サムネイル| 米国医師会(AMA)「医療倫理規定」 医療倫理（いりょうりんり、）または医療倫理学、医学倫理「medical ethics」『英辞郎』、医の倫理とは「医の倫理」『栄養・生化学辞典』、医療者が守るべき行動の（体系的な）規範・基準。医療倫理は生命倫理学（bioethics）、臨床倫理（clinical ethics）とも呼ばれ得るが「医療倫理 概要 臨床倫理（MEDICAL ETHICS Overview CLINICAL ETHICS）」バーモント倫理ネットワーク（Vermont Ethics Network）、厳密にはそれらと区別される。「医療倫理が関わっているのは、医師および病院が患者・他の医療専門家・社会に対して負う義務である」とされているMarkose, Aji, Ramesh Krishnan, and Maya Ramesh. (2016) "Medical ethics". Journal of Pharmacy And Bioallied Sciences, 8(Suppl 1), S1-4. "Medical ethics is concerned with the obligations of the doctors and the hospital to the patient along with other health professionals and society."。
一種の職業倫理であり学問でもある。起源は古代ギリシア『デジタル大辞泉』「ヒポクラテス」『日本大百科全書(ニッポニカ)』「医学史」、すなわち「医学の父」ヒポクラテスおよび『ヒポクラテスの誓い』と考えられている。 概要 医療倫理は、混乱や矛盾が生じた場合に専門家が参照できる一連の価値観から成り立つ。これらの価値観には、自主尊重原則（自己決定権）「オートノミー（Autonomy）」の訳語として一部日本の医療関係者においては、「自律性尊重原則」や「自律原則」などといった表記もなされる場合もある。しかしながら、文中の中ほどの定義でも触れられているように「自律」はこの文脈では誤りであり、「自主」または「自己決定権」の意味である。オートノミーは「"autos" (self=自ら) and "nomos (rule=治む・統治・支配)」を元にしており、単語の定義は「Autonomy is the capacity of a rational individual to make an informed, un-coerced decision; or, in politics, self-government」つまり、「合理的な個人として、よく情報を与えられた上でなおかつ他から影響されない自由な意思決定をすることが可能なキャパシティー（能力を与えられている状態＝権利）。政治においては自治」となる。
オートノミーの由来は、古代ギリシア語: αὐτονομία, autonomia, from αὐτόνομος, autonomos, from αὐτο- auto- "self" and νόμος nomos, "law", hence when combined understood to mean "one who gives oneself one's own law"、つまり直訳すると「自分で自分に自身の法を与える者」となる。
同様に、台湾などの他の漢字圏でも「自主」をあてはめ「尊重自主原則」と訳し、「醫學倫理學 - 病患自主（患者の自主）」、「生命倫理學之四原則、1.尊重自主原則」、「自主神经系统」、「病人自主權利法（患者の自主権利法）」といった用いられ方をしている。
ここでは、中立性、客観性、翻訳上の観点から、より正確な「自主」の訳語を採用している。（autonomy）、無加害原則non-maleficenceは、日本では「無危害原則」との表記も多くみられる。（non-maleficence）、 与益原則beneficenceは、日本では「善行原則」や「利益第一原則」などの表記も多くみられる。（beneficence）、および公平・正義の原則justice/equalityは、単に「正義原則」などとする場合もある。（justice/equality）などが含まれ、この4原則に限って言う場合、一般に「生命医学倫理の4原則」と呼ばれる。これらの信条があってはじめて、医師、ケア提供者、および患者家族が治療計画を作成し、同じ共通の目標に向かって共に取り組むことが可能となるのである。付け加えるべき重要なこととして、これら4つの価値観は、重要性または関連性の順でランク付けされることはなく、すべて等しく医療倫理に包含されているということである。しかしながら、倫理的衝突により、階層化の必要性が必要となる矛盾（ジレンマ）が生じる可能性があり、その結果、いくつかの道徳的要素はその困難な医学的状況において最良の道徳的判断を適用する上で他のいくつかの原則を覆すものとなる場合もある。
