alle vertebre, e stiramenti muscolari.
Secondo il senatore Giorgio Santini, «verso la metà degli anni ottanta la terapia ha conosciuto una fase di espansione e di rivalutazione negli Stati Uniti, allorché le compagnie assicurative avevano introdotto nei contratti una clausola in base alla quale esse avrebbero pagato agli assicurati il ricovero per non più di sette giorni, decorsi i quali la copertura assicurativa sarebbe scattata solo nel caso di necessità di interventi maggiori, quali per esempio quelli chirurgici; nello specifico in psichiatria l'unico intervento maggiore che avrebbe giustificato la prestazione assicurativa anche oltre i primi sette giorni di ricovero è l'elettroshock».
Descrizione
L'effetto terapeutico è dovuto alla crisi convulsiva; il passaggio di corrente elettrica è solitamente il metodo più sicuro per ottenere le convulsioni; la corrente elettrica in sé non ha effetti terapeutici. Per indurre le convulsioni viene fatta passare attraverso il cervello una corrente elettrica continua, tipicamente 0,9 Ampere, della durata di una frazione di secondo per mezzo di due elettrodi applicati in specifici punti della testa, previa apposizione di un gel, una pasta o una soluzione salina per evitare bruciature della pelle. La TEC bilaterale è più efficace di quella unipolare.
Poiché nelle moderne apparecchiature viene somministrata la corrente continua, tipicamente la tensione può arrivare sino a 450 volt, ma solitamente ci si limita a circa la metà. Il dizionario medico Larousse riporta i valori sperimentati e quelli solitamente utilizzati da Cerletti: 125-135 volt, 0,3-0,6 ampere, per un decimo di secondo; specifica anche che la crisi si ottiene anche con soli 60 volt (assenza epilettica o infra-crisi, equivalente al "piccolo male"); più è alta la tensione, più la crisi è intensa e con essa l'effetto terapeutico. Gli apparecchi usati prendono il nome di "apparecchio di Lapipe e Rondepierre" e "apparecchio di Delmas-Marsalet". Spesso le macchine sono programmabili in joule, in modo che il neurologo possa somministrare la minima energia possibile, riducendo la durata delle convulsioni. Il manifestarsi delle convulsioni viene constatato con un monitoraggio elettroencefalografico (non sempre lo stato convulsivo si presenta con manifestazioni fisiche).
Le convulsioni indotte dalla corrente elettrica, se non modificate tramite adeguata calibrazione della tensione, sono più intense di quelle prodotte durante una tipica crisi epilettica. L'induzione di adeguate convulsioni generalizzate è necessaria per produrre l'effetto terapeutico.Sackheim et al., 1993 Terminate le convulsioni si ha un periodo di tempo durante il quale l'attività corticale è sospesa e il tracciato elettroencefalografico è piatto. Alcuni psichiatri oppositori della TEC affermano che questa fase equivalga alla morte cerebrale e sia causa di danno cellulare, tuttavia non esistono prove certe al riguardo (anzi le analisi biochimiche lo smentiscono). Al risveglio i pazienti non hanno alcun ricordo delle convulsioni e dei momenti precedenti la sessione. Alcuni medici hanno paragonato la TEC e il meccanismo terapeutico al reset dei computer.
Il ciclo terapeutico comprende da sei a dodici trattamenti somministrati al ritmo di tre volte a settimana. Secondo alcuni studi le sedute devono essere separate da almeno un giorno. Il meccanismo di azione della TEC non è conosciuto, ma diversi studi hanno dimostrato che la ripetuta applicazione del trattamento influisce su diversi neurotrasmettitori nel sistema nervoso centrale e nel riassestamento degli assoni che modifica l'architettura dei circuiti nervosi riportandola a uno stato precedente fermando e facendo regredire le connessioni assonali più recenti (da cui l'effetto collaterale dell'amnesia anterograda) ossia annullando le modificazioni intervenute nel corso dei mesi precedenti al trattamento e quindi a eventuali eventi traumatici subiti. La TEC sembra sensibilizzare due sottotipi di recettori per la serotonina (5-HT), aumentando la trasmissione del segnale. Inoltre la TEC riduce l'efficacia della norepinefrina e della dopamina inibendo gli auto-recettori rispettivamente nel locus coeruleus e nella substantia nigra, causando la diminuzione dello stato ansioso in molti pazienti.Ishihara K, Sasa M., 1999
Rischi ed effetti collaterali I rischi maggiori presentati dalla TEC sono quelli dovuti all'anestesia generale che viene somministrata a chi vi viene sottoposto. Non ci sono altri gravi rischi che ne precludano l'uso.Surgeon General (1999). Mental Health: A Report of the Surgeon General, chapter 4. I principali effetti collaterali sono confusione e perdita della memoria degli eventi prossimi al periodo del trattamento. Entrambi gli effetti scompaiono generalmente nell'arco di un'ora dal risveglio. Un effetto indesiderato minore è il dolore muscolare sofferto al risveglio a causa dei rilassanti muscolari.
Gli effetti persistenti sulla memoria sono variabili. Tipicamente nel trattamento bilaterale, con gli elettrodi posti cioè ai due lati del cranio, si può avere una parziale perdita di memoria per gli eventi accaduti nel periodo delle sessioni terapeutiche e nei sei mesi precedenti, con difficoltà a memorizzare nuove informazioni per un periodo di due mesi dopo il trattamento.NIH & NIMH Consensus Conference, 1985 Alcuni studi di neuropsicopatologia hanno mostrato un ritorno alla normalità delle capacità di memorizzazione e apprendimento dopo diversi mesi,Calev, 1994 sebbene l'entità del danno alla memoria e il recupero sia molto variabile da individuo a individuo.NIH & NIMH Consensus Conference, 1985; CMHS, 1998
I timori che la TEC possa indurre danni cerebrali strutturali non trovano conferma in decenni di ricerche effettuate sia sugli esseri umani sia su animali.NIH & NIMH Consensus Conference, 1985; Devanand et al., 1994; Weiner & Krystal, 1994; Greenberg, 1997; CMHS, 1998 Altri studi al contrario suggeriscono che il trattamento TEC a lungo termine sembra proteggere il cervello dagli effetti dannosi della depressione. La TEC incrementa l'espressione di fattori neurotrofici cerebrali nel sistema limbico, stimolando la successiva crescita assonale e l'espressione dei recettori sinaptico/dendritici, e proteggendo il soma dei neuroni dall'atrofizzazione indotta dalla depressione.Duman RS, Vaidya VA., 1998
Attuale impiego terapeutico