Гендерное несоответствие () — выраженное и стойкое несовпадение переживаемого человеком гендера и пола, приписанного ему при рождении. Понятие введено в одиннадцатом пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-11) вместо рубрик блока F64 «Расстройства половой идентификации» МКБ-10.
Главное новшество — не название, а размещение. Гендерное несоответствие отнесено не к психическим и поведенческим расстройствам, а к отдельной главе «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем». Всемирная организация здравоохранения объясняет перенос тем, что накопленные данные показывают: состояния, связанные с трансгендерностью и гендерной неконформностью, к проблемам психического здоровья не относятся, а их классификация как психических расстройств ведёт к избыточной стигматизации.
В классификации три рубрики: гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте (HA60), гендерное несоответствие в детском возрасте (HA61) и гендерное несоответствие неуточнённое (HA6Z).
От гендерной дисфории — диагноза DSM-5, который остаётся в разделе психических расстройств, — гендерное несоответствие отличается прежде всего тем, что не требует страдания. Дистресс и нарушение функционирования МКБ-11 описывает как частые сопутствующие черты, особенно в неодобрительном окружении, но условием диагноза не делает.
Содержание понятия В основе рубрики лежит расхождение двух вещей: переживаемого гендера и приписанного при рождении пола. МКБ-11 отказалась от формулировок МКБ-10 вроде «противоположный пол» и «анатомический пол» в пользу выражений «переживаемый гендер» и «приписанный пол». Прежняя редакция подразумевала, что человек с таким состоянием стремится к полному переходу; новая такого допущения не делает.
Одного лишь гендерно-неконформного поведения или предпочтений для диагноза недостаточно — требуется и переживание телесного несоответствия. Это оговорено в обеих возрастных рубриках.
Рубрики МКБ-11 Подростковый и зрелый возраст (HA60) Диагноз ставится при непрерывном присутствии в течение по меньшей мере нескольких месяцев минимум двух признаков из четырёх: сильное неприятие или дискомфорт в отношении первичных либо вторичных половых признаков из-за их несовпадения с переживаемым гендером; сильное желание избавиться от части или от всех своих первичных либо вторичных половых признаков (у подростков — от ожидаемых вторичных признаков); сильное желание обладать первичными либо вторичными признаками переживаемого гендера; сильное желание, чтобы к человеку относились как к представителю переживаемого гендера.
Как и в МКБ-10, диагноз не ставится до начала полового созревания. Требуемая длительность при этом сокращена: вместо двух лет в МКБ-10 — несколько месяцев. Отдельно оговорены подростки, не прошедшие последние стадии пубертата: у них учитывается отношение к ожидаемому развитию вторичных половых признаков, чего в МКБ-10 не было. Одновременная постановка диагноза парафилического расстройства исключена.
Детский возраст (HA61) Требования к детской рубрике заметно строже: нужны все три признака сразу, а не два из четырёх: сильное желание принадлежать к другому гендеру, нежели приписанный пол, либо настойчивое утверждение, что ребёнок к нему принадлежит; сильная неприязнь к собственной половой анатомии или к ожидаемым вторичным половым признакам либо сильное желание обладать признаками, соответствующими переживаемому гендеру; игры, игрушки, занятия и товарищи по играм, типичные скорее для переживаемого гендера, чем для приписанного пола.
Третий признак сам по себе значения не имеет: без первых двух он описывает просто гендерно-неконформное поведение. Несоответствие должно сохраняться около двух лет у ребёнка допубертатного возраста, из-за чего диагноз практически нельзя поставить раньше приблизительно пяти лет. В МКБ-10 ни минимальный возраст, ни длительность не оговаривались.
Ужесточение критериев было сознательным: рабочая группа стремилась по возможности избежать постановки диагноза детям, которые всего лишь гендерно-неконформны.
Неуточнённое (HA6Z) Остаточная рубрика для случаев, которые отвечают общему описанию гендерного несоответствия, но не уточняются далее.
Отличия от гендерной дисфории в DSM-5
Американская психиатрическая ассоциация пошла другим путём: в DSM-5 категории, связанные с гендерной идентичностью, остались среди психических расстройств. Само название диагноза — дисфория — и его критерии выводят на первый план страдание и нарушение функционирования. Без них состояние не отвечало бы принятому в DSM-5 определению психического расстройства.
Расхождения между двумя классификациями сводятся к нескольким пунктам: МКБ-11 не относит гендерное несоответствие к психическим расстройствам, DSM-5 гендерную дисфорию относит; МКБ-11 сосредоточена на переживании несовпадения, DSM-5 — на связанном с ним дистрессе; для взрослых и подростков МКБ-11 требует два признака из четырёх, DSM-5 — два критерия из шести; минимальная длительность у взрослых и подростков: несколько месяцев против шести; у детей МКБ-11 требует все три признака, DSM-5 — шесть критериев из восьми; у детей МКБ-11 требует около двух лет и фактически задаёт нижнюю возрастную границу, DSM-5 — шесть месяцев без ограничения по возрасту; дистресс и нарушение функционирования обязательны в DSM-5 и не обязательны в МКБ-11.
Два подхода сравнивали эмпирически. В исследовании 2022 года 649 взрослых трансгендерных людей из шести стран — Бразилии, Индии, Ливана, Мексики, Франции и ЮАР — прошли структурированное ретроспективное интервью. Чувствительность обоих наборов требований оказалась сопоставимой, специфичность у МКБ-11 выше. Признаки самого несоответствия предсказывали обращение за гормональной терапией и операциями лучше, чем дистресс и нарушение функционирования. Авторы сочли это доводом в пользу позиции МКБ-11.