これらの倫理行動規範の基となるものは既に複数存在している。ヒポクラテスの誓いは医療専門家のための、ナイチンゲール誓詞は看護師のための、それぞれ基本原則を扱っている。前者の文書は西暦前5世紀にさかのぼる。ヘルシンキ宣言（1964年）とニュルンベルク綱領（1947年）は医療倫理に貢献し、広く知られていると定評がある。医療倫理の歴史における他の重要で特記すべきものは、1973年の妊娠中絶にかかる権利を争った「ロー対ウェイド（「Roe v. Wade」）」アメリカ合衆国最高裁判決、ならびに1960年代における血液透析の開発である。さらに近年では、ゲノム編集を利用して疾患を治療、予防および治療することを目的としたゲノム編集のための新しい技術は、医学および治療におけるそれらの応用ならびに将来の世代に対する社会的影響について重要な道徳的問題を提起している。
この分野は歴史を通して発展し変化し続けているため、世界中のすべての文化的および宗教的背景において、公平で、バランスのとれた、そして道徳的な考え方、などにその焦点をとどめるものとする 。医療倫理学は臨床の場での実用的な応用を含むだけでなく、その歴史、哲学、そして社会学に関する学術的研究も含むのである。
医療倫理は、安楽死問題や、患者情報についての守秘義務、インフォームド・コンセント、医療的な利益相反などに関連して患者の利益第一原則、自己決定権、および公平・正義の概念を包容するものであるAppel, JM. Must My Doctor Tell My Partner? Rethinking Confidentiality In the HIV Era, Medicine and Health Rhode Island, Jun 2006 。さらに、文化によって倫理的価値観が異なるため、医療倫理と文化は相互に関連しており、時には家族の価値観に重点を置き、個人の自立性の重要性を軽くみるようなケースも起きている。このような場合も含め、病院やその他の医療現場において文化的に違いを習熟している医師や倫理委員会の必要性が求められている 。
他の倫理との関係 生命倫理 広義にはは、とも呼ばれる。より厳密には、医療倫理学が扱う対象は生命全般ではなく、医学における研究倫理および診療における臨床倫理だという。
環境倫理 『医学教育』の論文の定義では「生命倫理」内に「環境倫理」が、環境倫理内に「医療倫理」が含まれている。
反出生主義的倫理 『医療倫理学誌』の論文はと述べている。（反出生主義とは、人間を生み出すことを道徳的不正とする観点。）
歴史
医療倫理という用語は、英国の作家で医師のが医療施設内の医療専門家の要件と推奨を著述する文書を発表した1803年にさかのぼる。1847年には「倫理綱領（The Code of Ethics）」ができたが、それはパーシヴァルの著作に大きく依存していた。1903年、1912年、および1947年にかけて大きく修正され、以降、医療倫理の実践は世界中で広く受け入れられるものとなっている。
歴史的な西洋医学倫理は初期のキリスト教の教えやヒポクラテスの誓いのような古代における医師の義務に関するガイドラインにたどり着く。医療倫理の最初の規範「Formula Comitis Archiatrorum」は5世紀に出版された。中世と近世では、この分野はイスラム学者、例えば「Conduct of a Physician」を書いた、Ishaq ibn Ali al-Ruhawi、などである。これらの知的な伝統は、カトリック医療倫理、イスラム医療倫理、そしてユダヤ医療倫理として、今日にいたるまで受け継がれている。
18世紀と19世紀までには、医療倫理がより自意識な言説として浮上する。イギリスでは、トーマス・パーシバルが最初の現代の医療倫理規定を作成し、1794年にそれをパンフレットにし、1803年に拡張版を書いた。その中で彼は「医学倫理」と「医学法学」という表現を作り出したCodes of Ethics: Some History, Center for the Study of Ethics in the Professions at IIT 。しかし、医師の診察に関連するパーシバルのガイドラインが在宅医師の評判を過度に擁護するものだと考える人もいる。ジェフリー・ベラントは、パーシヴァルの医師規範を、反競争的で「ギルド」のような医師コミュニティの初期の例であると考える批評家の一人である 。さらに、19世紀半ばから20世紀にかけて、以前よりの近しい医師と患者の関係は薄れ、親密さが低下し、時には医療過誤につながり、その結果として国民の信頼が低下し、患者の自主尊重や自己決定（大きくは民族自決）に重点を置く今日、従来の父権主義的（パターナリスティック）な医師モデルとしての意思決定権は低下してゆくことになる。
