O ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) é uma medida genérica da , incluindo tanto a qualidade quanto a quantidade de vida vivida. É usado na para avaliar o valor das intervenções médicas. Um QALY equivale a um ano de saúde perfeita. As pontuações QALY variam de 1 (saúde perfeita) a 0 (morte). Os QALYs podem ser usados para informar determinações de cobertura de seguro médico, decisões de tratamento, avaliar programas e definir prioridades para programas futuros.
Os críticos argumentam que o QALY simplifica excessivamente a forma como os pacientes reais avaliariam os riscos e os resultados, e que seu uso pode restringir o acesso ao tratamento por parte dos pacientes com deficiências. Os defensores da medida reconhecem que o QALY tem algumas deficiências, mas que sua capacidade de quantificar as compensações e os custos de oportunidade do ponto de vista do paciente e da sociedade o tornam uma ferramenta fundamental para a alocação equitativa de recursos.
Cálculo Uma medida do estado de saúde de uma pessoa ou grupo em que os benefícios, em termos de duração da vida, são ajustados para refletir a qualidade de vida. Um ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) é igual a um ano de vida com saúde perfeita. Combina dois benefícios diferentes do tratamento, a duração da vida e a qualidade de vida, em um único número que pode ser comparado entre diferentes tipos de tratamentos. Por exemplo, um ano vivido com saúde perfeita equivale a 1 QALY. Isso pode ser interpretado como uma pessoa obtendo 100% do valor desse ano. Um ano vivido em um estado de saúde menos que perfeito também pode ser expresso como o valor acumulado para a pessoa que o viveu. Por exemplo, 1 ano de vida vivido em uma situação com utilidade 0,5 rende 0,5 QALYs, ou seja, uma pessoa que experimenta esse estado está obtendo apenas 50% do valor possível daquele ano. Em outras palavras, ela valoriza a experiência de estar com saúde menos que perfeita por um ano inteiro tanto quanto valoriza viver por meio ano com saúde perfeita (0,5 anos × 1 Utilidade).
Portanto, o cálculo de um QALY requer duas informações. Uma é o valor de utilidade (ou peso de utilidade) associado a um determinado estado de saúde pelos anos vividos nesse estado. A medida subjacente de utilidade é derivada de ensaios clínicos e estudos que medem como as pessoas se sentem nesses estados específicos de saúde. A maneira como se sentem em um estado de saúde perfeita equivale a um valor de 1 (ou 100%). À morte é atribuída uma utilidade de 0 (ou 0%) e, em algumas circunstâncias, é possível acumular QALYs negativos para refletir estados de saúde considerados “piores do que a morte”. O valor que as pessoas percebem em estados de saúde menos que perfeitos é expresso como uma fração entre 0 e 1.
A segunda informação é o tempo que as pessoas vivem em diferentes estados de saúde. Essas informações geralmente provêm de uma série de ensaios clínicos.
O cálculo do QALY é simples: a variação no valor da utilidade induzida pelo tratamento é multiplicada pela duração do efeito do tratamento para fornecer o número de QALYs ganhos. Os QALYs podem então ser incorporados aos custos médicos para chegar a um denominador comum final de custo/QALY. Esse parâmetro pode ser usado para comparar a relação custo-efetividade de qualquer tratamento.
Ponderação Os valores de utilidade utilizados nos cálculos do QALY são geralmente determinados por métodos que medem a disposição das pessoas em trocar tempo em diferentes estados de saúde, tais como os propostos na publicação da Elsevier, o :
(TTO): os entrevistados são convidados a escolher entre permanecer em um estado de saúde precária por um período de tempo ou recuperar a saúde perfeita, mas ter uma expectativa de vida mais curta. Aposta padrão (SG): os entrevistados são convidados a escolher entre permanecer em um estado de saúde precária por um período de tempo ou optar por uma intervenção médica que tem a possibilidade de restaurar sua saúde perfeita ou levá-los à morte. (EVA): os entrevistados são solicitados a classificar um estado de saúde precária em uma escala de 0 a 100, sendo que 0 representa a morte e 100 representa a saúde perfeita. Esse método tem a vantagem de ser o mais fácil de aplicar, mas é o mais subjetivo.
Outra forma de determinar o peso associado a um determinado estado de saúde é utilizar sistemas descritivos padrão, como o questionário do EuroQol Group, que classifica os estados de saúde de acordo com cinco dimensões: mobilidade, autocuidado, atividades habituais (por exemplo, trabalho, estudo, tarefas domésticas ou atividades de lazer), dor/desconforto e ansiedade/depressão.
Uso Os dados sobre custos médicos são frequentemente combinados com QALYs na análise de para estimar o custo por QALY associado a uma intervenção de cuidados de saúde. Este parâmetro pode ser utilizado para desenvolver uma análise de custo-eficácia de qualquer tratamento. Esta (ICER) pode então ser utilizada para alocar recursos de saúde, frequentemente utilizando uma abordagem de limiar.
No Reino Unido, o (NICE), que assessora sobre o uso de tecnologias de saúde no Serviço Nacional de Saúde (SNS), utilizou “£ por QALY” para avaliar sua utilidade desde sua fundação em 1999.
Em 1989, o estado de Óregon, nos Estados Unidos, tentou reformar seu sistema Medicaid incorporando a métrica QALY. Isso foi considerado discriminatório e violador da . Louis Wade Sullivan, então secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, criticou o plano afirmando que “o plano do Óregon, em grande parte, valoriza menos a vida de uma pessoa com deficiência do que a vida de uma pessoa sem deficiência”.
