La circoncisione (). consiste nella rimozione chirurgica (escissione) del prepuzio del pene umano...
In una procedura tipica il prepuzio viene separato dal glande e poi rimosso, e viene spesso realizzata una sutura mucosocutanea. Può essere utilizzata un'anestesia topica o locale iniettata per alleviare il dolore e lo stress fisiologico. Per gli adulti e per i bambini non neonati può essere necessaria l'anestesia generale. La procedura è più spesso eseguita per motivi religiosi o preferenze personali, ma può essere indicata anche per scopi terapeutici e di profilassi. È considerata un'opzione per il trattamento della fimosi patologica, della balanopostite refrattaria e per le infezioni croniche delle vie urinarie.. È invece controindicata nei casi in cui siano presenti anomalie della struttura genitale o cattive condizioni generali di salute..
Le posizioni espresse dalle principali organizzazioni mediche di tutto il mondo sono variegate: in alcuni casi si ritiene che la circoncisione neonatale comporti un modesto beneficio per la salute, comunque superiore ai lievi rischi legati all'intervento; in altri casi, all'opposto, la si ritiene priva di alcun beneficio e anzi significativamente rischiosa per chi vi si sottopone. Nessuna grande organizzazione medica consiglia la circoncisione universale per tutti i maschi neonati, fatta eccezione per le raccomandazioni promosse dall'Organizzazione mondiale della sanità per alcune zone dell'Africa, ma allo stesso tempo l'intervento non viene nemmeno sconsigliato fortemente.. Questioni etiche e giuridiche in materia di consenso informato e di autonomia decisionale sono state sollevate a proposito della circoncisione neonatale non terapeutica..
Circa un terzo dei maschi di tutto il mondo è circonciso. La procedura è diffusa nel mondo musulmano e presso gli ebrei (dove è quasi universale), negli Stati Uniti, in parte del Sud-est asiatico e in Africa. È invece relativamente rara in Europa, in America Latina, in alcune zone del Sudafrica e in gran parte dell'Asia. L'origine storica della circoncisione non è nota con certezza e la più antica testimonianza documentale proviene dall'Egitto. La pratica fa parte della legge ebraica ed è una prassi consolidata per l'Islam e per la Chiesa copta..
Ancorché raramente l'assenza del prepuzio può essere congenita e tale condizione prende il nome di apostia.
Indicazioni e controindicazioni Routinaria o elettiva
Spesso la circoncisione neonatale viene praticata per ragioni non mediche, ad esempio per convinzioni religiose o per preferenze personali, talvolta influenzate da norme sociali. Con l'esclusione di particolari zone dell'Africa ad alta prevalenza di HIV/AIDS, le principali organizzazioni mediche mondiali ritengono assai modesti i benefici prodotti da tale pratica sulla salute dell'individuo. La circoncisione neonatale non terapeutica non è né raccomandata né osteggiata esplicitamente da nessun organismo medico, con l'eccezione del Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot beveringering der Geneeskunst, che probabilmente esprime la più forte opposizione alla circoncisione neonatale di routine, puntando soprattutto l'attenzione circa la possibilità che i genitori, nel sentito desiderio di circoncidere il proprio figlio, ricorrano a praticanti scarsamente addestrati invece che a medici professionisti. Per evitare questo le organizzazioni scientifiche consigliano pertanto ai medici di assecondare i desideri dei genitori.
A causa dell'epidemia di HIV/AIDS l'Africa subsahariana può essere considerata come un caso speciale. La constatazione che la circoncisione possa ridurre significativamente la trasmissione femmina-maschio dell'HIV ha spinto le istituzioni mediche a promuovere tale pratica come metodo aggiuntivo per il controllo della diffusione del virus HIV. L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e l'UNAIDS (2007) consigliano la circoncisione come parte di un programma globale per la prevenzione della trasmissione dell'HIV in aree con alti tassi endemici.
Indicazioni mediche La circoncisione può avere un'indicazione clinica nei casi di maschi affetti da fimosi patologica oppure suscettibili di balanopostite cronica e infezioni ricorrenti del tratto urinario. L'Organizzazione mondiale della sanità consiglia la circoncisione, come misura preventiva, per gli uomini sessualmente attivi appartenenti ai gruppi con alto rischio di contrarre l'HIV.
Controindicazioni La circoncisione è controindicata nei soggetti che presentino anomalie della struttura degli organi genitali, come ad esempio l'apertura uretrale fuori luogo (nota come ipospadia ed epispadia), la curvatura della testa del pene (griposi) o genitali ambigui, poiché il prepuzio può essere necessario per effettuare un intervento di chirurgia ricostruttiva. La circoncisione è controindicata anche nei neonati prematuri e in coloro che non sono clinicamente stabili e in condizioni generali di buona salute. Se un individuo, bambino o adulto è noto per avere o ha una storia familiare di gravi disturbi della coagulazione del sangue (come l'emofilia), si raccomanda che il sangue sia esaminato per i fattori della coagulazione prima di procedere all'intervento di circoncisione.
Tecnica
Normalmente, il prepuzio si estende dalla base del glande fino a coprirlo interamente quando il pene è flaccido. Alcune teorie sulla finalità del prepuzio propongono che possa servire per proteggere il pene durante lo sviluppo del feto, per mantenere una certa umidità nel glande o per migliorare il piacere sessuale. Il prepuzio può anche essere un percorso di infezione per alcune malattie. La circoncisione rimuove il prepuzio dal suo attaccamento alla base del glande..