1815年にはApothecaries法がイギリスの議会によって可決され、イギリスの医療専門家を規制するものとして、The Apothecaries協会の許可の下に、見習い制と正式な資格を導入した。これが今日のイギリスにおける医師の始まりである。
1847年に、アメリカ医師会は最初の倫理綱領を採択した。これは主にパーシバルの業績に基づいている。世俗化された分野は主にカトリックの医療倫理から借用し、20世紀には独特のリベラルなプロテスタントのアプローチがのような思想家によって明確にされた。 1960年代と1970年代には、 リベラルリズムと手続き的正義の上に成り立って、医学倫理学の言説の多くは劇的な変化を経験し、大部分が生命倫理学へと再構成されることになったWalter, Klein eds. The Story of Bioethics: From seminal works to contemporary explorations.。
4原則 医学倫理の分析に使用される共通の枠組みは、「Biomedical ethicsの諸原理（Principles of biomedical ethics 1979）」（現「生命医学倫理」）においてとによって提唱された「4原則」アプローチによるものである。それは、各原則の適用の範囲を考慮しつつ、それぞれ比較検討、秤量して判断されるべき4つの基本的な道徳的原則を分類したものとなっている。
その4原則は以下の通り。
患者の自主尊重原則（respect for a patient's personal autonomy） - 個人として尊重し、その自己決定権を尊重する。患者は自分の治療を拒否または選択する権利がある。 与益原則（善行・利益第一）（beneficence） - 医療者は患者の最大の利益のために行動すべきである。 無加害原則（無危害）（non-maleficence）- 害悪を加えない。または、"実用的には" - 害よりも善を促進する。 公平・正義の原則（justice/equality）- 乏しい健康資源の分配、および誰がどの治療を受けるかの決定に関する公平原則。
自主尊重原則 自主（autonomy）尊重の原則は、 "autos"（自己）と "nomos（統治）"に分けられ、自己決定に対する個人の権利（自主権、自己決定権）を言う 。これは、個人の問題については、すべての情報を与えられた上での自由な意思決定を下すことができるべき、という個人の権利能力に対する社会の尊重に根ざしている。自主尊重原則は、社会的価値観の変化と共に、医療の質を定義する上で、医療者にとってのそれよりも、むしろ患者とその家族の観点からより重要となった。このように自主尊重原則の重要性が増していることは、医療における「父権主義（パターナリズム）的」な伝統に対する社会的反応と見なすことができる 。この患者の自主性を侵害する歴史的な「過度の父権主義」に対する反発は、ソフトなパターナリズムの適切な適用を妨げている場合もあると疑問を投げかける声もある。
自主（autonomy）の定義は、情報を得たうえで（インフォームド）他からの影響・干渉を受けずに自由かつ合理的な決定を下す個人のキャパシティー（能力を与えられている状態＝権利）である。したがって、自主性の程度は心身の健康についての標準的な指標になるとも言える。多くの末期疾患の進行は、様々な形態および程度で、自主性の喪失によって特徴付けられる。例えば、認知症の疾患は、記憶喪失を誘発し、合理的思考の低下を引き起こす可能性があり、ほとんどの場合、自主性の喪失をもたらす。
精神科医や臨床心理学者はしばしば、終末期に患者の生死の決定をする意思決定能力を評価するよう求められることがある。せん妄または臨床的鬱病などの精神状態を有する人は、終末期の決定を下す能力を欠く可能性もある。これらの人々の場合、その治療を拒否する要望については、彼らの状態をベースに判断されることがある。事前の明示的な反対の意思表示がない限り、精神的能力を欠いている人の最善の利益に従って扱われることになる。これには、能力を欠く以前のその人がどのような決定を下すかについて最もよく知っている人々の意見も含む評価となる。終末期の決断を下す精神的能力を持つ人は、自分の人生を短くするかもしれないという理解のもとに治療を拒否する場合もある。また、精神科医や心理学者が意思決定を支援するために関与することも場合によっては望まれる方策である。
