Transtorno de personalidade limítrofe (TPL), é um padrão de comportamento anormal caracterizado por instabilidade nos relacionamentos interpessoais, instabilidade na imagem de si próprio e instabilidade emotiva. Em muitos casos observa-se comportamentos de risco e autolesão. A pessoa pode também debater-se com uma sensação de vazio e medo intenso de abandono emocional. Os sintomas podem ser desencadeados por eventos aparentemente normais. O comportamento tem geralmente início no começo da idade adulta e ocorre em diferentes contextos. Em muitos casos a condição está associada a outras perturbações, como abuso de substâncias, depressão e perturbações alimentares. Até 10% das pessoas afetadas morrem por suicídio.
Embora as causas de TPB não sejam totalmente aparentes, aparentam envolver fatores genéticos, ambientais, sociais e ao nível do cérebro. A condição é cinco vezes mais comum em pessoas com um parente próximo também com a condição. A ocorrência de adversidades na vida pessoal aparenta ter influência. O mecanismo subjacente aparenta envolver a rede fotolímica de neurónios. O Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM) classifica a PBP como perturbação da personalidade, a par de outras nove perturbações do mesmo tipo. O diagnóstico tem por base os sintomas, podendo ser realizados outros exames para descartar outras causas. A condição deve ser diferenciada de uma perturbação de identidade ou perturbação por uso de substâncias, entre outras possibilidades.
A condição é geralmente tratada com psicoterapia, sobretudo terapia comportamental. A terapia comportamental dialética pode diminuir o risco de suicídio. A terapia pode ser individual ou em grupo. Embora os medicamentos não curem a PBP, podem ser usados para aliviar os sintomas associados. Alguns casos requerem tratamento hospitalar. Até metade das pessoas melhora no prazo de dez anos.
A condição afeta 1,6% em dado ano. O diagnóstico da condição é três vezes mais comum entre mulheres do que entre homens, e aparenta ser menos comum entre pessoas mais idosas. A doença tem um elevado custo económico. Existe atualmente um debate sobre a nomenclatura da condição, em particular sobre o uso do termo "borderline". A condição é muitas vezes estigmatizada tanto na comunicação social como na própria psiquiatria.
História da noção de "estado‐limite"
Psiquiatria O surgimento dos termos data de 1884. Um psiquiatra, Charles H. Hughes descreve, do ponto de vista psiquiátrico, indivíduos cujos quadros oscilavam permanentemente entre os limites da demência (no sentido da época, i.e., psicose) e da normalidade. Em 1890, outro médico, Irving C. Rosse, busca evidências clínicas das "loucuras‐limite".Nicolas Houde, "Borderline personality: diagnostic disparities and convergences between the taxonomic approach of DSM-IV-TR and Jean Bergeret's psychodynamic nosological model", Thesis. Trois-Rivières, University of Quebec Na França, no final do século XIX, Valentin Magnan, chefe do serviço de admissão do Hospital Sainte-Anne, descreve o "estado mental do degenerado", agrupando sob essa rubrica pacientes com "falta de equilíbrio das faculdades morais e intelectuais", cujo quadro se caracteriza pela oscilação contínua entre normalidade e patologia.
Contudo, esses autores não abordam o conceito moderno de transtorno de personalidade borderline. Esse só viria a ser formulado na década de 1940 no âmbito da discussão psicanalítica sobre o diagnóstico diferencial entre neurose e psicose.
Psicanálise O psiquiatra Henri Ey considera que "os estados-limite formam uma entidade descrita pelos psicanalistas".
Em 1932, o psicanalista Edward Glover menciona criticamente o termo em um artigo que relaciona borderline a dependências mediante um esquemaO esquema é reproduzido na p. 124 de Caroline Ferbos e Ali Magoudi: Approche psychanalytique des toxicomanes, PUF, fil rouge, .:
“Eu representei os vícios como verdadeiros estados "borderline" no sentido de que têm um pé na psicose e o outro na neurose. Eles têm suas raízes em estados paranoides, embora ocasionalmente um elemento melancólico domine o quadro. No entanto, estão suficientemente do lado neurótico do desenvolvimento para manter uma relação com a realidade claramente adequada, com a importante exceção do relacionamento com as drogas, por trás do qual reside o mecanismo paranoide.” in Caroline Ferbos & Ali Magoudi: Approche psychanalytique des toxicomanes, PUF, fil rouge, .
