Il melanoma è un tumore maligno che origina dal melanocita, una cellula preposta alla sintesi della melanina. La melanina è un pigmento scuro responsabile parzialmente del colore della pelle.
Analogamente ai nevi, il melanoma può insorgere in tutti i distretti corporei in cui sono normalmente presenti i melanociti (quindi la cute con predilezione particolare per le zone fotoesposte); inoltre può neoformarsi nello spessore di: mucose (melanoma primitivo delle mucose); meningi; uvea (melanoma uveale). La ragione della presenza dei melanociti in questi distretti anatomici è da ricercarsi nella loro origine embrionale: le creste neurali.
Le più frequenti varietà cliniche o morfologie verificate istologicamente sono: ICD-O8720Melanoma maligno, NAS (Non Altrimenti Specificato)8743Melanoma a diffusione superficiale8721Melanoma nodulare8771Melanoma a cellule epitelioidi8742Lentigo maligna melanoma8744Melanoma acrale lentigginoso
Per quanto riguarda il melanoma cutaneo: è uno dei principali tumori che insorgono in giovane età (al 2017 in Italia è il terzo tumore più frequente in entrambi i sessi al di sotto dei 50 anni); ha una maggiore incidenza nel lato sinistro del corpo;Brewster DH, Horner MJ, Rowan S, Jelfs P, de Vries E, Pukkala E, Left-sided excess of invasive cutaneous melanoma in six countries, Eur. J. Cancer 43 (2007) 2634-2637 nelle donne insorge più comunemente sulle gambe; negli uomini insorge più comunemente sul dorso.Cancer Research UK statistical information team 2010 . È stato categorizzato nella ICDO (International Classification of Diseases for Oncology, Classificazione Internazionale delle Malattie Oncologiche) con il codice morfologico 8720/3. È particolarmente comune tra i caucasici, soprattutto negli europei nord-occidentali che vivono in luoghi soleggiati. Vi sono tassi elevati di questa malattia in Oceania, Nord America, Europa, Sudafrica e America Latina. Questo schema geografico è correlato alla causa primaria: l'esposizione alla luce ultravioletta in combinazione con la quantità di pigmentazione della pelle nella popolazione.
Il trattamento varia in base allo stadio in cui si trova il melanoma. Quello di elezione (il cosiddetto gold standard) prevede la rimozione del tumore primario mediante biopsia escissionale ed è applicabile soltanto agli stadi precoci della malattia. Se viene rilevato e rimosso precocemente, quando è ancora piccolo e sottile, allora la probabilità di guarigione è alta. La probabilità che ritorni (recidiva) o si diffonda dipende da quanto profondamente ha invaso gli strati della cute. Per melanomi recidivanti o che si diffondono (metastasi) i trattamenti includono la chemioterapia, la terapia modulatori dei checkpoint immunitari) e/o la radioterapia.
I tassi di sopravvivenza a cinque anni negli Stati Uniti sono in media del 91%.
Epidemiologia Prevalenza Il melanoma costituisce soltanto il 5% delle neoplasie maligne cutanee diagnosticate in tutto il mondo. Nel 2012 il melanoma è stato diagnosticato in persone in tutto il mondo. Il maggior numero di casi di melanoma è stato registrato in Australia e Nuova Zelanda sia al 2008 che al 2012. Incidenza Negli ultimi 20 anni l'incidenza del melanoma è aumentata più velocemente rispetto ad altre neoplasie maligne, soprattutto nell'etnia caucasica. Secondo la stima della WHO vi sono nuovi casi di melanoma all'anno in tutto il mondo.
L'Australia e la Nuova Zelanda hanno i più alti tassi di incidenza di melanoma nel mondo. Negli ultimi anni in Europa si è assistito a un preoccupante incremento di questa patologia che, se non diagnosticata in tempo, può causare seri problemi e portare alla morte.
Nel rapporto dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica(AIOM) intitolato 'I numeri del cancro in Italia 2024', sono state stimate 17.000 diagnosi di melanoma in Italia, 4.300 in più sull'anno precedente.
