A lesão traqueobrônquica é um dano à árvore traqueobrônquica (a estrutura das vias respiratórias que envolve a traqueia e os brônquios). Pode resultar de trauma contuso ou no pescoço ou no tórax, inalação de vapores nocivos ou de fumaça, ou aspiração de líquidos ou objetos.
Embora rara, a lesão traqueobrônquica é uma condição grave; pode causar obstrução das vias respiratórias, resultando em insuficiência respiratória potencialmente fatal. Outras lesões acompanham a lesão traqueobrônquica em cerca de metade dos casos. Entre os pacientes com lesão traqueobrônquica que falecem, a maioria morre antes de receber cuidados emergenciais, devido a obstrução das vias respiratórias, exsanguinação ou lesões em outros órgãos vitais. Entre aqueles que chegam ao hospital, a taxa de mortalidade pode chegar a 30%.Riley et al. (2004). pp. 544–7.
A lesão traqueobrônquica é frequentemente difícil de diagnosticar e tratar. O diagnóstico precoce é crucial para prevenir complicações, como estenose (estreitamento) das vias respiratórias, infecção respiratória e danos ao tecido pulmonar. O diagnóstico envolve procedimentos como broncoscopia, radiografia e tomografia computadorizada para visualizar a árvore traqueobrônquica. Sinais e sintomas variam conforme a localização e gravidade da lesão; incluem comumente dispneia (dificuldade para respirar), disfonia (voz rouca, fraca ou excessivamente ofegante), tosse e sons respiratórios anormais. Em situações de emergência, a intubação endotraqueal pode ser usada para garantir a permeabilidade das vias respiratórias. Em casos graves, pode ser necessária cirurgia para reparar a lesão.
Sinais e sintomas direita|miniaturadaimagem|Pneumotórax bilateral (setas grandes), pneumomediastino (seta pequena) e enfisema subcutâneo em um paciente com ruptura completa do brônquio direito. O vazamento de ar foi contínuo apesar da sucção. Os sinais e sintomas variam dependendo da parte da árvore traqueobrônquica afetada e da gravidade do dano. Não há sinais diretos de lesão traqueobrônquica, mas certos sinais sugerem a lesão e aumentam a suspeita clínica. Muitos sinais e sintomas também estão presentes em lesões com mecanismos semelhantes, como pneumotórax. Dispneia e dificuldade respiratória ocorrem em 76–100% dos casos, e hemoptise foi observada em até 25%. Contudo, lesões traqueobrônquicas isoladas raramente causam sangramento abundante; se presente, é provável que seja devido a outra lesão, como ruptura de um grande vaso sanguíneo. O paciente pode apresentar disfonia ou redução dos sons respiratórios, e taquipneia é comum. Tosse pode estar presente, assim como estridor, um som respiratório agudo anormal que indica obstrução das vias respiratórias superiores.
Danos às vias respiratórias podem causar enfisema subcutâneo (ar preso na hipoderme da pele) no abdômen, tórax, pescoço e cabeça. O enfisema subcutâneo, presente em até 85% dos casos, é particularmente indicativo da lesão quando ocorre apenas no pescoço.Paidas CN. (15 de setembro de 2006) Thoracic Trauma. Acessado em 13 de junho de 2007. Ar preso na cavidade torácica fora dos pulmões (pneumotórax) ocorre em cerca de 70% dos casos. Evidência forte de lesão traqueobrônquica é a falha do pneumotórax em resolver mesmo com a colocação de um sistema coletor de drenagem pleural ou mediastinal para remover o ar; isso indica vazamento contínuo de ar do local da ruptura. Ar também pode ficar preso no mediastino, o centro da cavidade torácica (pneumomediastino). Se o ar escapa por uma lesão penetrante no pescoço, pode-se confirmar o diagnóstico de lesão traqueobrônquica. O sinal de Hamman, um som de crepitação sincronizado com o batimento cardíaco, também pode acompanhar a lesão.
