Diálise renal é o processo de remoção do excesso de água, solutos e toxinas do sangue em pessoas cujos rins já não conseguem realizar estas funções naturalmente. Juntamente com o transplante renal, é um tipo de terapia de substituição renal.
A diálise pode necessitar de ser iniciada quando ocorre uma perda rápida e súbita da função renal, conhecida como lesão renal aguda (anteriormente chamada insuficiência renal aguda), ou quando um declínio gradual da função renal, insuficiência renal crónica, atinge o estágio 5. O estágio 5 da insuficiência renal crónica é alcançado quando a taxa de filtração glomerular é inferior a 15% do normal, a depuração da creatinina é inferior a 10 mL por minuto e a uremia está presente.AMGEN Canada Inc. Essential Concepts in Chronic Renal Failure. A Practical Continuing Education Series. Mississauga, 2008: p. 36.
A diálise é utilizada como uma medida temporária na lesão renal aguda ou naqueles que aguardam um transplante renal, e como uma medida permanente naqueles para quem o transplante não é indicado ou não é possível.Pendse S, Singh A, Zawada E. "Initiation of Dialysis". In: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York; 2008:14–21
Nos países da Europa Ocidental, Austrália, Canadá, Reino Unido e Estados Unidos, a diálise é paga pelo governo para aqueles que são elegíveis. A primeira diálise bem-sucedida foi realizada em 1943.
Contexto
Os rins têm um papel importante na manutenção da saúde. Quando a pessoa está saudável, os rins mantêm o equilíbrio interno de água e minerais do corpo (sódio, potássio, cloreto, cálcio, fósforo, magnésio, sulfato). Os produtos finais do metabolismo ácido que o corpo não consegue eliminar através da respiração também são excretados pelos rins. Os rins também funcionam como parte do sistema endócrino, produzindo eritropoietina, calcitriol e renina. A eritropoietina está envolvida na produção de glóbulos vermelhos e o calcitriol desempenha um papel na formação óssea.Brundage D. Renal Disorders. St. Louis, MO: Mosby; 1992 A diálise é um tratamento imperfeito para substituir a função renal porque não corrige as funções endócrinas comprometidas do rim. Os tratamentos de diálise substituem algumas destas funções através da difusão (remoção de resíduos) e ultrafiltração (remoção de fluidos). A diálise utiliza água altamente purificada (também conhecida como "ultrapura").
Princípio A diálise funciona baseada nos princípios da difusão de solutos e na ultrafiltração de fluidos através de uma membrana semipermeável. A difusão é uma propriedade das substâncias na água; as substâncias na água tendem a mover-se de uma área de alta concentração para uma área de baixa concentração. Mosby's Dictionary of Medicine, Nursing, & Health Professions. 7th ed. St. Louis, MO; Mosby: 2006 O sangue flui por um lado de uma membrana semipermeável, e um dialisante, ou fluido de diálise especial, flui pelo lado oposto. Uma membrana semipermeável é uma fina camada de material que contém furos de vários tamanhos, ou poros. Solutos menores e fluidos passam através da membrana, mas a membrana bloqueia a passagem de substâncias maiores (por exemplo, glóbulos vermelhos e grandes proteínas). Isto replica o processo de filtragem que ocorre nos rins quando o sangue entra nos mesmos e as substâncias maiores são separadas das menores no glomérulo.
Os dois tipos principais de diálise, hemodiálise e diálise peritoneal, removem resíduos e excesso de água do sangue de formas diferentes. A hemodiálise remove resíduos e água circulando o sangue fora do corpo através de um filtro externo, chamado dialisador, que contém uma membrana semipermeável. O sangue flui numa direção e o dialisante flui na direção oposta. O fluxo em contracorrente do sangue e do dialisante maximiza o gradiente de concentração de solutos entre o sangue e o dialisante, o que ajuda a remover mais ureia e creatinina do sangue. As concentrações de solutos normalmente encontrados na urina (por exemplo, potássio, fósforo e ureia) são indesejavelmente altas no sangue, mas baixas ou ausentes na solução de diálise, e a substituição constante do dialisante garante que a concentração de solutos indesejados seja mantida baixa deste lado da membrana. A solução de diálise possui níveis de minerais como potássio e cálcio que são semelhantes à sua concentração natural no sangue saudável. Para outro soluto, o bicarbonato, o nível da solução de diálise é ajustado para um nível ligeiramente superior ao do sangue normal, para incentivar a difusão de bicarbonato para o sangue, para atuar como um tampão de pH para neutralizar a acidose metabólica que está frequentemente presente nestes pacientes. Os níveis dos componentes do dialisante são tipicamente prescritos por um nefrologista de acordo com as necessidades individuais do paciente.
Na diálise peritoneal, os resíduos e a água são removidos do sangue dentro do corpo utilizando o peritoneu como uma membrana semipermeável natural. Os resíduos e o excesso de água movem-se do sangue, através do peritoneu visceral devido à sua grande área de superfície, para uma solução de diálise especial, chamada dialisante, na cavidade peritoneal dentro do abdómen.
Tipos Existem três tipos primários e dois secundários de diálise: hemodiálise (primário), diálise peritoneal (primário), hemofiltração (primário), hemodiafiltração (secundário) e diálise intestinal (secundário).
