A saúde no Chile tem como seu principal estruturador o Sistema Nacional de Serviços de Saúde (Sistema Nacional de Servicios de Salud - SNSS), que compreende o Fundo Nacional de Saúde (Fundo Nacional de Salud - FONASA), braço público do sistema, e as Instituições de Saúde Previsional (Instituiciones de Salud Previsional - ISAPRE), seu braço privado. O SNSS é uma construção social, criado em 2 de julho de 1979 a partir dos existentes SNS e SERMENA, e busca centralizar e organizar os serviços de saúde prestados à população, pautado nos princípios de equidade, participação e solidariedade. Muitas reformas ao longo dos anos foram necessárias para o desenrolar da atual situação de acesso e cobertura do sistema de saúde do Chile. Atualmente, há um sistema de saúde misto, com parte sob responsabilidade pública e parte do setor privado. Entretanto, ainda que o sistema tenha boa cobertura e qualidade, além de seus indicadores de saúde estarem acima da média regional , nota-se ainda diversos problemas que precisam ser revistos e solucionados.ISAGS, UNASUR. Sistemas de Salud en Suramérica, desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad. 2012
Breve Histórico O sistema de saúde no Chile foi criado decorrente de um processo histórico longo, que acompanhou a formação do Chile como nação e como povo, estreitamente ligado à história e à cultura do chileno. O processo teve vários momentos distintos, caracterizados pelas suas diferenças de acordo com as políticas vigentes no pais e as diferentes formas de se entender saúde e gestão.LABRA, M.E.. As políticas de saúde no Chile: entre a razão e a força. Em: In: BUSS, P.M.; LABRA, M. E.. Sistemas de saúde, continuidades e mudanças: Argentina, Brasil, Chile, Espanha, Estados Unidos, México e Québec. São Paulo, HUCITEC-FIOCRUZ, 1995. p.103-52, ilus, tab. (Saúde em debate, 81). LABRA, M.E.. Política e saúde no Chile e no Brasil. Contribuições para uma comparação. CIÊNCIA E SAÚDE COLETIVA. 2001, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p.361-376
Podemos traçar essa história desde meados do século XVI, com a existência de serviços beneficentes e filantrópicos de curanderia, desorganizados, na região, muitos com caráter religioso. Com o passar dos tempos essas organizações independentes foram ampliando-se e novos serviços, como hospitais gerais e serviços sanitários, foram criados, sendo ordenados por lei própria em 1886, com a promulgação do “Regulamento Orgânico da Junta de Beneficência”. No ano seguinte foi criada a “Junta Nacional de Salubridade”, com função de organizar todos os serviços prestados em prol da saúde, função esta assumida pelo “Conselho de Higiene Pública” criado em 1892.
Logo no começo do século XX, foi possível notar medidas significativas do governo chileno com intenção de prover subsídios e auxílios aos menos favorecidos. Em 1917 se organizou um congresso nacional que uniu todas as instituições presentes no país de previdência, assistência e beneficência, no intuito de organizar e estruturar um sistema de previdência, culminando, em 1924, com a criação do “Ministério de Higiene, Assistência e Previsão”. Tal ministério criou, junto à lei 4.054, o “Seguro Obrigatório do Trabalhador” (Seguro Obrero Obligatorio), primeiro seguro factível destinado ao trabalhador chileno, e a “Caixa de Seguro Obreiro” (Caja de Seguro Obrero), com fundos destinados a despesas com enfermidades, invalidez, velhice e morte. LABRA, M.E. . Padrões de formulação de políticas de saúde no Chile no século XX. 2000, DADOS-Revista de Ciências Sociais 43(1):153-182.
Várias leis trabalhistas vieram a seguir: a “Lei de Medicina Preventiva” (1938), pioneira em seu gênero a nível nacional, a lei que criava o “Serviço Médico Nacional de Empregados (SERMENA)”, em 1942, que cobria os setores de empregados públicos e também particulares e a lei que criou o “Colégio Médico do Chile” 4, em 1948, que participou historicamente da formulação das políticas de saude. Foi um período curto, porém marcante no que tange a história da saúde pública e das leis trabalhistas chilenas, ao mesmo tempo que o mundo se encontrava em duros períodos de guerra, recessão e retrocesso em muitos aspectos.
Em 1952 foi criado o “Serviço Nacional de Saude (SNS)”, que unificou diversos organismos públicos que prestavam serviços de saúde, cobrindo o setor em grande parte. As outras instituições seriam empresas públicas, entidades de assistência e previdência em universidades e instituições ligadas às forças policiais e militares. Os serviços de assistência privada tinham sua própria organização, independentes.
A partir de 1964 se iniciaram reformas sociais que em saúde se destacaram por inversões em centros assistenciais, formação de pessoal e extensão da cobertura geográfica. A orientação política vigente na época teve grande influência nessa construção e na ampliação do SNS, junto à organização econômica e organizacional do país, orientando-se a fazer uma planificação central do sistema. Foi um período marcado pela liderança social e política de setores ligados à Medicina, com médicos na Presidência da República, no parlamento e outras entidades públicas. COLEGIO MEDICO DE CHILE. La salud en Chile hoy. Origen y perspectivas del problema. 1991, Cuadernos de Trabajo Médico n.° 2.
Tal cenário modificou-se drasticamente com o advento do Governo Militar e das reformas neoliberais ocorrentes entre 1973 e 1990 no Chile. As reformas do sistema global de saúde ocorridas nesse período refletiram as políticas econômicas gerais e sociais do governo militar, destacando as reformas neoliberais que subvalorizaram a importância do Estado no país e promoveram o setor privado. Houve uma diminuição significativa do gasto social e do financiamento do SNS entre 1973 e 1979, conservando-se a mesma organização e funcionamento prévio. Considerando a velocidade de crescimento anterior do SNS e o bom prognóstico de aumento da cobertura do Sistema para os menos favorecidos, nesse periodo o retrocesso foi evidente, gerando grande descontentamento público e insatisfação geral.