Sigmund Freud, em Análise com fim e análise sem fim (1937), levantou a ideia de que todo neurótico possui um ego em parte psicótico. Outros autores desenvolveram a noção de fatores "esquizóides" presentes em várias patologias.William R. D. Fairbairn: Psycho-Analytic Studies of the Personality, In Press, 2000, .
Em 1938, o psicanalista Adolph Stern retoma borderline, enfatizando a dos sujeitos, de baixa autoestima. Otto Fenichel ressaltou essa categoria., p. 396 O termo reaparece em 1951 na Psychiatric Quarterly num artigo de Victor W. Eisenstein, e a partir daí sua difusão se amplia.
Em 1942, Helene Deutsch descreveu o tipo de personalidade as if, que antecipa muitas características dos borderlines: "[…] são casos nos quais a relação emocional do indivíduo com o mundo exterior e consigo mesmo aparece empobrecida ou ausente", estando "em relação íntima com a despersonalização". Segundo ela, mostram-se "externamente normais", mas carecem de autenticidade emocional, vivendo "vazios e entediantes" (aproximando-os dos transtornos depressivos). Em 1945, Otto Fenichel ratifica essa noção, apontando distúrbios de natureza psicótica em quadros não‐psicóticos.
Germaine Guex introduz a noção de neuróse de abandono (1950), depois síndrome de abandono, para crianças então denominadas "caracteriais". Essas crianças, geralmente vítimas de abandono precoce, manifestavam insegurança afetiva e necessidade insaciável de provas de amor para garantir segurança. "'O abandonado', escreveu ela, 'aspires to the feeling of fusion with another being (the mother) rather than to the feeling of relationship, which he cannot even conceive.'" Guex alerta que esses sujeitos toleram mal a cura analítica padrão, exigindo um dispositivo ajustado ao seu funcionamento. O paradoxo é que essa sede afetiva geralmente resulta em rejeições reais, pois a demanda oprime os objetos.Donald Winnicott ilustrou esse paradoxo em seu artigo La haine dans le contre-transfert.Interventions de Lagache, Lacan, Dolto etc. no congresso da Sociedade Francesa de Psicanálise: "Abandono e neurose", La Psychanalyse, 1958 (4):318–319, 320.
Em 1975, Otto F. Kernberg cunha o termo "organização‐limite" para patologias de caráter, com pobre modulação da raiva e clivagem que idealiza ou desvaloriza o outro. Essa organização‐limite assemelha‐se ao estado‐limite descrito pelos psicanalistas franceses.Otto F. Kernberg: Les Troubles limites de la personnalité, Dunod, 1997, col. Psychismes, .Otto F. Kernberg: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies, Presses universitaires de France, 2004, col. Le fil rouge, . Para Herbert Rosenfeld, a lesão narcísica é central no diagnóstico e tratamento., Herbert Rosenfeld. Retrieved 30 March 2013. Harold Searles considera que, em pacientes borderline, o ego funciona num modo autista.Harold Searles: My Experience with the Borderline Patients, Gallimard, 1994, .
Em 1975, Jean Bergeret propôs ligação entre patologias‐limite e depressão.Jean Bergeret: Depression and Borderline States, Payot, 1992, col. Science de l'homme, . Essa organização psíquica "entre duas águas" mostra que as teorias da neurose e da psicose não bastam, abrindo novos campos de estudo sobre narcisismo, percepção do tempo e natureza dos traumas.
