L'eccessiva sonnolenza diurna (ESD) è un sintomo medico che consiste in una sonnolenza ostinata, spesso accompagnata da una generale mancanza di energia, che può essere presente nonostante un sonno notturno apparentemente adeguato o anche prolungato. L'ESD può essere la manifestazione di parecchi disturbi del sonno, come la sindrome delle apnee nel sonno, la narcolessia, l'ipersonnia idiopatica, i disturbi del ritmo circadiano e altri ancora.
Le persone con ESD (specialmente coloro che presentano sintomi simil-narcolettici) sono costrette a schiacciare ripetutamente dei piccoli sonnellini durante il giorno, combattendo continuamente l'incessante bisogno di dormire in situazioni inappropriate, per esempio mentre sono alla guida, al lavoro, durante i pasti o in una conversazione. Quando l'impulso a dormire si fa più forte, la capacità di portare a termine le mansioni diminuisce nettamente, sembra quasi che il soggetto sia sotto gli effetti di un'intossicazione. È stato dimostrato che la diminuzione delle prestazioni dovuta alla sonnolenza può essere peggiore di quella associata all'ebbrezza da alcol. Ma è anche possibile che, in circostanze uniche e/o stimolanti, una persona con ESD possa rimanere animata, sveglia e vigile per periodi di tempo brevi o prolungati.
L'ESD può colpire duramente la capacità di affrontare i propri impegni familiari, sociali, occupazionali. Una corretta diagnosi della causa sottostante e un suo appropriato trattamento possono aiutare a mitigare queste complicazioni sociali.
Descrizione La sonnolenza può essere considerata uno stato fisiologico o un bisogno che promuove l'addormentamento e che può essere invertito o soddisfatto (sebbene non sempre) attraverso un riposo adeguato. I pazienti potrebbero usare altri termini, come stanchezza o spossatezza per descrivere la sonnolenza, portando così a una confusione semantica. È importante per l'esaminatore valutare accuratamente la storia medica del paziente, poiché i percorsi diagnostici per valutare e trattare la sonnolenza possono divergere considerevolmente da quelli di altri sintomi come la fatica fisica.
Anatomia e fisiologia I fondamenti neurologici della sonnolenza non sono stati compresi completamente. La sonnolenza potrebbe riflettere il declino dei processi che mantengono la veglia, o potrebbe scaturire da un sistema neurale distinto che agisce promuovendo il sonno. Si conoscono numerose aree del cervello che partecipano alla comparsa e al mantenimento del sonno e della veglia, come il sistema reticolare attivatore ascendente del tronco encefalico, il locus caeruleus, i nuclei dorsali del rafe e i nuclei di altre parti del tronco encefalico, il prosencefalo basale, il talamo, la corteccia e i loci dell'ipotalamo. Rimane da determinare come queste e altre strutture del cervello agiscano e interagiscano nel generare l'ESD nei vari disordini. Anche molti neurotrasmettitori e peptidi giocano un ruolo fondamentale nella manifestazione della veglia e del sonno, tra i quali l'ipocretina/oressina la noradrenalina, la serotonina, la dopamina, l'acido γ-amminobutirrico (GABA), l'acetilcolina, l'istamina, il glutammato, l'adenosina, la sostanza P, l'interleuchina 1 e le prostaglandine, solo per citarne qualcuna.
Diagnosi Un adulto costretto a schiacciare ripetutamente dei sonnellini durante il giorno potrebbe soffrire di ESD. Comunque è bene operare una distinzione tra sonnolenza diurna occasionale ed eccessiva sonnolenza diurna: quest'ultima infatti è una condizione cronica.
La sonnolenza diurna è comune ma spesso non identificata. Come con la maggior parte delle condizioni mediche, la diagnosi di ESD inizia con un'accurata anamnesi. Il paziente potrebbe lamentare stanchezza o affaticamento più che uno specifico sintomo di sonnolenza. Dunque domande come "Schiacci dei pisolini (o lo faresti, se ne avessi l'opportunità)?", "Ti addormenti facilmente in situazioni passive o monotone?", "Dormi di più durante i fine settimana e quando sei in vacanza rispetto ai giorni lavorativi?", "Quanto tempo ci metti ad addormentarti la sera?" potrebbero aiutare il medico a distinguere la reale sonnolenza da altri sintomi meno specifici. Nell'anamnesi bisognerebbe anche preoccuparsi della sicurezza del paziente, indagando su difficoltà e incidenti alla guida o durante l'utilizzo di macchinari. Anche se il paziente è consapevole della propria sonnolenza, potrebbe ignorare o negare problemi secondari come il declino delle prestazioni e delle funzioni neurocognitive. Il declino delle prestazioni non sempre è un buon segnale di ESD, in quanto potrebbe essere temporaneamente nascosto da entusiasmo e motivazione. Potrebbero essere chiamate in causa anche strategie compensatorie; per esempio un aumento degli errori potrebbe essere evitato lavorando più lentamente. Inoltre gli individui potrebbero anche accettare di convivere con un rendimento più basso.
Sono stati sviluppati vari strumenti per valutare la sonnolenza in modo più obiettivo. Ognuno di essi ha dei limiti, in quanto esamina un differente aspetto della sonnolenza e per valutare un singolo paziente potrebbe essere necessario utilizzarne parecchi. I medici devono conoscere le limitazioni dei metodi disponibili e sceglierli a seconda del problema clinico che si intende investigare.