日本における「自己決定権」 日本では、法学者唄孝一の1965年の論文（「治療行為における患者の承諾と医師の説明」『契約法大系』補巻、1965年2月『医事法学への歩み』、1970年「医事法の底にあるもの」再録）の中で、ドイツ語のPersonale Selbstbestimmung の訳語として患者の「個人の自己決定権」が使われているという。それと同時期に、ヘルシンキ宣言を含め、欧米での患者の権利のための運動が盛んになり、そこで主張された英語の Patient Autonomy が「患者の自己決定権」と訳されたようになったという。（当時より self-determination は民族自決運動を指していた）
その後、世界医師会のリスボン宣言でも「患者の自己決定の権利」が謳われた。ただし、1995年「リスボン宣言バリ総会改訂版」の採択において、日本医師会は唯一棄権している。
日本医師会生命倫理懇談会はその間、インフォームド・コンセントを元にした、1990年に「説明と同意」と表現する患者の自己決定権を保障するシステムあるいは一連のプロセスの概念を示した。そして1997年に医療法が改正され「説明と同意」を行う義務が、初めて法律として明文化されることになったhttp://medical.nihon-data.jp/archives/1116。これに対し、日弁連（日本弁護士連合会）は2011年10月6日第54回人権擁護大会の声明において、「我が国には、このような基本的人権である患者の権利を定めた法律がない」「日本医師会生命倫理懇談会による1990年の『説明と同意』についての報告も、こうした流れを受けたものではあるが、『説明と同意』という訳語は、インフォームド・コンセントの理念を正しく伝えず、むしろ従来型のパターナリズムを温存させるものである」と批判したシンポジウム 第54回人権擁護大会 2011年10月6日 2018年7月8日閲覧。
与益原則 与益（善行）という用語は、他人の幸福を促進する行動を指す。医学的には、これは患者とその家族の最善の利益に役立つような行動をとること（利益第一）を意味する。しかしながら、どの処置が患者を助けるものになるのかは不確実性を含むので厳密に定義することは難しいとされている。
ジェームズ・チルドレスとトム・ビーチャム による「生物医学倫理の原則」（1978年）では与益は医療倫理の核心的価値の一つであるとしている。エドマンド・ペレグリノのような学者たちは、与益が医療倫理の唯一の基本原則であるとも主張している。彼らは、治療が医学の唯一の目的であるべきであり、そして美容整形手術や安楽死のような努力はひどく非倫理的であり、 ヒポクラテスの誓いに反すると主張している。
無加害原則 無加害（無危害）の概念は、「まず第一に、害を与えない（first, do no harm,）」というフレーズ、またはラテン語の「primum non nocere」から由来するものである。多くの人がそれが主、または主な考慮事項（したがって一次的考察）とすべきだと考えている。つまりそれは、患者に良いことをするよりも、害を与えないことがより重要であるということになる。これは、熱心な医者が、患者に良いと思って色々治療したが、最初にそれら治療法を十分に評価していないため結果的に害を加えることになったというようなケースがありうるからである。よく「治療は成功したが、患者は死亡した」などと言う表現があるように、結果として患者に対して多くの危害が加えられたのである。
善を行うことよりも害を与えないことが重要であるだけでなく、あなたの治療が患者に害を及ぼす可能性がどれほどあるのか、を知ることも重要となる。したがって、医師は自分たちが有害であると知っている薬を処方しないだけでなく、さらに先に進むべきです - 治療が有害である可能性が低いとわかっていない限り、彼または彼女は薬を処方するべきではありません。あるいは、少なくとも患者がリスクと利益の両方を理解しており、利益がリスクよりも上回る場合に限るべき、ということである。
しかし実際には、多くの治療法は害を及ぼす危険性がある。 状況によっては、例えば治療なしでの結果が重大であるような絶望的な状況では、治療しないことのリスクも害を及ぼす可能性が非常に高いので、患者に害を与える可能性が高い危険な治療が正当化される。したがって、2つの原則の効果が一緒になると二重の効果（後述する）が生じることが多いため、 無加害原則は絶対的なものではなく、 与益原則とのバランスがとられる。また、血液サンプルの採取や薬の注射のような基本的な行為でも、患者の体に害を及ぼすものである。安楽死はまた、患者が医師による治療の結果として死亡するため、与益の原則に反するものである。
二重効果
