Na patologia da personalidade, modelos dimensionais de transtornos de personalidade (também conhecidos como a abordagem dimensional dos transtornos de personalidade, classificação dimensional e avaliações dimensionais) conceitualizam os transtorno de personalidade como qualitativamente, e não quantitativamente, diferentes da personalidade normal. Eles consistem em níveis extremos e desadaptativos de determinadas características da personalidade (essas características são comumente descritas como facetas dentro de fatores mais amplos ou traços). No contexto da psicologia da personalidade, uma "dimensão" refere-se a um contínuo no qual um indivíduo pode apresentar diferentes níveis de uma característica, em contraste com a abordagem categórica dicotômica na qual o indivíduo ou possui ou não determinada característica. De acordo com os modelos dimensionais, os transtornos de personalidade são classificados conforme as características expressas em cada nível. Isso contrasta com os modelos categóricos de classificação tradicionais, que se baseiam na presença ou ausência booleana de Sintomas e não levam em conta os níveis de expressão de uma característica ou a existência de qualquer dimensão subjacente.
A forma como essas dimensões diagnósticas devem ser construídas tem sido objeto de debate, especialmente na véspera da publicação do DSM-5. Diversos modelos dimensionais foram propostos, diferenciando-se na forma de construção e na interpretação que se pretende dar a eles. Existem quatro amplos tipos de representação dimensional, embora outros também existam: Representação dimensional das categorias originais do DSM de Transtornos de personalidade; Representação dimensional baseada na identificação de traços latentes nos transtornos do DSM; Representação dimensional baseada nos traços da pesquisa em personalidade normal; Representação baseada na integração de modelos dimensionais, por exemplo, utilizando análise de redes.
Uso
Modelos dimensionais destinam-se a refletir o que constitui a sintomatologia de um transtorno de personalidade segundo um espectro, e não de forma dicotômica. Por essa razão, eles têm sido empregados de três maneiras principais: primeiramente, para gerar diagnósticos clínicos mais precisos; em segundo lugar, para desenvolver tratamentos mais eficazes; e, por fim, para determinar a etiologia subjacente dos transtornos.
Diagnóstico clínico A "lista de verificação" de sintomas atualmente utilizada é frequentemente criticada por sua falta de suporte empírico e por sua incapacidade de reconhecer questões relacionadas à personalidade que não se encaixam nos construtos atuais dos transtornos de personalidade ou nos critérios do DSM. Também tem sido criticada por levar a diagnósticos que não se mantêm estáveis ao longo do tempo, apresentar baixa concordância entre avaliadores e alta comorbidade o que sugere que tais diagnósticos não refletem transtornos distintos. Em contraste, a abordagem dimensional demonstrou prever e refletir os critérios diagnósticos atuais, além de agregá-los. Tem-se argumentado que essa abordagem é especialmente útil para explicar a comorbidade, frequentemente elevada em pacientes diagnosticados com transtornos de personalidade. Em decorrência dessas afirmações, a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) incorpora uma abordagem combinada categórico-dimensional para diagnosticar os transtornos de personalidade com base no grau em que o indivíduo apresenta níveis elevados de determinadas características. Entretanto, uma das dificuldades de usar a abordagem dimensional é determinar os pontos de corte apropriados para identificar quem se enquadra na categoria de pessoas que necessitam de tratamento; essa é, em parte, a razão pela qual são incluídos diagnósticos tanto categóricos quanto dimensionais.
Como o modelo categórico é amplamente empregado na prática clínica e conta com um vasto corpo de pesquisas que o apoiam, seu uso comum acaba por ser convincente para o público leigo ao julgar a credibilidade da opinião profissional. Dessa forma, a abordagem dimensional também é criticada por ser difícil de interpretar e menos acessível, embora seja bastante utilizada em alguns contextos profissionais, como por Psicólogo forenses.
Eficácia do tratamento Outra aplicação sugerida da abordagem dimensional é a possibilidade de auxiliar os clínicos no desenvolvimento de planos de tratamento e na avaliação de outros mecanismos que contribuem para as dificuldades do paciente em funcionar nos âmbitos social, pessoal ou ocupacional. A abordagem pode aprimorar o tratamento de duas maneiras. Primeiramente, permite a elaboração de planos de cuidado mais personalizados para indivíduos com base em suas características adaptativas e maladaptativas. Em segundo lugar, possibilita que a sintomatologia relevante — que não é considerada desadaptativa — seja considerada no desenvolvimento e na avaliação do tratamento terapêutico.
Determinação da causa Tentativas de apresentar uma descrição etiológica dos transtornos de personalidade têm sido evitadas devido à influência do DSM e de seus princípios na pesquisa psiquiátrica. Entretanto, algumas técnicas estão investigando as possíveis causalidades inter-relacionadas entre os sintomas dos Transtornos de personalidade e influências mais amplas, incluindo aspectos da personalidade normal (ver seção modelos integrados).
História
Desenvolvimento inicial de um modelo categórico A adoção de uma abordagem categórica para os transtornos de personalidade pode ser compreendida, em parte, pelos princípios éticos presentes na psiquiatria. O princípio "não causar dano" levou a pressupostos kraepelínicos sobre a doença mental e a uma ênfase em sistemas taxonômicos empiricamente fundamentados que não eram influenciados por teorias não comprovadas acerca da etiologia. Assim, desenvolveu-se uma lista taxonômica baseada em observações empíricas, em oposição a pressupostos teóricos tendenciosos. Esse sistema era tanto categórico quanto hierárquico, de modo que o diagnóstico de um transtorno dependia da presença de um número limite de categorias (geralmente cinco) dentre um total de sete a nove. Os transtornos foram organizados em três grupos, existindo apenas para facilitar a memorização, ao serem associados a outros transtornos com sintomas semelhantes, e não com base em qualquer teoria sobre suas relações.