História A primeira menção aos anos de vida ajustado pela qualidade apareceu em uma tese de doutorado na Universidade Harvard, de autoria de Joseph S. Pliskin, no ano de 1974. A necessidade de considerar a qualidade de vida é creditada ao trabalho de Herbert Klarman de 1968, Fanshel e Bush em 1970 e Torrance de 1972, que sugeriram a ideia de duração da vida ajustada por índices de funcionalidade ou saúde.
Um artigo de 1976 de e Shepard foi a primeira aparição impressa do termo. Os QALYs foram posteriormente promovidos por meio de avaliações de tecnologia médica realizadas pelo do Congresso dos Estados Unidos.
No ano de1980, Pliskin justificou o indicador QALY usando a teoria da : se um conjunto de condições relativas às preferências do agente sobre anos de vida e qualidade de vida for verificado, então é possível expressar as preferências do agente sobre pares (número de anos de vida/estado de saúde) por uma função de utilidade de intervalo (Neumanniana). Essa função de utilidade seria igual ao produto de uma função de utilidade de intervalo sobre “anos de vida” e uma função de utilidade de intervalo sobre “estado de saúde”.
Debate De acordo com Pliskin, o modelo QALY requer um comportamento de compensação independente da utilidade, neutro em termos de risco e proporcionalmente constante. Para o caso mais geral de um perfil de saúde ao longo da vida (ou seja, passar por mais de um estado de saúde durante os anos restantes de vida), a utilidade de um perfil de saúde ao longo da vida deve ser igual à soma das utilidades de um único período. Devido a essas suposições teóricas, o significado e a utilidade do QALY são debatidos. A saúde perfeita é difícil, se não impossível, de definir. Alguns argumentam que existem estados de saúde piores do que a morte e que, portanto, deveria haver valores negativos possíveis no espectro da saúde (de fato, alguns economistas da saúde incorporaram valores negativos nos cálculos). Determinar o nível de saúde depende de medidas que, segundo alguns, atribuem importância desproporcional à dor física ou à deficiência em detrimento da saúde mental.
O método de classificação das intervenções com base na relação custo por QALY ganho (ou ) é controverso, pois implica um cálculo quase utilitarista para determinar quem receberá ou não o tratamento. No entanto, seus defensores argumentam que, como os recursos de saúde são inevitavelmente limitados, esse método permite que eles sejam alocados da maneira mais próxima possível do ideal para a sociedade, incluindo a maioria dos pacientes. Outra preocupação é que ele não leva em consideração questões de equidade, como a distribuição geral dos estados de saúde — especialmente porque os grupos mais jovens e saudáveis têm muitas vezes mais QALYs do que os indivíduos mais velhos ou mais doentes. Como resultado, a análise QALY pode subestimar os tratamentos que beneficiam os idosos ou outras pessoas com menor expectativa de vida. Além disso, muitos argumentariam que, se tudo o mais for igual, os pacientes com doenças mais graves devem ter prioridade sobre os pacientes com doenças menos graves, se ambos obtiverem o mesmo aumento absoluto em utilidade.
Já no ano de 1989, e McKenzie recomendaram que fossem realizadas pesquisas sobre a validade dos QALYs. Em 2010, com financiamento da Comissão Europeia, o Consórcio Europeu em Resultados de Saúde e Pesquisa de Custo-Benefício (ECHOUTCOME) iniciou um importante estudo sobre os QALYs utilizados na . , o principal autor do estudo, foi citado dizendo que era o “maior estudo já realizado dedicado especificamente a testar as premissas do QALY”. No mês de janeiro de 2013, em sua conferência final, o ECHOUTCOME divulgou os resultados preliminares de seu estudo, que entrevistou 1.361 pessoas que trabalharam na área acadêmica na Bélgica, França, Itália e Reino Unido. Os pesquisadores pediram aos participantes que respondessem a 14 perguntas sobre suas preferências em relação a vários estados de saúde e durações desses estados (por exemplo, 15 anos mancando versus 5 anos em uma cadeira de rodas). Esta pesquisa concluiu que:
As preferências expressas pelos entrevistados não eram consistentes com as premissas teóricas do QALY"; A qualidade de vida pode ser medida em intervalos consistentes; Os anos de vida e a qualidade de vida são independentes um do outro; As pessoas são neutras em relação ao risco; A disposição para ganhar ou perder anos de vida é constante ao longo do tempo.
O ECHOUTCOME também publicou as “Diretrizes Europeias para Avaliações de Custo-Efetividade de Tecnologias de Saúde”, que recomendavam não usar QALYs na tomada de decisões em saúde. Ao invés disso, as diretrizes recomendavam que as análises de custo-efetividade se concentrassem nos “custos por resultado clínico relevante”.
Em resposta ao estudo ECHOUTCOME, representantes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados, do e da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) apresentaram os seguintes pontos.
Primeiro, os QALYs são melhores do que medidas alternativas. Segundo, o estudo foi “limitado”. Terceiro, os problemas com os QALYs já eram amplamente reconhecidos. Quarto, os pesquisadores não levaram em consideração as restrições orçamentárias. Quinto, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido usa QALYs baseados em 3.395 entrevistas com residentes do Reino Unido, em oposição a residentes de vários países europeus. Por fim, de acordo com Franco Sassi, economista da OCDE, as pessoas que defendem a eliminação dos QALYs podem ter “interesses particulares”.
Enquanto os defensores elogiam a eficiência do QALY, os críticos argumentam que o uso do QALY pode causar ineficiências médicas, pois um medicamento menos eficaz e mais barato pode ser aprovado com base no cálculo do QALY.
O uso do QALY tem sido criticado por defensores das pessoas com deficiência, pois indivíduos saudáveis não podem recuperar totalmente a saúde ou atingir uma pontuação alta no QALY. Tratamentos para tetraplégicos, pacientes com esclerose múltipla ou outras deficiências são menos valorizados em um sistema baseado no QALY.