二重効果（Double effect）は、1つの行動によって2種類の結果が生まれる可能性があることを指すMedical.Webends.com > Double effect Retrieved September 2010。医療倫理では、それは通常与益の原則と無加害原則の複合効果と見なされるPage 424 in: 。
この現象の一般的に引用される例は、末期患者におけるモルヒネまたは他の鎮痛薬の使用である。このようなモルヒネの使用は、呼吸器系の不活性化を介して患者の寿命を短くするという有害な効果を有すると同時に、患者の痛みおよび苦痛を軽減するという有益な効果を有するといえる。
公平・正義の原則 公平・正義の原則は、限られた医療資源やサービスを、個人の社会的地位、経済的状況、人種、宗教、年齢などに関わらず、すべての患者に対して公平かつ適切に分配すべきであるという道徳的要請である。本原則は主に「分配の正義（distributive justice）」に関わっており、誰がどのような医療や先端治療を優先的に受けるべきか、また医療費の負担を社会全体でどのように分かち合うべきかという制度的・倫理的な問いを内包している。
現代の生命医学倫理において、この公平・正義の原則は、単なる資源配分の効率性や機会均等にとどまらず、「人権の尊重」という普遍的価値および国際法上の規範と不可分に結びついている。とりわけ、国際連合教育科学文化機関（UNESCO）が2005年に採択した『世界人権・生物医学宣言』（Universal Declaration on Human Rights and Biomedicine）は、医療倫理の領域における国際人権法の適用を先進的に推進する重要な転換点となった。同宣言は、バイオテクノロジーや先端医療の急速な進展が、人間の尊厳や基本的人権、自由を侵害しないよう、国際社会が遵守すべき法的な枠組みを提示している。
高度先進医療の進歩や、パンデミック時における医薬品・病床の枯渇といった極限状況下では、希少な健康資源の配分をめぐり、個人の「自主尊重原則」や最大の治療効果を目指す「与益原則」との間で深刻な倫理的衝突（ジレンマ）が生じやすい。人権の視点を欠いた功利主義的な判断は、社会的に脆弱な立場にある人々への不平等なアプローチや排除を正当化しかねない危険性を孕んでいる。したがって、医療現場や政策決定における公平・正義の原則の実践には、客観的な実務基準のみならず、普遍的な人権基準に依拠した、透明性の高い多角的な倫理判断が常に求められる。
価値観
人権の尊重 人権の時代は1945年に国連が結成された頃から始まった。世界人権宣言（1948）は、人権を定義する最初の主要文書である。医師は患者の人権と人の尊厳を守るという倫理的義務があり、人権を定義する文書の出現は医療倫理にも影響を及ぼした。ほとんどの医療倫理規定は今や患者の人権の尊重を求めるものになっている。
ヨーロッパ評議会（欧州評議会）は、その47の加盟国のために統一された医学倫理規定を作成するために、「人権と生物医学に関する欧州条約 」（1997）を採択。条約は国際人権法を医療倫理に適用している。それは、子供を含む、同意することができない人々のために身体的一体となる特別な保護を規定している。 第5条に基づいて同意する能力を持たない人については、臓器または組織の除去を行ってはならないArticle 20(1). European Convention on Human Rights and Biomedicine (1997). Adopted at Oviedo, 4 April 1997. 2013年12月の時点で、条約は、欧州評議会の29の加盟国によって批准または承認されているTable of Ratifications and Accessions .。
国連教育科学文化機関 （ユネスコ）においても人権と人の尊厳の保護を推進しており、ユネスコによると、 「宣言は批准の対象ではない規範を定義するもう一つの手段である」としている。勧告のように、彼らは、国家共同体が可能な限り最大の権威を与え、可能な限り幅広い支援を与えることを望んだ普遍的な原則を定めた。ユネスコは、医療倫理における国際人権法の適用を推進するために、「世界人権宣言および生物医学宣言」を採択している。この宣言は、行為能力制限者に対する人権の特別な保護を提供するものとなっている。 科学的知識、医療行為および関連技術を適用し進歩させる際には、人間の脆弱性を考慮に入れるべきである。 特別な脆弱性を持つ個人やグループは保護され、そのような個人の個人的な完全性は尊重されるべきである。UNESCO. Universal Declaration on Bioethics and Human Rights . Adopted by the UNESCO General Conference at Paris, 19 October 2005.