Si è registrata una correlazione in base a: l'età (incidenza massima nei soggetti dai 35 ai 65 anni; e dunque raro in adolescenza ed età infantile); l'etnia (17 volte più frequente nei soggetti con pelle chiara; nelle persone di pelle scura si riscontra perlopiù in seguito ad eziologia traumatica, nella pianta dei piedi); eziologia (fotoesposizione, eventi traumatici); Non è stata registrata una correlazione in base al sesso, visto che il tumore è di poco più frequente nelle donne rispetto agli uomini. In occidente negli uomini colpisce prevalentemente il tronco mentre nella donna gli arti, il collo, il cuoio capelluto e il volto.
Nel 5% dei casi si presenta con lesioni multiple.
In Italia Nel 2017 in Italia sono attesi circa nuovi casi di melanoma della cute (3% di tutti i tumori in entrambi i sessi), di cui: tra gli uomini; tra le donne L'incidenza mostra tassi: più elevati nel centro-nord (sia negli uomini sia nelle donne); più bassi nelle regioni del sud (-48% negli uomini e -45% nelle donne). Per quanto riguarda la popolazione target giovanile il melanoma rappresenta: il 9% dei tumori giovanili negli uomini (seconda neoplasia più frequente); il 7% dei tumori giovanili nelle donne (terza neoplasia più frequente). In sintesi: il rischio di sviluppare un melanoma cutaneo è elevato sia negli uomini (1 su 63) sia nelle donne (1 su 81); Negli uomini il rischio è più basso nei giovani; Nelle donne il rischio si mantiene costante in tutte e tre le fasce di età.
Mortalità A livello globale, nel 2012, il melanoma ha colpito persone e ha provocato decessi. Sebbene sia uno dei tumori della cute meno frequente è sicuramente il più aggressivo tra tutti, soprattutto se non viene diagnosticato nelle fasi iniziali. Esso provoca la maggioranza (75%) dei decessi legati ai tumori della pelle. Il melanoma cutaneo inoltre rappresenta la causa principale di morte nelle giovani donne (25-30 anni).
In Italia Nel 2014 nel territorio italiano sono stati registrati i decessi per melanoma cutaneo ( uomini e 773 donne), pari all’1% dei decessi per tumore in entrambi i sessi, con una frequenza leggermente più elevata nelle fasce giovani della popolazione sia maschile (4%) che femminile (3%).
Fattori di rischio Per quanto riguarda i fattori di rischio è utile fare riferimento alla tabella progettata dall'oncologo Paolo Antonio Ascierto che li suddivide in: Fattori genetici; Fattori fenotipici; Fattori ambientali. Fattori di rischio del melanoma cutaneoDescrizioneFonte1. Fattori genetici Storia familiare di melanoma cutaneo Presenza della mutazione ereditaria del gene CDKN2A e altri proto-oncogeni (vedi testo); Anamnesi personale (presenza di melanoma pregresso e altri carcinomi della cute)2. Fattori fenotipici Fototipo cutaneo chiaro; Nevo melanocitico congenito largo (>20 cm); Elevato numero di nevi; Presenza di Nevi Atipici, soprattutto se inseriti nel quadro della "sindrome del nevo displastico"3. Fattori ambientali Esposizione a raggi UV con: Eritemi solari (soprattutto negli infanti) Esposizione a lampade abbronzanti (es. Solarium) in età <30 anni
Fattori genetici: il melanoma "familiare" Quando il melanoma non rappresenta una patologia “sporadica” (in una percentuale di casi inferiore al 10%) esso può essere correlato a mutazione di oncosoppressori. In questo caso acquisisce la proprietà di essere ereditabile; (Hemminki et al, 2003) definisce questa forma di melanoma "familiare". È stato inoltre stabilito che chi ha già sofferto di questa neoplasia ha più possibilità di sviluppare un secondo melanoma primario nel futuro.20965014
Mutazioni I geni più frequentemente mutati nei melanomi sono: p16 (la cui mutazione eterozigote può essere presente nei soggetti con melanoma familiare); molecole di adesione (caderine e integrine); c-kit (oncogene); nelle fasi avanzate possono anche trovarsi mutazioni dell'EGFR, bFGF, IL-8, fibronectina e altri geni. La maggior parte di queste mutazioni è presente nel cromosoma 9, nel braccio piccolo ("petit") della regione 9p21.
