alt=File:Edvard Munch - Self-Portrait with Cigarette - NG.M.00470 - National Museum of Art, Architecture and Design.jpg|miniaturadaimagem|348x348px|Autorretrato com cigarro de Edvard Munch. Munch foi postumamente diagnosticado com esquizofrenia por diversos pesquisadores.
A esquizofrenia e o tabagismo têm sido historicamente associados. Sabe-se que o tabagismo prejudica a saúde das pessoas com esquizofrenia.
Estudos realizados em 20 países mostraram que pessoas com esquizofrenia eram muito mais propensas a fumar do que aquelas sem esse diagnóstico. Por exemplo, nos Estados Unidos, 90% ou mais das pessoas com esquizofrenia fumavam, em comparação com 20% da população em geral em 2006.
Atualmente, não há uma explicação definitiva para essa diferença. Muitas explicações sociais, psicológicas e biológicas foram propostas, mas hoje a pesquisa se concentra na neurobiologia.
Uma razão importante pela qual as pessoas fumam cigarros é porque consideram isso prazeroso. No entanto, o aumento das taxas de tabagismo entre pessoas com esquizofrenia tem uma série de impactos graves, incluindo aumento das taxas de mortalidade, aumento dos riscos de comportamento suicida, doenças cardiovasculares e respiratórias, redução da eficácia do tratamento e maiores dificuldades financeiras. Estudos também mostraram que, na população masculina, ter um transtorno do espectro da esquizofrenia aumenta a probabilidade de as pessoas usarem mais tabaco. Como resultado, os pesquisadores acreditam que é importante que os profissionais de saúde mental combatam o tabagismo entre pessoas com esquizofrenia.
Causas Diversas teorias foram propostas para explicar o aumento das taxas de tabagismo entre pessoas com esquizofrenia.
Teorias psicológicas e sociais Diversas explicações psicológicas e sociais foram propostas. As primeiras explicações baseavam-se na teoria psicanalítica.
A hipótese socioeconômica ou ambiental propôs que o tabagismo resulta do fato de muitas pessoas com esquizofrenia estarem desempregadas e inativas, de modo que fumar alivia o tédio. Pesquisas descobriram que essa explicação sozinha não consegue justificar a quantidade extrema de tabagismo entre pessoas com esquizofrenia.
A hipótese da personalidade focou-se na associação entre o tabagismo e níveis mais elevados de neuroticismo e ansiedade. Esta hipótese propôs que a ansiedade, como sintoma da esquizofrenia, pode contribuir para o tabagismo.
A hipótese da ferramenta psicológica argumenta que os fumantes usam a nicotina para manipular seu estado mental em resposta a várias condições ambientais, como reduzir o estresse e gerenciar emoções negativas. Pesquisas sobre essa hipótese observam que pessoas com esquizofrenia frequentemente não conseguem lidar com problemas de maneira construtiva, então o uso do cigarro como ferramenta psicológica pode resultar em um ciclo vicioso de consumo cada vez maior de tabaco.
A hipótese da automedicação argumenta que as pessoas com esquizofrenia usam nicotina para compensar os déficits cognitivos resultantes da esquizofrenia, da medicação antipsicótica usada para tratar a esquizofrenia, ou de ambos.
A hipótese dos efeitos cognitivos sugere que a nicotina tem efeitos positivos na cognição, pelo que fumar é usado para melhorar a disfunção neurocognitiva.
Nessas hipóteses, um fator frequentemente implicado são os efeitos da institucionalização e do tédio. No entanto, pessoas com esquizofrenia fumam em taxas mais altas e por períodos mais longos do que outros grupos que vivenciam tanto a institucionalização quanto o tédio.
Outro fator frequentemente implicado são os efeitos colaterais dos antipsicóticos. Os antipsicóticos atípicos podem dificultar a cessação do tabagismo, uma vez que os sintomas da abstinência, como humor irritável, embotamento mental e aumento do apetite, se sobrepõem aos efeitos colaterais dos antipsicóticos atípicos. Alguns também argumentam que fumar ajuda a reduzir os efeitos colaterais dos antipsicóticos. No entanto, pesquisas não mostram associação entre tabagismo e uso de antipsicóticos após o controle para esquizofrenia.
Outro fator frequentemente implicado é o aumento da acuidade mental associado ao tabagismo, importante devido ao embotamento mental observado ao longo do tempo na esquizofrenia. No entanto, tanto pessoas com esquizofrenia quanto a população em geral experimentam esse efeito, portanto, ele não explica completamente o aumento do tabagismo em pessoas com esquizofrenia.
Um estudo de 2003 com mais de 50.000 conscritos suecos descobriram que o tabagismo tinha um efeito protetor pequeno, mas significativo, sobre o risco de desenvolver esquizofrenia mais tarde na vida. Muitas pessoas com esquizofrenia fumaram produtos de tabaco muito antes de serem diagnosticadas com a doença, e um estudo de coorte com conscritos israelenses descobriu que adolescentes fumantes saudáveis tinham maior probabilidade de desenvolver esquizofrenia no futuro do que seus pares não fumantes.
Críticas Uma das principais críticas às explicações sociais e psicológicas do tabagismo na esquizofrenia é que a maioria dos estudos não incluiu as perspectivas pessoais dos pacientes com esquizofrenia. Estudos que incluem perspectivas pessoais constatam que pessoas com esquizofrenia geralmente começam a fumar pelos mesmos motivos que a população em geral, incluindo pressões sociais e fatores culturais e socioeconômicos. Pessoas com esquizofrenia que são fumantes atuais também citam razões semelhantes para fumar às de pessoas sem esquizofrenia, principalmente relaxamento, força do hábito e alívio dos nervos. No entanto, 28% citam problemas psiquiátricos, incluindo resposta a alucinações auditivas e redução dos efeitos colaterais da medicação. Os principais temas encontrados em estudos sobre perspectivas pessoais são hábito e rotina, socialização, relaxamento e dependência da nicotina. Argumenta-se que fumar proporciona estrutura e atividade, ambas as quais podem estar em falta na vida de pessoas com doenças mentais graves.
