La locuzione studio clinico (o trial clinico, dall'inglese) viene utilizzata in diversi contesti e talvolta con diversi significati.
Nell'accezione più generale si intende uno studio epidemiologico con cui si cerca di aumentare la conoscenza sull'incidenza, l'eziologia, la diagnosi e la terapia di uno stato morboso o del suo opposto, ovvero lo stato di salute; due casi tipici sono quando si cerca di dimostrare un'associazione statistica fra una malattia e un ipotizzato agente causale, oppure un'associazione tra una terapia per una malattia e un beneficio.
Nell'accezione più tradizionale uno studio clinico è un tipo di ricerca condotto per raccogliere dati sulla sicurezza e sull'efficacia di nuovi farmaci o di nuovi dispositivi.
Questi trial possono essere condotti solo dopo che siano state raccolte sufficienti informazioni sulle caratteristiche del prodotto e sulla sua sicurezza preclinica, e dopo che un comitato etico abbia dato garanzie sullo staff medico che seguirà ed effettuerà lo studio.
Molti trial clinici sono di piccole dimensioni: possono essere sponsorizzati da singoli medici o da piccoli gruppi di medici e sono progettati per rispondere a quesiti semplici e circoscritti. Nel campo delle malattie rare, il numero dei pazienti disponibili può essere il fattore limitante per la conduzione dei trial clinici.
In epidemiologia, gli studi osservazionali (studi di coorte e studi caso-controllo) forniscono prove meno solide degli studi controllati randomizzati. Negli studi osservazionali, i ricercatori osservano solo la correlazione tra il trattamento sperimentato dai partecipanti e il loro stato di salute o di malattia; uno studio controllato randomizzato è invece il metodo più efficace per dimostrare che un determinato trattamento causi gli effetti attesi sulla salute umana.
I trial clinici più comunemente eseguiti valutano nuovi farmaci, presidi, terapie biologiche, terapie psicologiche o altri tipi di intervento. Possono richiedere l'approvazione dell'autorità nazionale regolatrice per l'immissione sul mercato dei farmaci o dei presidi, o per un nuovo dosaggio di un farmaco, prima dell'uso sui pazienti.L'autorità nazionale regolatrice negli USA è la Food and Drug Administration; in Canada la Health Canada; nell'Unione europea la European Medicines Agency ed in Giappone il Ministry of Health, Labour and Welfare Vengono qui riportati alcuni esempi di progetti di trial clinico: accertamenti sulla sicurezza e l'efficacia di nuovi medicamenti o presidi, su uno specifico tipo di paziente (ad esempio pazienti cui è stata diagnosticata la malattia di Alzheimer) accertamenti sulla sicurezza ed efficacia di differenti dosi di un farmaco già utilizzato comunemente (ad esempio dosi di 10 mg anziché dosi di 5 mg) accertamenti sulla sicurezza e l'efficacia di farmaci o presidi per nuove indicazioni, ovvero malattie per le quali il farmaco non sia ancora stato specificatamente approvato accertamenti per valutare se i nuovi medicamenti o presidi siano più efficaci per la condizione del paziente, rispetto a farmaci/presidi già utilizzati da tempo e considerati come il rimedio o il presidio standard confronto dell'efficacia, su pazienti con una determinata malattia, di uno o più interventi già approvati o di pratica comune (ad esempio, presidio A contro presidio B, oppure terapia A contro terapia B)
Storia I trial clinici furono introdotti per la prima volta da Avicenna nel Canone della medicina nel 1025. Egli espose le regole per l'uso sperimentale e per i test con i farmaci, scrivendo una guida precisa per la sperimentazione sia nel processo di scoperta sia in quello di prova dell'efficacia di farmaci e sostanze chimiche.Toby E. Huff (2003), The Rise of Early Modern Science: Islam, China, and the West, p. 218. Cambridge University Press, ISBN 0-521-52994-8. Avicenna espose le seguenti regole e principi per testare l'efficacia di nuovi farmaci, che ancora formano la base dei trial clinici