Fattori Fenotipici Il rischio di sviluppare melanoma è maggiore nei soggetti di pelle chiara, dal fototipo cosiddetto chiaro. Fanno sospettare una crescita neoplastica i cambiamenti di simmetria, bordi, colore, dimensione ed estensione (orizzontale e verticale) di un nevo preesistente.
Fattori Ambientali Raggi solari e melanoma Tra i fattori di rischio il ruolo più importante è giocato sicuramente dalle radiazioni solari, da cui l'importanza della prevenzione e protezione durante l'esposizione al sole (specialmente nei soggetti più giovani e in relazione al fototipo). I raggi ultravioletti contribuiscono allo sviluppo del tumore, benché possa insorgere in qualunque distretto corporeo anche non irraggiato.
Già verso la metà del Novecento, grazie agli studi in Australia su un campione di uomini bianchi e di colore, è stata evidenziata la correlazione fra la pelle chiara e l'esposizione ai raggi solari. Alla fine degli anni ottanta gli scienziati proposero due cause scatenanti il melanoma indotte dai raggi: la prima è la mutazione di geni specifici delle cellule cutanee, con conseguenti proliferazioni cellulari e disabilitazione del gene oncosoppressore; la seconda prevede una disabilitazione della risposta immunitaria della cute.
Verso la fine degli anni novanta i ricercatori hanno rilevato i danni che il DNA delle cellule cutanee, dopo lunghe esposizioni alla luce solare, subisce a causa dalla componente ultravioletta B dello spettro. Mentre, di solito, le cellule inabili a riparare il proprio DNA si autodistruggono (apoptosi), una lunga esposizione al sole può alterare il gene p53 e quindi la cellula "malata" continua a vivere e prolifera senza limiti. Anche la componente UVA viene correlata comunque allo sviluppo di melanomi.
Altri fattori Oltre alla eccessiva o precoce esposizione a intensa luce solare, altri fattori di rischio sono l'immunosoppressione, l'uso di lampade a UV, la presenza di molteplici precedenti lesioni cutanee. Contrariamente a quanto in alcuni contesti affermato, l'uso di contraccettivi orali non ne aumenta l'incidenza, alla luce di una vasta revisione sistematica del 2010.
Fisiopatologia Il melanoma, così come la maggior parte delle neoplasie a carattere maligno, va incontro ad una serie di cambiamenti nel corso del tempo. Con l'avanzare delle scoperte in biologia cellulare è stato possibile definire una serie di "caratteristiche" generali che possiede qualsiasi tumore invasivo (i cosiddetti "hallmarks" del cancro). Essi sono: Proliferazione delle cellule anche in assenza di mitogeni (molecole che stimolano la proliferazione cellulare); Proliferazione delle cellule anche in presenza di inibitori della proliferazione cellulare; Aggiramento dei processi cellulari che scatenano l'apoptosi (una forma di morte cellulare programmata); Proliferazione incontrollata; Promozione dell'angiogenesi; Messa in atto di strategie atte a favorire la migrazione del tumore; Messa in atto di strategie atte ad aggirare il sistema immunitario. Nel distretto cutaneo, può: originare de novo su cute sana; rappresentare la conversione maligna di un preesistente nevo melanocitico (Gandini et al, 2005; Zaal et al, 2004). Hallmarks da 1 a 4: proliferazione focale e neoplastica dei melanociti Il melanocita in un adulto umano è presente in proporzioni costanti rispetto ai cheratinociti dell'epidermide: da questa osservazione è stata formulata la definizione di unità epidermico-melanica, dove un melanocita è di solito associato a 36 cheratinociti circa. Nel 75-80% dei casi un melanoma cutaneo primario origina in aree di cute sana, a partire da un'unità epidermico-melanica e solo nel restante 25-20% dei casi a partire da un nevo pre-esistente..
Raramente si riscontra la forma in situ del melanoma. Sono più frequenti i riscontri microinvasivi.
Il melanoma è caratterizzato da una crescita bifasica: radiale e verticale. In entrambi i casi il melanocita continua a proliferare grazie alla perdita di inibizione da contatto.
Fase di crescita radiale