Outra crítica importante baseia-se na descoberta de que a associação entre o tabagismo e a esquizofrenia é praticamente a mesma em todas as culturas. Essa descoberta implica que a associação não é apenas social ou cultural, mas sim que possui um forte componente biológico.
Teorias biológicas As teorias biológicas concentram-se no papel da dopamina, particularmente em como os sintomas negativos, como o isolamento social e a apatia, podem ser causados por uma deficiência de dopamina no córtex pré-frontal, enquanto os sintomas positivos, como delírios e alucinações, podem ser causados pelo excesso de dopamina na via mesolímbica. A nicotina aumenta a liberação de dopamina, portanto, hipotetiza-se que fumar ajuda a corrigir a deficiência de dopamina no córtex pré-frontal e, assim, aliviar os sintomas negativos.
Não está claro, no entanto, como a nicotina interage com os sintomas positivos, pois, de acordo com essa teoria, a nicotina exacerbaria o excesso de dopamina na via mesolímbica e, portanto, também os sintomas positivos. Uma teoria argumenta que os efeitos benéficos da nicotina sobre os sintomas negativos superam a possível exacerbação dos sintomas positivos. Outra teoria baseia-se em modelos animais que mostram que o uso crônico de nicotina resulta, eventualmente, em uma redução da dopamina, aliviando assim os sintomas positivos. No entanto, estudos em humanos mostram resultados conflitantes, incluindo alguns estudos que demonstram que fumantes com esquizofrenia apresentam mais sintomas positivos e uma redução nos sintomas negativos.
Outra área de pesquisa é o papel dos receptores nicotínicos na esquizofrenia e no tabagismo. Estudos mostram um aumento no número de receptores nicotínicos expostos, o que poderia explicar a patologia tanto do tabagismo quanto da esquizofrenia. No entanto, outros argumentam que o aumento nos receptores nicotínicos é resultado do tabagismo intenso persistente, e não da esquizofrenia.
Outra fonte de controvérsia é a relação entre o tabagismo e a filtragem sensorial na esquizofrenia. A nicotina pode ajudar a melhorar a filtragem auditiva, a capacidade de filtrar sons ambientais intrusivos. Isso pode ajudar a melhorar a capacidade de atenção e reduzir as alucinações auditivas, permitindo que pessoas com esquizofrenia percebam o ambiente de forma mais eficaz e realizem funções motoras mais fluidas. No entanto, pesquisas mostram que esse efeito por si só não explica o aumento das taxas de tabagismo.
Impactos O aumento do tabagismo entre pessoas com esquizofrenia tem diversos impactos nessa população. Uma consequência bem documentada é o aumento da mortalidade prematura entre pessoas com esquizofrenia. A expectativa de vida entre pessoas com esquizofrenia é geralmente de 80 a 85% da expectativa de vida da população em geral, o que resulta tanto de causas não naturais, como suicídio, quanto de causas naturais, como doenças cardiovasculares, para as quais o tabagismo é um importante fator contribuinte. Pessoas com esquizofrenia têm maior incidência de doenças relacionadas ao tabagismo, com mortes por doenças cardíacas 30% mais prováveis e mortes por doenças respiratórias 60% mais prováveis. Dois terços das pessoas com esquizofrenia morrem de doença coronária, em comparação com menos da metade da população em geral. O risco de doença coronária em dez anos é significativamente elevado em pessoas com esquizofrenia, assim como o risco de diabetes e hipertensão.
O tabagismo aumenta o metabolismo de alguns antipsicóticos, ativando fortemente a CYP1A2, a enzima que os metaboliza, e observa-se uma diferença significativa nesses níveis entre fumantes e não fumantes. Recomenda-se que a dose de clozapina seja aumentada em 50% para fumantes e em 30% para aqueles que utilizam olanzapina. A cessação do tabagismo pode levar a um aumento na concentração do antipsicótico, o que pode resultar em toxicidade, sendo necessário o monitoramento dos efeitos com o objetivo de reduzir a dose; muitos sintomas podem piorar consideravelmente, e fadiga extrema e convulsões também são possíveis, com risco de recaída. Da mesma forma, aqueles que retomam o tabagismo podem precisar de ajustes na dose. Os efeitos alterados são devidos a compostos presentes na fumaça do tabaco e não à nicotina; portanto, o uso da terapia de reposição de nicotina tem efeito equivalente ao da cessação do tabagismo, e o monitoramento ainda seria necessário.
Além dos efeitos biológicos, o tabagismo tem um profundo impacto social em pessoas com esquizofrenia. Um dos principais impactos é financeiro, visto que pessoas com esquizofrenia gastam uma quantia desproporcional de sua renda com cigarros. Um estudo com pessoas com esquizofrenia que recebem seguridade social constatou que elas gastavam, em média, 142 dólares por mês com cigarros, de uma renda mensal média de assistência social de 596 dólares, ou cerca de 27,36%. Alguns argumentam que isso resulta em impactos sociais adicionais, pois pessoas com esquizofrenia ficam impossibilitadas de gastar dinheiro com entretenimento e eventos sociais que promoveriam o bem-estar, ou podem até mesmo não ter condições de arcar com moradia ou alimentação.
Papel da indústria do tabaco