moderni:David W. Tschanz, MSPH, PhD (August 2003). "Arab Roots of European Medicine", Heart Views 4 (2).D. Craig Brater and Walter J. Daly (2000), "Clinical pharmacology in the Middle Ages: Principles that presage the 21st century", Clinical Pharmacology & Therapeutics 67 (5), p. 447-450 . Il farmaco deve essere privo di qualsiasi componente estranea. Esso deve essere utilizzato su una malattia semplice, non composita. Il farmaco deve essere testato con tipi contrari di malattia, perché a volte un farmaco cura una malattia per le sue qualità essenziali e un'altra per le sue qualità accidentali. La qualità del farmaco deve corrispondere alla forza della malattia: esistono farmaci il cui calore è minore della freddezza di alcune malattie, cosicché essi potrebbero non avere effetto su tali malattie. Il tempo di azione deve essere osservato con attenzione, affinché l'essenziale e l'accidentale non vengano confusi. L'effetto di un farmaco deve manifestarsi costantemente o, nella maggior parte dei casi, deve essere considerato un effetto accidentale. L'esperimento deve essere condotto su un corpo umano: testare un farmaco su un leone o su un cavallo non dimostra nulla circa il suo effetto sull'uomo.
Uno dei più famosi trial clinici fu la dimostrazione di James Lind del 1747 secondo cui l'acido ascorbico cura lo scorbuto. Egli comparò gli effetti di varie sostanze acide, dall'aceto al sidro, in un gruppo di marinai malati, e osservò che i membri del gruppo a cui venivano somministrati arance e limoni guarivano evidentemente dallo scorbuto in sei giorni.
Frederick Akbar Mahomed, che lavorò al Guy's Hospital a Londra, diede contributi fondamentali allo sviluppo dei trial clinici con i suoi studi dettagliati, distinguendo la nefrite cronica con ipertensione secondaria dalla cosiddetta ipertensione essenziale. Fondò inoltre la The Collective Investigation Record for the British Medical Association, un'organizzazione che raccoglieva dati forniti da medici che praticavano al di fuori dell'ambiente ospedaliero, precursore dei moderni trial collaborativi.
Agli inizi degli anni '80 si iniziò a considerare fattibile l'armonizzazione dei protocolli clinici tra gli Stati dell'Unione europea. Allo stesso tempo, la coordinazione tra Europa, Giappone e USA portò a un'iniziativa di regolazione dell'industria per l'armonizzazione internazionale, chiamata dopo gli anni '90 Conferenza internazionale per l'armonizzazione dei requisiti tecnici per la registrazione dei farmaci ad uso umano. Attualmente la maggior parte dei trial clinici segue le linee guida ICH, "volte ad assicurare che medicine di buona qualità, sicurezza ed efficacia siano sviluppate e registrate nel modo più efficiente e con il miglior rapporto costo-efficacia. Queste qualità sono ricercate nell'interesse del consumatore e della salute pubblica, per prevenire la duplicazione non necessaria degli studi clinici negli umani e per minimizzare l'uso del test su animali senza compromettere i doveri di regolamentazione sulla sicurezza ed efficacia".[International Conference on Harmonization ]
Classificazioni Classificazione metodologica Gli studi clinici possono essere classificati in base alla metodologia sperimentale utilizzata in:
Studi osservazionali: Analitici o eziologici: servono ad analizzare associazioni tra fattori di rischio (determinanti) o fattori protettivi e la patologia in studio. Si suddividono in: Studi longitudinali: studi di coorte, divisi in prospettici e retrospettivi (studi a coorte storica); studi caso-controllo (solo retrospettivi), inclusi gli studi caso-controllo nidificati Studi trasversali (studi di prevalenza) Studi di correlazione geografica o temporale Descrittivi Serie di casi: descrizione di uno o più casi di una determinata malattia, effettuata in particolare per le sue peculiarità o per la novità Studi ecologici: descrizione delle caratteristiche di tutta la popolazione rispetto a una determinata qualità o malattia, a partire dai registri di popolazione esistenti Distribuzione spaziale Andamento temporale Studi sperimentali: studi di intervento che valutano gli effetti di un nuovo trattamento su un gruppo di soggetti o in una comunità Trial sul campo Trial di interventi di comunità Trial controllati randomizzati: sperimentazioni cliniche eventualmente in doppio cieco, con placebo e/o a dose variabile Studio monocentrico/multicentrico, nazionale, internazionale Studio prospettico e/o retrospettivo