История пересмотра Предпосылки МКБ-10 была утверждена в 1990 году, и промежуток до следующего пересмотра оказался самым длинным в истории классификации. Связанные с сексуальностью и гендерной идентичностью рубрики МКБ-10 были распределены по четырём блокам: F52 «Сексуальные расстройства, не обусловленные органическими нарушениями», F64 «Расстройства половой идентификации», F65 «Расстройства сексуального предпочтения» и F66 «Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией».
Рабочая группа В 2007 году департамент ВОЗ по психическому здоровью и злоупотреблению психоактивными веществами создал Международную консультативную группу по пересмотру раздела МКБ-10 о психических и поведенческих расстройствах, а затем — тематические рабочие группы. Вопросами сексуальности и гендерной идентичности занялась Рабочая группа по сексуальным расстройствам и сексуальному здоровью. Уже в начале пересмотра было понятно, что эта область сложна и чревата спорами.
Перед группой стояла дилемма. С одной стороны, отнесение к психическим расстройствам стигматизирует и подкрепляет представление, будто помощь трансгендерным людям должны оказывать только психиатры. С другой — в большинстве стран получение медицинской помощи требует диагноза, привязанного к этой помощи: без него такие услуги стали бы ещё менее доступными, чем сейчас. Группа выбрала третий путь — сохранить диагнозы, но вынести их из главы о психических и поведенческих расстройствах. Рассмотрев несколько вариантов размещения, рубрики отнесли к новой главе о состояниях, связанных с сексуальным здоровьем.
Полевые исследования Предложения проверяли на практике. В Нидерландах, Фландрии и Великобритании опросили 628 человек: 522 трансгендерных участника, их партнёров и родственников, 89 медицинских работников и 17 тех, кто относился к обеим группам. Большинство поддержало сам термин «гендерное несоответствие», сочтя его лучше «транссексуализма» из МКБ-10, и одобрило вынос диагноза из главы о психических расстройствах. Требование длительности в несколько месяцев многие сочли слишком коротким и предложили его уточнить. Медицинские работники в целом отозвались о рубрике положительно: определение сочли ясным, а применение — несложным.
Тот же массив данных разобрали отдельно по детской рубрике. Ответы разделились: в Великобритании 35,8 % участников сочли сужение критериев улучшением, а в Нидерландах 49,5 % — не сочли. Предпочтения по размещению диагноза тоже разошлись, и различие объясняется устройством систем оплаты: в Великобритании коды класса Z, которыми в МКБ помечают не болезни, а обстоятельства обращения за помощью, не мешают возмещению расходов на лечение, поэтому там их называли чаще.
Всего для МКБ-11 было проведено шесть полевых исследований. Они показали, что психологический дистресс возникает не у всех и связан главным образом с распространённой трансфобией, — этот вывод и лёг в основу решения вынести диагноз из главы о психических расстройствах.
Принятие Проект классификации был опубликован в интернете в июне 2018 года, а 25 мая 2019 года МКБ-11 одобрила Всемирная ассамблея здравоохранения. В силу классификация вступила 1 января 2022 года.
Депатологизация: обоснование и критика Доводы ВОЗ и рабочей группы Рабочая группа ссылалась на несколько последствий прежней классификации. Даже в странах, где потребность в помощи трансгендерным людям признана и есть подготовленные специалисты, страховщики нередко прямо исключают такие услуги из покрытия. Отнесение к психическим расстройствам поддерживает и представление, будто вести таких пациентов может только психиатр, что сужает круг доступной помощи.
Отдельный довод дало исследование 250 трансгендерных взрослых в единственной государственной клинике Мехико, оказывающей им комплексную помощь. Дистресс и нарушение функционирования при становлении трансгендерной идентичности встречались часто, но не у всех. При этом более трёх четвертей участников сталкивались с социальным отвержением, почти две трети — с насилием из-за своей гендерной идентичности в детстве или юности. И то и другое сильнее предсказывал опыт отвержения и насилия, а не признаки самого гендерного несоответствия.
Критика со стороны трансактивизма Международное движение за депатологизацию трансгендерности сложилось в 2000-е годы. С октября 2007 года в европейских городах проходили скоординированные акции, с 2009 года ежегодно отмечается Международный день действий за депатологизацию трансгендерности, созываемый кампанией Stop Trans Pathologization. С октября 2009 по октябрь 2017 года в нём участвовало около 250 групп и объединений, проведших более 795 мероприятий в 183 городах.
В отношении МКБ активисты требовали не полного изъятия, а именно переноса: поскольку МКБ охватывает не одни расстройства, а любые состояния, требующие помощи, предлагалось вынести соответствующие коды из главы о психических расстройствах, сохранив непатологизирующий код в другой главе. Произошедшее изменение движение оценило как важное достижение. Вместе с тем международные и региональные сети продолжили оспаривать сохранение диагноза для детей и критиковать патологизирующий оттенок самого термина «гендерное несоответствие», предлагая взамен формулировки вроде «помощь, связанная с гендерным переходом».
Требования депатологизации опираются на Джокьякартские принципы 2007 года, дополненные в 2017 году, — в частности на принцип 2 о равенстве и недискриминации и принцип 18 о защите от медицинских злоупотреблений.
Спор о детской рубрике Самым спорным вопросом оказалось сохранение детского диагноза. Против него выдвигали два довода. Первый: стигматизировать способен любой медицинский диагноз, не только психиатрический, а до пубертата дети всё равно не получают медицинских вмешательств. Второй, который авторы пересмотра считают более весомым: если трудности крайне гендерно-неконформных детей порождены прежде всего враждебной реакцией окружения и травлей, то диагноз ребёнку означает обвинение пострадавшего.