社会との連帯 アングロサクソン共同体に見られる社会正義に関連する自主性および個人的人権のより個性的な基準は、共同体という概念と衝突し、それを補完することもできます。そして利己的でない人は、すべての人に平等に医療を提供したいと考えています。米国では個人主義的で自己関心のあるヘルスケア規範が支持されていますが、ヨーロッパ諸国を含む他の国々では、コミュニティへの敬意と個人的な支援が無料ヘルスケアに関してより大きく支持されている。
医学における「あいまいさ」の受容 正常性の概念、すなわち病気や異常および痛みの状態と対照的な人間の生理学的基準があるということは、健康管理の実践に悪影響を及ぼす仮定と偏見につながりうる。平凡さというのはあいまいであり、医療におけるあいまいさ、およびそのようなあいまいさの容認は、より謙虚な医療を実践していくうえでも、また、複雑で珍しい医療事例を理解するためにも必要であることを認識することが重要となる。したがって、与益原則と社会の中心的とされる概念における見解は疑問視され再考されなければならず、医療行為における中心的な役割を果たすものとして、「あいまいさ」を採用するものとする。
衝突
自主尊重原則と与益原則、無加害原則の間で 医療専門家が患者の最善の利益になると信じる勧告に患者が同意しない場合、自主尊重原則は与益原則と対立する場面が生じる可能性がある。患者の利益が患者の福祉と矛盾する場合、さまざまな社会がさまざまな方法でその葛藤を解決することになる。一般に、西洋医学は、医療チームが自分の最善の利益のために行動していないと考える場合でも、精神的に有能な患者が自分で判断を下すことを希望している。ただ、他の文化では与益を優先しているような社会もある。
例としては、例えば宗教的または文化的見解のために患者が治療を望まない場合が挙げられる。安楽死の場合、患者、または患者の親戚は、患者の人生を終わらせたいと思うかもしれない。 また、 病気不安症や美容整形手術の場合のように、患者は不必要な治療を望んでいるかもしれない。ここで、医療者は、問題における患者の情報に基づく自主尊重原則に対する医学的に不必要な潜在的リスクに対する患者の欲求のバランスをとることを要求される場合がある。患者の自主性を満足させる事を拒むとが損なわれるため、医師は自主尊重原則を好むことが多いと言える。
臓器提供についてもしばしば興味深いシナリオを提供する。患者をNHBDとして分類することは、誰かが非治療的集中治療を受ける資格がある可能性があります。治療は、提供される臓器を保護するためにのみ行われ、ドナーの生命を維持するためには行われない。 これは、ドナーに対する敬意が自主尊重として彼らの健康な臓器を提供することを望んでいるという見方もあれば、倫理的問題を引き起こす可能性もある。このプロセスを世界的な慣習的な方法となることで、人が自然に死ぬプロセスとそれがもたらす様々なものを奪うものだと懸念する人達もいる。
自主性と与益の間の対立の解決の間に、全情報を与えられた上での自由な意思決定のための個人の能力が問題になる場合もある。代替意思決定者の役割は、自主権の原則の拡張と言える。
その一方で、自主尊重原則と与益原則、無加害原則がすべて重複する可能性が存在する。例えば、患者の自主性の侵害は、集団内の医療サービスに対する信頼を低下させ、その結果、援助を求める意欲が低下する可能性があり、その結果として恩恵を受けることができなくなる可能性である。
安楽死