Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) обычно возникает при событиях, в которых присутствует сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Иногда ПТСР имеет место в тех случаях, когда ситуация сама по себе не является экстраординарной, но по различным субъективным причинам она может оказаться серьёзной психотравмой для конкретного человека. Травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности: индивид не имеет возможности эффективно реагировать на то, что происходит.
Для лечения ПТСР применяется большое количество методов психотерапии. Выбор терапевтического подхода отчасти зависит от особенностей клинической картины ПТСР у конкретного пациента. Иногда наилучший результат достигается при комбинированном применении нескольких методов. Исследования эффективности лечения ПТСР начались в начале 1980-х годов, со времени включения этого заболевания в DSM-III. В целом было выяснено, что психотерапия, в особенности когнитивно-поведенческая терапия, может быть эффективна для лечения ПТСР. Для многих методов терапии на данный момент не существует доказательств эффективности, но это не означает, что они не работают — это просто следствие того, что они не были подвергнуты строгой научной проверке.
Общие принципы терапии ПТСР Принцип нормализации — терапевт объясняет пациенту, что его симптомы являются реакцией нормальной психики на ненормальную ситуацию. Принцип партнёрства и повышения достоинства личности, который особенно важен для жертв насилия. Принцип индивидуальности — принятие во внимание того факта, что пост-травматический процесс очень сложен, и не существует подходящих для всех пациентов общих принципов терапии. Междисциплинарный подход с применением, при необходимости, лекарственных средств, физических упражнений и здорового режима питания, чтения вдохновляющей литературы, оказания социальной помощи и т. д. Психотерапия, в зависимости от интенсивности симптомов, может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Нейробиологические механизмы терапии ПТСР При ПТСР основные нарушения касаются следующих структур мозга: миндалевидное тело ― его ролью является быстрое распознавание возможных опасностей и быстрая активация защитной реакции типа «бей или беги». При ПТСР эта зона постоянно сохраняет повышенную активность, что приводит к состоянию сверхбдительности и к интенсивной защитной реакции на стимулы, чем-либо напоминающие ситуацию пережитой в прошлом травмы; гиппокамп ― связан с механизмами запоминания и воспроизведения информации. При ПТСР его активность снижена, он даже может уменьшиться в размере. В результате могут возникнуть проблемы с памятью. В частности, воспоминания о травмирующей ситуации могут быть искажёнными. Кроме того, в гиппокампе сохраняются воспоминания об опасных ситуациях. При нарушениях в его работе безопасная ситуация может восприниматься, как угрожающая; островковая доля ― отвечает за восприятие ощущений собственного тела и собственных эмоций (интероцепция). При ПТСР островковая доля может быть гиперактивна (это приводит к чрезмерно сильному влиянию физических ощущений и эмоций на психологическое состояние индивида), недостаточно активна (это приводит к диссоциации, то есть потере контакта со своими телесными ощущениями и эмоциями) или гиперреактивна (в таком случае наблюдается чрезмерная эмоциональная реакция на внешние стимулы); зоны префронтальной коры: отвечает за самосознание и психологическую саморегуляцию, а дорсомедиальная префронтальная кора связана со способностью к принятию решений и концентрацией внимания, а также с социальным интеллектом и исполнительными функциями мозга. При ПТСР эти зоны недостаточно активны, что приводит к снижению вышеперечисленных способностей; поясная кора ― отвечает за саморегуляцию, она также позволяет индивиду выбрать правильную линию поведения в случае конфликта между противоречивыми потребностями или . При ПТСР эта зона недостаточно активна, что приводит к трудностям в самоконтроле и принятии решений; индивид также часто страдает от состояния внутреннего конфликта. Нарушается также взаимодействие между вышеуказанными структурами мозга: снижается воздействие сознательных зон мозга (префронтальной коры и поясной коры) на миндалевидное тело. Это затрудняет контроль над негативными эмоциями и реакциями типа «бей или беги» (возникновение которых связано с миндалевидным телом); усиливается взаимодействие между миндалевидным телом и островковой долей. В результате островковая доля (ответственная за восприятие эмоций и телесных ощущений) интенсивно реагирует на неприятные ощущения и эмоции, вызванные миндалевидным телом. Эти ощущения и эмоции воспринимаются, как опасные или невыносимые, что усиливает чувство страха и внутреннего дискомфорта.
Методы, применяемые для лечения ПТСР, можно классифицировать по тому, на какие зоны мозга они воздействуют в первую очередь.