É Otto Kernberg quem, em meados da década de 1970, apresenta o primeiro modelo coerente com certo consenso na psiquiatria. Ele descreve a personalidade borderline como marcada por uma relação de objeto internalizada distinta da dos psicóticos e dos neuróticos: no psicótico, as fronteiras entre pessoa e mundo externo são frágeis; no borderline, não há unidade entre as partes boas e más do Ego e do Objeto.
André Green ("O Conceito de Limite", 1976, em La Folie privée, 1990) propõe que "nessas patologias falta uma dupla fronteira, seja a barreira do sonho que separa o inconsciente do pré-consciente, seja a que delimita um dentro e um fora (área transicional). Os sujeitos borderline são vítimas de uma depressão primitiva, uma 'psicose branca' que torna impossível qualquer luto devido à não-simbolização da ausência."
Cura psicanalítica Na psicanálise, segundo Roudinesco, admite-se geralmente que essa categoria —vasta e vaga— designa organizações na fronteira entre neuroses e psicoses, exigindo tratamentos psicanalíticos adaptados. Às vezes emprega-se a "cura tipo", mas com maior frequência um dispositivo ajustado de uma a quatro sessões semanais, geralmente presenciais. Esse arranjo passou a ser chamado de "psicoterapia psicanalítica", e autores como Otto F. Kernberg especificam-no para "estados-limite".Otto F. Kernberg: Psychodynamic Treatment of Borderline Patients, Presses Universitaires de France, 1995, col. Psychiatrie ouverte, . Sinais e Sintomas Os sintomas mais característicos de TPB são uma marcante sensibilidade a rejeição, pensar sobre e sentir medo de um possível abandono. Acima de tudo, as características do TPB incluem uma sensibilidade especialmente intensa nas relações com outras pessoas, dificuldade em regular emoções e impulsividade. Outros sintomas podem incluir sentimentos de insegurança quanto a autoidentidade e valores pessoais, ter pensamentos paranoicos quando estressado e dissociação grave.
Emoções Pessoas com TPB sentem emoções com mais facilidade, maior profundidade e por mais tempo que as outras. As emoções podem ressurgir repetidamente e persistir por longos períodos de tempo. Consequentemente, pode demorar mais do que o normal para uma pessoa com TPB voltar a um estado emocional estável após uma experiência emocional intensa.
Na opinião de Marsha Linehan, a sensibilidade, intensidade e duração com a qual as pessoas com TPB experimentam as emoções tem tanto aspectos positivos quanto negativos.Pessoas com TPB são excepcionalmente idealistas, alegres e amorosas. Entretanto elas podem se sentir sufocadas por emoções negativas, experimentando intenso luto em vez de tristeza, vergonha e humilhação em vez de leve constrangimento, ódio em vez de irritação e pânico em vez de nervosismo. Pessoas com TPB são especialmente sensíveis aos sentimentos de rejeição, isolamento e sensação de fracasso. Seus esforços para conter ou escapar de suas intensas emoções negativas podem levar a automutilação ou comportamento suicida antes que aprendam outras estratégias de enfrentamento. Em geral eles têm consciência da intensidade de suas emoções negativas e, uma vez que não são capazes de controlá-las, se desligam delas inteiramente. Isso pode ser danoso para as pessoas com TPB, já que emoções negativas nos alertam para a presença de situações problemáticas e estimulam seu enfrentamento.
Apesar de as pessoas com TPB sentirem intensa alegria, elas são especialmente suscetíveis a disforia, ou sofrimento mental e emocional. Zanari et al. reconhece quatro categorias de disforia que são típicas deste transtorno: emoções extremas; destrutividade ou autodestrutividade; sentimento de identidade fragmentada ou ausente; e sentimento de vitimização. Dentro destas categorias, um diagnóstico de TPB é fortemente associado com uma combinação de três estados específicos: 1) se sentir traído, 2) sentir vontade de se machucar e 3) se sentir fora de controle. Uma vez que há uma grande variedade nos tipos de disforia que as pessoas com TPB experimentam, a amplitude do sofrimento é um indicador auxiliar do transtorno de personalidade borderline.