Problemas emergentes com o modelo categórico O modelo dimensional foi desenvolvido em resposta às limitações apresentadas pelo modelo categórico padrão. As expectativas derivadas de uma abordagem kraepelínica eram de que, com o avanço da pesquisa sistemática em saúde psiquiátrica, as categorias diagnósticas seriam refinadas e tratamentos específicos e confiáveis seriam desenvolvidos. Contudo, essa abordagem reducionista para a categorização diagnóstica resultou em transtornos com alta comorbidade, instabilidade ao longo da vida, eficácia de tratamento limitada e baixa concordância diagnóstica. Além disso, os achados das pesquisas psicopatológicas têm apontado para sobreposições entre a personalidade normal e a desadaptativa, bem como para uma inter-relação entre os transtornos. Tais evidências foram corroboradas por estudos genéticos e estudos do desenvolvimento, que constantemente apontam para uma inter-relação maior do que a permitida pelas categorias diagnósticas.
Esses achados, somados à transição bem-sucedida para uma abordagem contínua em outras áreas da pesquisa — como no caso do TEA — levaram à consideração de abordagens alternativas.
Desenvolvimento de técnicas metodológicas Análise fatorial O desenvolvimento da Análise fatorial como técnica estatística popular na Psicologia diferencial impulsionou as tentativas de identificar traços subjacentes. Recentemente, essa técnica tem sido empregada no contexto dos Transtornos de personalidade, tanto para investigar quais traços de personalidade se relacionam com os diagnósticos categóricos atuais quanto para buscar novas variáveis latentes psicopatológicas. A Análise fatorial evidenciou que a totalidade da patologia da personalidade relevante não está contemplada na nosologia psiquiátrica do DSM. Entretanto, essa técnica não revela informações sobre um contínuo que se estende do normal ao clinicamente significativo.
Análise dimensional Técnicas de classificação dimensional apresentam perfis multidimensionais individuais e, portanto, podem demonstrar informações sobre um contínuo de personalidade (do normal ao atípico); uma dessas técnicas é a modelagem híbrida.Helzer, J. E., Kraemer, H. C., Krueger, R. F., Wittchen, H. U., Sirovatka, P. J., & Regier, D. A. (Eds.). (2009). Dimensional approaches in diagnostic classification: Refining the research agenda for DSM-V. American Psychiatric Pub. Pontos de corte podem ser estabelecidos nesses modelos para indicar onde um diagnóstico pode se situar. Contudo, o número de escalas de avaliação distintas a ser considerado e a escassez de pesquisas interdisciplinares entre estatísticos e psicólogos têm limitado o sucesso na busca por um critério "mundial" para o diagnóstico dimensional usando esse método.
Análise comparativa Foram realizadas análises para testar o ajuste relativo dos modelos categóricos e dimensionais, a fim de avaliar se categorias diagnósticas únicas são adequadas para representar os dados. Esse tipo de análise pode englobar diversos conjuntos de dados, incluindo Endofenótipos ou outros marcadores genéticos ou biológicos, o que amplia sua utilidade. Análises genéticas multivariadas ajudam a estabelecer o quão bem a estrutura fenotípica atualmente desenvolvida para o diagnóstico dos transtornos de personalidade se alinha à estrutura genética subjacente. Os resultados dessas análises apoiam abordagens dimensionais em detrimento das categóricas.
Análise de rede A Análise de rede tem sido empregada como meio de integrar informações sobre personalidade com os transtornos de personalidade, bem como dados de influências genéticas, biológicas e ambientais em um sistema único, examinando as relações causais interligadas entre eles (ver seção modelos integrados).
Desenvolvimento do modelo Modelos categóricos adaptados Existem diferentes formas de "dimensionalizar" os Transtornos de personalidade, as quais podem ser resumidas em duas categorias.
A primeira envolve a quantificação da patologia do DSM-5. Isso pode ser feito tanto com base no grau de presença dos sintomas quanto na proximidade da apresentação do paciente com um prototípico padrão. A abordagem prototípica abrange características que não estão presentes no DSM. A segunda abordagem envolve a identificação de traços de personalidade dos transtornos do DSM por meio da Análise fatorial, a fim de revelar as dimensões subjacentes aos critérios dos transtornos de personalidade; esse método pode também incorporar a Psicopatologia relevante.
Modelos de personalidade normal Modelo dos Cinco Fatores O Modelo dos Cinco Fatores da personalidade, que é o modelo dimensional mais predominante, tem sido utilizado para conceitualizar os transtornos de personalidade e conta com diversos apoios empíricos. Segundo essa abordagem, níveis extremos dos traços básicos identificados pelo modelo contribuem para a natureza desadaptativa dos transtornos de personalidade. Mais de 50 estudos publicados corroboram esse modelo, fornecendo amplo suporte empírico. A maioria desses estudos investiga a relação entre escores obtidos em medidas separadas dos traços dos Cinco Fatores e os sintomas dos transtornos de personalidade.