Per parecchio tempo per misurare la sonnolenza sono state usate scale introspettive del comportamento e test delle prestazioni. Le scale soggettive si basano sulla percezione individuale della propria vigilanza/sonnolenza. Uno dei problemi di questo approccio è che i soggetti devono avere una buona intuizione ed essere capaci di discernere la sonnolenza da altri fattori che influenzano le prestazioni. La Scala di Stanford della sonnolenza e la Scala di Karolinska della sonnolenza valutano il grado di vigilanza/sonnolenza in un particolare momento, ma non riescono a valutare il problema su un periodo più esteso di tempo. La Scala di Epworth della sonnolenza offre un metodo più appropriato per valutare la sonnolenza complessiva; consiste di otto domande, alle quali è possibile rispondere con un'intensità che va da zero a 3. Il punteggio complessivo può andare da zero a 24; con un punteggio superiore a dieci sarebbe consigliabile consultare uno specialista in medicina del sonno per ulteriori approfondimenti (un test di autovalutazione è disponibile nel sito web dell'autore). La limitazione di questa scala è che chiede al soggetto di immaginare sé stesso in situazioni in cui nella realtà potrebbe essersi ritrovato di rado; anche le ambiguità semantiche potrebbero influenzare l'esito del test. Inoltre nel corso del tempo il punteggio di un soggetto potrebbe variare.
'Nella nostra esperienza le scale visive analogiche, nelle quali il soggetto indica come si sente lungo una linea di 100 mm tra gli estremi "molto assonnato" e "molto vigile", possono essere validi come ogni altro approccio. È anche utile chiedere ad altri individui vicini al soggetto (coniugi, compagne/i e colleghi) di completare le scale per conto dei pazienti; in questo modo si possono raccogliere delle informazioni meno soggettive.'
Anche i test delle prestazioni possono essere usati per misurare la sonnolenza, ma sono condizionati dal fatto che il soggetto, nel corso delle prove, prende più familiarità con l'azione che deve compiere; perciò possono essere usati solo quando il paziente ha raggiunto la massima dimestichezza. Le tipologie di test meno discutibili misurano delle reazioni semplici e complesse; le oscillazioni dei tempi di reazione forniscono un indice della sonnolenza. I dati possono poi essere elaborati ottenendo diversi parametri, come il tempo di reazione, le variazioni della velocità di risposta, i 10 più lunghi tempi di reazione, ecc.
Sono ampiamente disponibili dei test più oggettivi, che si basano sulla misurazione di parametri fisiologici. Può essere usata la pupillografia; misura i cambiamenti nella stabilità della pupilla, i quali variano in base al livello di vigilanza. È però limitata dalla ptosi palpebrale che può presentarsi con la sonnolenza e tende a oscurare la pupilla. I potenziali evocati sensitivi sono impiegati raramente.
Più comunemente il test oggettivo si basa sul monitoraggio polisonnografico. Il test delle latenze multiple del sonno (MSLT) viene eseguito immediatamente dopo una polisonnografia notturna (per assicurarsi che il soggetto abbia dormito a sufficienza nella notte precedente e per escludere alcuni disturbi del sonno che potrebbero spiegare i sintomi). Esso si basa sull'idea che più una persona è assonnata, più velocemente si addormenterà; infatti esso misura proprio la velocità di addormentamento di un soggetto. Il test consiste di cinque prove da 30 minuti a distanza di due ore l'una dall'altra; il paziente si sdraia su un letto posto in una stanza silenziosa, buia e confortevole e gli viene chiesto di rilassarsi e di non resistere al sonno. Vengono monitorati i parametri elettroencefalografici, elettromiografici e i movimenti degli occhi. Durante ogni prova al soggetto sono concessi 20 minuti per addormentarsi. Se in una prova il soggetto non si addormenta ai fini della media complessiva il risultato di quella singola prova verrà considerato di 20 minuti, se invece si addormenta il monitoraggio proseguirà per altri 15 minuti per vedere se si presentano episodi di sonno REM (SOREMPs). Una latenza del sonno media maggiore di 10 minuti è considerata normale, una latenza minore di 8 minuti è patologica, mentre l'intervallo 8-10 minuti è considerato una zona "grigia". La presenza di due o più SOREMPs è considerata patologica.
Il test del mantenimento della veglia (MWT) impiega un protocollo simile a quello del MSLT, ma al soggetto viene chiesto di provare a rimanere sveglio; ogni prova termina non appena il soggetto si addormenta e, se non si addormenta, la prova finisce dopo 20 minuti. Questo test è usato a scopo legale per dimostrare la capacità del paziente di rimanere sveglio (per esempio prima della restituzione di una patente sospesa).
Nella valutazione della sonnolenza di un soggetto possono essere impiegati parecchi dei metodi sopracitati, anche se i risultati dei vari test di una singola persona spesso possono essere poco correlati. Per il medico di famiglia o per il neurologo semplici misure soggettive (come la scala di Epworth della sonnolenza o altre scale visive analogiche) rappresentano un buon punto di partenza nella valutazione dell'ESD. Gli esami più dispendiosi e oggettivi probabilmente è meglio lasciarli ai centri del sonno specializzati.
Cause e trattamento L'ESD può essere il sintomo di una svariata gamma di fattori e disordini; proprio per questo motivo non è possibile pianificare un trattamento adeguato se non si conosce la causa specifica del problema. Quando si parla di ESD, gli specialisti in medicina del sonno sono la figura medica di riferimento, essendo appositamente formati per vagliare tutte le possibili ipotesi.
Sonno insufficiente