Causas Lesões na árvore traqueobrônquica no tórax podem ocorrer devido a forças penetrantes, como ferimentos por arma de fogo, mas são mais frequentemente resultado de trauma contuso. Lesões por forças contusas geralmente decorrem de impactos de alta energia, como quedas de altura e acidentes rodoviários; a lesão é rara em mecanismos de baixo impacto. Lesões na traqueia causam cerca de 1% das mortes relacionadas a acidentes de trânsito. Outras causas potenciais incluem quedas de grandes alturas e lesões por esmagamento torácico. Explosões são outra causa.
Ferimentos por arma de fogo são a forma mais comum de trauma penetrante que causa lesão traqueobrônquica. Menos comumente, ferimentos por faca e estilhaços de acidentes de veículos também podem penetrar as vias respiratórias. A maioria das lesões na traqueia ocorre no pescoço, pois as vias respiratórias no tórax são profundas e bem protegidas; no entanto, até um quarto das lesões traqueobrônquicas por trauma penetrante ocorre no tórax. Lesões na traqueia cervical geralmente afetam a parte anterior (frente) da traqueia.
Certos procedimentos médicos também podem lesionar as vias respiratórias, incluindo intubação traqueal, broncoscopia e traqueotomia. A parte posterior da traqueia pode ser danificada durante a traqueotomia. Lesões traqueobrônquicas por intubação traqueal são raras, e o mecanismo não é claro. Um mecanismo provável envolve um preso em uma dobra da membrana, rasgando-a ao ser avançado pelas vias respiratórias. Quando um tubo traqueal rasga a traqueia, geralmente o faz na parede membranosa posterior. Diferentemente das lesões por trauma contuso, a maioria das lesões iatrogênicas envolve rasgos longitudinais na parte posterior da traqueia ou rasgos laterais que separam a parte membranosa da cartilagem. Pressão excessiva do balonete de um tubo traqueal pode reduzir o suprimento sanguíneo para os tecidos da traqueia, causando isquemia, potencialmente levando a ulceração, infecção e, posteriormente, estreitamento.
A mucosa da traqueia também pode ser lesionada pela inalação de gases quentes ou vapores nocivos, como cloro. Isso pode causar edema (inchaço), necrose (morte do tecido), formação de cicatrizes e, por fim, estenose. No entanto, lesões traqueobrônquicas por inalação, aspiração de corpos estranhos ou procedimentos médicos são incomuns.
Mecanismo As estruturas da árvore traqueobrônquica são bem protegidas, exigindo normalmente grande força para lesioná-las. No trauma contuso, a lesão traqueobrônquica geralmente resulta de compressão violenta do tórax. A hiperextensão rápida do pescoço, comum em acidentes rodoviários, também pode lesionar a traqueia, e traumas no pescoço podem esmagar a traqueia contra as vértebras. Uma lesão por esmagamento da laringe ou traqueia cervical pode ocorrer em colisões frontais quando o pescoço é hiperextendido e atinge o volante ou painel, conhecida como “lesão de painel”. A laringe e a traqueia cervical também podem ser lesionadas em colisões frontais pelo cinto de segurança.
Embora o mecanismo não seja totalmente compreendido, a lesão traqueobrônquica por trauma contuso é amplamente atribuída a uma combinação de três mecanismos possíveis: aumento da pressão nas vias respiratórias, tensão de cisalhamento e separação. O primeiro tipo, chamado “ruptura explosiva”, pode ocorrer quando o tórax é violentamente comprimido, por exemplo, quando um motorista atinge o volante em um acidente. A pressão nas vias respiratórias, especialmente nas maiores (traqueia e brônquios), aumenta rapidamente devido à compressão, pois a glote se fecha reflexivamente. Quando essa pressão excede a elasticidade dos tecidos, eles se rompem; assim, a parte membranosa da traqueia é mais comumente afetada por esse mecanismo do que as porções cartilaginosas.
O segundo mecanismo ocorre quando o tórax é subitamente desacelerado, como em acidentes rodoviários, produzindo uma força de cisalhamento. Os pulmões são móveis na cavidade torácica, mas seu movimento é mais restrito próximo ao hilo pulmonar. Áreas próximas à cartilagem cricoide e à carina são fixadas à cartilagem tireoide e ao pericárdio, respectivamente; assim, se as vias respiratórias se movem, podem rasgar nesses pontos de fixação.