Hemodiálise
Na hemodiálise, o sangue do paciente é bombeado através do compartimento de sangue de um dialisador, expondo-o a uma membrana parcialmente permeável. O dialisador é composto por milhares de minúsculas fibras sintéticas ocas. A parede da fibra atua como a membrana semipermeável. O sangue flui através das fibras, a solução de diálise flui pelo lado de fora das fibras, e a água e os resíduos movem-se entre estas duas soluções.Ahmad S, Misra Hemodialysis Apparatus. In: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY; 2008:59-78. O sangue limpo é então devolvido através do circuito de volta ao corpo. A ultrafiltração ocorre através do aumento da pressão hidrostática através da membrana do dialisador. Isto é feito habitualmente aplicando uma pressão negativa ao compartimento do dialisante no dialisador. Este gradiente de pressão faz com que a água e os solutos dissolvidos se movam do sangue para o dialisante e permite a remoção de vários litros de excesso de fluido durante um tratamento típico de 4 horas. Nos Estados Unidos, os tratamentos de hemodiálise são tipicamente administrados num centro de diálise três vezes por semana (devido às regras de reembolso do Medicare); no entanto, em 2005, mais de 2.500 pessoas nos Estados Unidos faziam diálise em casa com mais frequência para vários períodos de tratamento. Estudos demonstraram os benefícios clínicos de dialisar 5 a 7 vezes por semana, durante 6 a 8 horas. Este tipo de hemodiálise é habitualmente chamado de hemodiálise diária noturna e um estudo mostrou que proporciona uma melhoria significativa na depuração de moléculas de pequeno e grande peso molecular e diminui a necessidade de quelantes de fosfato. Estes tratamentos longos e frequentes são muitas vezes feitos em casa enquanto se dorme, mas a diálise domiciliária é uma modalidade flexível e os horários podem ser alterados de dia para dia ou semana para semana. Em geral, os estudos mostram que tanto o aumento da duração como da frequência do tratamento são clinicamente benéficos.
A hemodiálise foi um dos procedimentos mais comuns realizados nos hospitais dos EUA em 2011, ocorrendo em 909.000 estadias (uma taxa de 29 estadias por 10.000 habitantes).Pfuntner A., Wier L.M., Stocks C. Most Frequent Procedures Performed in U.S. Hospitals, 2011. HCUP Statistical Brief #165. October 2013. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. .
Diálise peritoneal
Na diálise peritoneal, uma solução estéril contendo glicose (chamada dialisante) é introduzida através de um tubo na cavidade peritoneal, a cavidade abdominal ao redor do intestino, onde a membrana peritoneal atua como uma membrana parcialmente permeável.
Esta troca é repetida 4–5 vezes por dia; sistemas automáticos podem realizar ciclos de troca mais frequentes durante a noite. A diálise peritoneal é menos eficiente que a hemodiálise, mas como é realizada por um período de tempo mais longo, o efeito líquido em termos de remoção de produtos residuais e de sal e água é semelhante à hemodiálise. A diálise peritoneal é realizada em casa pelo paciente, muitas vezes sem ajuda. Isto liberta os pacientes da rotina de terem de ir a uma clínica de diálise num horário fixo várias vezes por semana. A diálise peritoneal pode ser realizada com pouco ou nenhum equipamento especializado (além dos sacos de dialisante fresco).
Hemofiltração
A hemofiltração é um tratamento semelhante à hemodiálise, mas utiliza um princípio diferente. O sangue é bombeado através de um dialisador ou "hemofiltro" como na diálise, mas não é utilizado dialisante. É aplicado um gradiente de pressão; como resultado, a água move-se através da membrana muito permeável rapidamente, "arrastando" consigo muitas substâncias dissolvidas, incluindo aquelas com grandes pesos moleculares, que não são tão bem eliminadas pela hemodiálise. Os sais e a água perdidos do sangue durante este processo são substituídos por um "fluido de substituição" que é infundido no circuito extracorpóreo durante o tratamento.
Hemodiafiltração
A hemodiafiltração é uma combinação entre hemodiálise e hemofiltração, sendo assim utilizada para purificar o sangue de toxinas quando o rim não está a funcionar normalmente e também utilizada para tratar a lesão renal aguda (LRA).
Diálise intestinal Em humanos saudáveis, os intestinos removem toxinas urémicas (ureia, creatina, ácido úrico) do sangue e adicionam toxinas urémicas (sulfato de indoxilo, amónia, etc.) ao sangue. Mais toxinas urémicas são excretadas através do intestino (como fezes) do que através dos rins (como urina). Esta troca de substâncias é possibilitada pela enorme área de superfície da rede capilar intestinal e do muco intestinal, que juntos servem como uma grande membrana semipermeável. Em pacientes com insuficiência renal, os intestinos recebem um maior influxo de toxinas urémicas devido a uma maior concentração no sangue, mas isto não se traduz automaticamente num benefício na redução dos níveis de toxinas no sangue, uma vez que as bactérias intestinais utilizam estas toxinas como alimento, produzindo mais toxinas no processo. O objetivo da diálise intestinal é maximizar a remoção de toxinas urémicas para os intestinos, minimizando simultaneamente a produção de novas moléculas de toxinas nos mesmos. Serve como uma terapia de substituição renal mais conservadora para aqueles incapazes de tolerar a diálise convencional. Existem algumas formas de diálise intestinal:
A diálise do intestino delgado coloca o dialisante no intestino delgado através de uma abertura cirúrgica (ileostomia), utilizando as paredes intestinais como membrana semipermeável para a remoção de toxinas. Não mostrou qualquer benefício real de sobrevivência global e foi substituída por métodos modernos de diálise. A diarreia induzida demonstrou proporcionar a remoção de toxinas em estudos pequenos e não controlados aleatoriamente. Um método utiliza a ingestão de 1 a 1,5 litros de soluções não absorvíveis de polietilenoglicol ou manitol a cada quatro horas. A diálise colónica coloca o dialisante no cólon, o que pode ser feito sem uma abertura cirúrgica: um cateter anal inserido através do ânus pode atingir o cólon ascendente e injetar o dialisante ali. O uso clínico da diálise colónica está ainda nas fases iniciais (em 2020), sendo estudado principalmente no Irão e na China.