Com intuito de melhorar a situação, foi criado em 1979 o Sistema Nacional de Serviços de Saúde, vigente até a atualidade, através da DL. 2.763/1979, tendo seu principal constituinte o Fundo Nacional de Saude (Fondo Nacional de Salud - FONASA), ente financeiro encarregado de receber, administrar e distibuir a receita estatal destinada à saúde no Chile. Com isso foi reestruturado o setor estatal de saúde, que junto à criação da Lei de Saúde (lei 15.469/1985) fixou as características do modelo de financiamento, previsão e atenção de saúde vigentes, destacando a liberdade de optar por alternativas públicas ou privadas na atenção à saúde e a contribuição proporcional ao sistema público. Também foi marcante, entre 1981 e 1986, a criação de iniciativas legais para criação das Instituições de Saúde Previdenciárias (Instituiciones de Salud Previsional - ISAPRE), ligadas ao setor privado e pagas somente com a contribuição de seus afiliados. Nesse período também foi importante a ampliação de cobertura de estabelecimentos de nível primário nas diversas municipalidades do Chile.
No 11 de março de 1990 foi declarado o fim do regime militar chileno após a entrega do poder pelo General Pinochet ao presidente eleito democraticamente Patricio Aylwin. O período que se seguiu, conhecido como período dos governos de “Concertação”, assumiu a responsabilidade de administrar o sistema de saúde herdado e incrementá-lo, ampliando-o e o adequando à conjuntura política e à reforma do setor. As propostas de reforma baseiam-se em aspectos relevantes, como: as políticas e planos nacionais, econômicas e sociais; a busca de melhorar a gestão do setor público e incrementar o processo de descentralização; a busca de resolver a crise do setor público de saúde e buscar um balanço público/privado nesse setor misto; a adaptação do sistema às necessidades de saúde da população, resguardando os interesses dos diferentes grupos populacionais quanto ao acesso ao sistema. LABRA, M.E.. Política, saúde e interesses médicos no Chile (1900-1990). Tese de doutorado. 1997, Instituto Universitário de Pesquisa do Rio de Janeiro, 468 pp
No governo atual, as prioridades de ação do SNSS foram consideradas, como foram historicamente, nos critérios de equidade, participação e solidariedade, mantendo basicamente as mesmas características de modelo, financiamento, organização e funcionamento nas quais foram estruturadas no período militar precedente. Em especial, foram mantidos o estipulado no regime de prestações e na Lei de Saúde, a configuração legal-normativa do SNSS, o financiamento fiscar ao sistema público, o modo de administração municipal e a aplicação do seguro de acidentes de trabalho e enfermidades profissionais. Entretanto, algumas mudanças centrais foram feitas, principalmente no que tange à nova legislação do ISAPRE (1990) e do Estatuto de Atenção Primária (1995).
Hoje podemos dizer que o sistema de saúde chileno é composto por todas as pessoas naturais e jurídicas, de direito público ou privado, que realizam ou contribuem para a execução das ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e da reabilitação da pessoa enferma. O FONASA e o ISAPRE são os braços público e privado de um órgão central e organizado, o SNSS, que visa prover serviços de saúde de todos os tipos para a população chilena. Assim, com base nos princípios supracitados de equidade, participação e solidariedade, o Chile vem caminhando com passos largos no sentido de garantir aos mais e menos favorecidos o direito por uma Saúde de todos para todos. Financiamento O sistema de financiamento para a Saúde Pública do Chile funciona de tal forma que, desde o ano de 1986, os trabalhadores e pensionistas devem contribuir com 7% de sua renda - sendo isentos os pensionistas mais pobres – para o Fonasa (Fundo Nacional de Saúde). Os beneficiários poderão utilizar tanto os serviços de saúde pública quanto os serviços de saúde privada. BUSS, PM., and LABRA, ME., orgs. Sistemas de saúde: continuidades e mudanças [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1995. 265 p. ISBN 85-271-0290-0. Disponível em SciELO Books
Há, ainda, as “Instituiciones de Salud Previsional”, ou Isapre, que são intermediadoras financeiras dos planos de saúde e os usuários que contribuírem com a Isapre não precisarão contribuir com o sistema estatal.
A proteção ofertada pelo Isapre dependerá da renda do trabalhador e do risco médico apresentado por ele, levando em conta a idade, sexo, história médica familiar, etc. O Isapre oferece menor tempo de espera para os serviços e o Fonasa, por outro lado, utiliza hospitais públicos de menor custo e pode incluir um pacote de benefícios mais amplo para o mesmo custo.World Bank. 2008. “Realizing Rights through Social Guarantees: An Analysis of New
Approaches to Social Policy in Latin America and South Africa” Social Development Department, Report No. 40047 – GLB. Disponível em: thttp://go.worldbank.org/P2LXPQU1Z0.
Cerca de 50% do financiamento da saúde pública provém da tributação de usuários, que irá para o Sistema Nacional de Serviços de Saúde (SNSS) e para o Fonasa para ajudar a cobrir as despesas. O Isapre cobre suas despesas utilizando apenas as contribuições dos usuários.
Tipo de Acesso e Cobertura Quatro linhas principais marcaram a evolução do sistema de saúde chileno, refletindo no tipo de acesso e cobertura encontrados no país nos dias de hoje: 1) Demanda social a fim de universalizar o atendimento estatal; 2) viés de classe estabelecido com a divisão entre empregados e operários; 3) déficit financeiro constante e insistente do setor; 4) e o não desenvolvimento da medicina empresarial privada.