La rimozione del prepuzio Nella circoncisione infantile alcuni strumenti come la clamp Gomco (o Yellen), il dispositivo Plastibell e la clamp Mogen sono comunemente utilizzati negli Stati Uniti e in molti altri Paesi. Questi interventi seguono la stessa procedura di base: in primo luogo viene stimata la quantità di prepuzio da rimuovere; l'operatore poi lo apre tramite l'orifizio prepuziale e successivamente viene inserito il dispositivo di circoncisione (ciò, a volte, richiede una fenditura dorsale), che rimane in sede fino a quando il flusso di sangue si è fermato; infine il prepuzio viene amputato.
Per gli adulti la circoncisione viene spesso eseguita senza pinze. oppure con suturatrici automatiche monouso in anestesia localeZSR Biomedical Technology Disposable Circumcision Anastomat 2.0 ., ma anche con dispositivi alternativi non chirurgici (con forte raccomandazione di profilassi vaccinale antitetanica), come il dispositivo ad anello elastico radiale a compressione controllata.
Gestione del dolore La procedura di circoncisione provoca dolore. Per i neonati questo dolore può interferire con l'interazione madre-bambino o causare altri cambiamenti comportamentali. Per questa ragione è raccomandato il ricorso all'analgesia. Il dolore che incorre in una procedura ordinaria può essere gestito grazie a metodi farmacologici e no. I metodi farmacologici, come le iniezioni localizzate o le creme anestetiche, sono ritenuti sicuri ed efficaci. Il blocco nervoso e il blocco del nervo dorsale del pene sono i metodi più efficaci nel ridurre il dolore, anche paragonati all'anestesia locale mediante lidocaina-prilocaina (EMLA). Quest'ultima si è dimostrata più efficace di un placebo. Si è notato che le creme possano causare irritazione alla pelle dei neonati con un basso peso; pertanto per questo gruppo di neonati ci si orienta verso le tecniche di blocco nervoso del pene.
Per i neonati i metodi non farmacologici, come l'uso di una sedia comoda imbottita e il succhietto al saccarosio, sono più efficaci nel ridurre il dolore rispetto a un placebo, ma lAmerican Academy of Pediatrics (AAP) afferma che tali metodi siano insufficienti da soli e dovrebbero essere utilizzati come integrazione di tecniche più efficaci. Una procedura rapida riduce la durata del dolore; si è dimostrato che l'uso della clamp Mogen permetta di portare a termine la procedura in un tempo inferiore e quindi diminuire lo stress indotto dal dolore. I dati disponibili non indicano che sia necessaria una gestione del dolore post-procedurale. Per gli adulti l'anestesia generale è un'opzione. e la procedura richiede un periodo di astinenza da quattro a sei settimane dalla masturbazione o da un rapporto sessuale per consentire alla ferita di guarire.
Effetti Malattie sessualmente trasmissibili Virus dell'immunodeficienza umana Vi è una forte evidenza che la circoncisione riduca la probabilità di infezione da HIV negli uomini eterosessuali, specialmente in popolazioni ad alto rischio. Studi su popolazioni maschili eterosessuali dell'Africa subsahariana mostrano una diminuzione di tale rischio tra il 38% e il 66% in un arco di tempo di due anni. L'efficacia media della circoncisione nel prevenire il contagio da HIV (e altre malattie sessualmente trasmissibili) dei maschi è stata stimata nel 2005 da uno studio randomizzato controllato in una riduzione di circa il 60% della probabilità di infezione (si consideri che un vaccino preventivo, per essere considerato efficace, deve offrire una riduzione del contagio del 70%). Il fatto che questa pratica possa essere di beneficio anche nei Paesi a bassa prevalenza di HIV non è, al 2015, ancora ben chiaro, tuttavia studi epidemiologici sembrano indicare che vi sia un beneficio.
La principale preoccupazione sollevata nei dibattiti sull'impiego della circoncisione come strumento di prevenzione dell'infezione da HIV nei Paesi sviluppati è quella relativa al fatto che, non fornendo essa una protezione totale, si possa instaurare un falso senso di sicurezza nei maschi circoncisi tale da ridurre l'utilizzo del profilattico che, in mancanza di un vaccino preventivo, rimane a oggi l'unica barriera sicura quasi al 100% nel prevenire le infezioni.
Vi sono delle spiegazioni plausibili, basate sulla biologia umana, del perché la circoncisione possa ridurre la probabilità di contagio da HIV nei maschi eterosessuali. Come prima cosa, gli strati superficiali della mucosa del pene contengono cellule di Langerhans, che sono il principale bersaglio per il contagio da virus HIV; rimuovendo il prepuzio si riduce il numero di tali cellule. Inoltre, quando un pene non circonciso è eretto durante un rapporto sessuale possono verificarsi piccole lacerazioni della mucosa interna del prepuzio che mettono quindi in contatto diretto con i liquidi potenzialmente infetti presenti sulle pareti vaginali, fornendo così un ulteriore percorso di trasmissione. Nel pene circonciso invece la mucosa si cheratinizza alcune settimane dopo la circoncisione, diventando così molto meno soggetta a lacerarsi durante il rapporto sessuale. Infine, quando un pene non circonciso è flaccido, la tasca tra l'interno del prepuzio e la testa del pene fornisce un ambiente favorevole alla sopravvivenza dei patogeni; la circoncisione elimina questa tasca. Alcune prove sperimentali sono state fornite a sostegno di tali teorie.