O terceiro mecanismo ocorre quando o tórax é comprimido de frente para trás, causando alargamento lateral. Os pulmões aderem à parede torácica devido à pressão negativa entre eles e as membranas pleurais; assim, quando o tórax se alarga, eles são separados. Isso cria tensão na carina; a via aérea rasga se essa força de tensão excede sua elasticidade. Esse mecanismo pode ser a causa da lesão quando o tórax é esmagado. A maioria das lesões traqueobrônquicas provavelmente resulta de uma combinação desses três mecanismos.
Quando as vias respiratórias são danificadas, o ar pode escapar e ficar preso nos tecidos circundantes no pescoço (enfisema subcutâneo) e mediastino (pneumomediastino); se a pressão aumenta significativamente, pode comprimir as vias respiratórias. Vazamentos massivos de ar de uma via aérea rompida também podem comprometer a circulação, impedindo o retorno de sangue ao coração, causando redução potencialmente fatal no volume de sangue bombeado. Sangue e outros fluidos podem se acumular nas vias respiratórias, e a lesão pode interferir na permeabilidade e continuidade da via aérea. No entanto, mesmo se a traqueia for completamente transeccionada, os tecidos ao redor podem mantê-la unida o suficiente para permitir troca de ar adequada, pelo menos inicialmente.
Anatomia direita|miniaturadaimagem|Diagrama da laringe, traqueia e brônquios A traqueia e os brônquios formam a árvore traqueobrônquica. A traqueia está localizada entre o extremo inferior da laringe e o centro do tórax, onde se divide em dois brônquios em uma crista chamada carina da traqueia. A traqueia é estabilizada e mantida aberta por anéis de cartilagem que envolvem a frente e os lados; esses anéis não são fechados e não cercam a parte posterior, composta por membrana. Os brônquios se dividem em ramos menores e depois em bronquíolos que fornecem ar aos alvéolos, pequenos sacos cheios de ar nos pulmões responsáveis pela absorção de oxigênio. Uma divisão arbitrária pode ser feita entre a traqueia intratorácica e cervical na , uma abertura no topo da cavidade torácica. Estruturas anatômicas que cercam e protegem a árvore traqueobrônquica incluem os pulmões, o esôfago, grandes vasos sanguíneos, a caixa torácica, a coluna torácica e o esterno. Crianças têm traqueias mais macias e árvores traqueobrônquicas mais elásticas que adultos; essa elasticidade, que protege as estruturas de lesões por compressão, pode contribuir para a menor incidência de lesões traqueobrônquicas em crianças.
Diagnóstico miniaturadaimagem|Paciente com ruptura completa traumática do brônquio direito. Tomografia computadorizada após drenagem torácica de emergência. Seções axiais de 1,25 mm com janela pulmonar. (a) Pneumotórax bilateral persistente, pneumomediastino e enfisema subcutâneo extenso. (b) Múltiplas lucências ao redor da árvore brônquica direita (seta curva) dificultando o reconhecimento da ruptura brônquica. (c) Efeito Macklin ao redor da veia pulmonar inferior direita (seta branca). (d) Vista coronal mostrando áreas de consolidação alveolar nos lobos superior e inferior direitos: lucências intraparenquimatosas resultantes de lacerações pulmonares são visíveis à direita (setas grossas). O diagnóstico rápido e o tratamento são essenciais no cuidado da lesão traqueobrônquica; se a lesão não for diagnosticada logo após o trauma, o risco de complicações aumenta. A broncoscopia é o método mais eficaz para diagnosticar, localizar e determinar a gravidade da lesão, sendo geralmente o único que permite um diagnóstico definitivo. O diagnóstico com broncoscópio flexível, que permite visualizar diretamente a lesão, é a técnica mais rápida e confiável. Na lesão traqueobrônquica, a broncoscopia pode revelar rasgo na via aérea, obstrução por sangue ou colapso de um brônquio, obscurecendo brônquios mais distais.