Classificazione temporale Studio longitudinale: si realizza con dati ottenuti nel susseguirsi del tempo e può essere retrospettivo o prospettico Studio longitudinale retrospettivo: effettuato con dati del passato Studio longitudinale prospettico: raccoglie all'inizio i dati riferiti al momento corrente, per poi seguirne l'evoluzione nel tempo Studio trasversale: si realizza con dati ottenuti in un momento preciso (letteralmente si "taglia trasversalmente")
Classificazione a seconda del gruppo studiato L'unità studiata è la popolazione: studio ecologico o di correlazione Le unità dello studio sono gli individui: comunicazione di un caso (case report), studio di serie di casi, studio trasversale, studio longitudinale
Classificazione a seconda dello scopo Il National Institutes of Health suddivide i trial in 6 tipi differenti:
Trial preventivi: individuano il modo migliore di prevenire una malattia in persone che non l'hanno mai avuta (prevenzione primaria); l'approccio può includere farmaci, vaccini, vitamine, minerali o cambiamenti dello stile di vita. Trial di screening: studiano metodiche di prevenzione secondaria (diagnosi precoce in soggetti a rischio asintomatici). Trial diagnostici: cercano test o procedure migliori per diagnosticare una particolare malattia o condizione. Trial terapeutici: testano trattamenti sperimentali, nuove combinazioni di farmaci e nuovi approcci di terapia chirurgica o radiante. Trial sulla qualità della vita (Supportive Care Trials): esplorano come migliorare comfort e qualità della vita per individui affetti da una malattia cronica. Trial a uso compassionevole: forniscono terapie sperimentali prima che abbiano raggiunto l'approvazione finale dell'FDA, per pazienti per i quali altre terapie sono risultate fallimentari; normalmente richiedono l'approvazione dell'FDA caso per caso. In Italia l'uso compassionevole è regolamentato da un decreto ministeriale.
Gli studi osservazionali Uno studio osservazionale mira a dimostrare i possibili effetti di vari fattori di rischio o protettivi su un gruppo di persone, osservando gli eventi che si verificano senza alcun intervento da parte dello sperimentatore.
Ciò è in contrasto con gli studi sperimentali, nei quali lo sperimentatore introduce un nuovo fattore, ad esempio un farmaco, per studiarne l'effetto sulla popolazione osservata. In uno studio osservazionale i ricercatori osservano i soggetti ed effettuano misurazioni, senza intervenire attivamente nell'esperimento: un esempio è il Nurses' Health Study.
Uno studio osservazionale longitudinale effettua ripetute osservazioni dello stesso oggetto in un lungo periodo di tempo, solitamente decenni; in medicina è usato per individuare fattori di rischio per particolari malattie. Fra gli studi osservazionali longitudinali si distinguono studi di coorte e studi caso-controllo.
Studio di coorte Uno studio di coorte (cohort study o panel study) studia una coorte — ovvero un gruppo che sperimenta un dato evento — in un periodo di tempo selezionato, e la osserva a intervalli. Permette di rilevare i possibili fattori di rischio di una popolazione e il suo follow-up. Consiste nel confronto della diversa incidenza di un determinato fenomeno, ad esempio una malattia professionale, fra il gruppo esposto al fattore di rischio e il gruppo non esposto.
È considerato uno dei metodi osservazionali più utili e idonei, assieme ai "caso-controllo", per indagare un rapporto causa/effetto.