1. Методы типа «снизу-вверх» (bottom-up) помогают снизить активность миндалевидного тела, привести в норму активность островковой доли и повысить активность гиппокампа. Поскольку данные зоны мозга недоступны для воздействия сознания, то используются техники работы с телом: релаксация с помощью дыхательных техник , прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка, , тай-чи, спорт, йога, и некоторые виды медитации. Снижение активности миндалевидного тела позволяет уменьшить стрессовую реакцию на триггеры и помочь пациенту выйти из состояния хронического страха, нервного возбуждения и сверхбдительности. Нормализация активности островковой доли уменьшает склонность к чрезмерным эмоциональным реакциям, например, страху или гневу (если активность была повышена) или диссоциации (если активность была понижена). Повышение активности гиппокампа (зоны мозга, связанной с упорядочением воспоминаний по времени) помогает пациенту осознавать, что в данный момент он в безопасности. Благодаря этому пациент становится способным более спокойно вспоминать о травме, осознавая, что она осталась в прошлом. Также постепенно снижается страх в ситуациях, напоминающих травму, и уменьшается склонность к избеганию таких ситуаций.
2. Методы типа «сверху-вниз» (top-down) воздействуют на сознательные зоны мозга (префронтальную кору и поясную кору), увеличивая их активность и иногда способствующие их развитию. Примерами такого подхода являются различные техники когнитивной терапии (в частности, и терапия принятия и последовательности), нарративная терапия и некоторые виды медитации. Более активная работа префронтальной коры позволяет пациенту сохранять ясность мышления в стрессовых ситуациях, улучшает способность к концентрации внимания и разрешению проблем и улучшает способности к социальной коммуникации. Более активная работа поясной коры улучшает контроль над эмоциями и мыслями, вызывающими тревожность.
3. «Горизонтальные» методы улучшают коммуникацию между различными зонами мозга или между правым и левым полушариями мозга. К этим методам относятся, например, арт-терапия и десенсибилизация и переработка движением глаз.
В терапии в первую очередь рекомендуется выяснить, знаком ли пациент с методами типа «снизу-вверх». Если он не владеет ими, рекомендуется начать терапию с обучения этим методам. В противном случае рекомендуется перейти к методам типа «сверху-вниз», посоветовав пациенту продолжать применять знакомые ему методы типа «снизу-вверх». Это связано с тем, что методы типа «снизу-вверх» помогают пациенту научиться лучше идентифицировать свои эмоции и ощущения, что необходимо для успешной терапии с применением когнитивных методов (подход типа «сверху-вниз»). Кроме того, если активность миндалевидного тела не снижена, то постоянная тревожность снижает активность сознательных зон мозга, и пациент не может сконцентрироваться на работе с сознательной составляющей травмы.
Первая психологическая помощь в остром периоде
В раннем посттравматическом периоде (острая фаза) можно начать информировать пострадавшего о возможных реакциях, возникающих во время и после травмирующих событий. Следует объяснить, что это нормальные психические реакции, с акцентом на то, что они исчезнут по мере выздоровления. Нежелательно просить пострадавшего вновь и вновь рассказывать о случившемся; обсуждения травмы возможны, лишь если человек сам желает этого. Необходима также эмоциональная поддержка и советы для того, чтобы пострадавший мог перейти к конкретным действиям для решения проблемы. Даже если эти действия происходят на автоматическом уровне, это даёт пострадавшему ощущение контроля и уменьшает интенсивность эмоциональных реакций. В беседе с пострадавшим можно помочь ему активизировать приятные или, по крайней мере, нейтральные воспоминания о его прошлом, особенно о его личных достижениях, чтобы дать ему силы и уверенность для совладания с проблемой. Для помощи в этом направлении можно задавать пострадавшему вопросы о том, что он в состоянии делать сейчас (для себя или для других) и что следует сделать в первую очередь. На данном этапе у пострадавшего может появиться раздражительность и даже агрессивное поведение, но если при этом человек стал способен самостоятельно решать свои проблемы, то это можно считать определённым прогрессом в преодолении травмы.
Терапия в пролонгированном периоде В этом периоде проводится работа с воспоминаниями о травме и с отсроченными посттравматическими реакциями. Терапия ПТСР является длительным процессом, она может продолжаться несколько лет.
Горовиц (Horowitz, 1998) выделил пять стадий реакции на травматическое событие. Каждой стадии соответствует определённая цель психотерапии: Стадия 1. Длительное стрессовое состояние в результате травматического события. Завершить событие или вывести клиента из стрессогенного окружения. Помочь клиенту в принятии решений, планировании действий (например в устранении его из окружения). Стадия 2. Проявление невыносимых переживаний: наплывы чувств и образов: парализующее избегание и оглушённость. Снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и переживаний. Стадия 3. Застревание в неконтролируемом состоянии избегания и оглушённости. Помочь клиенту в повторном переживании травмы и её последствий, а также в установлении контроля над воспоминаниями. При появлении воспоминания оказывать помощь клиенту в структурировании и выражении переживания. При возрастающей доверительности отношений с клиентом обеспечить дальнейшую проработку травмы. Стадия 4. Способность воспринимать и выдерживать воспоминания и переживания. Помочь клиенту переработать его ассоциации и связанные с ними когниции и эмоции, касающиеся Я-образа и образов других людей. Помочь клиенту установить связь между травмой и переживаниями угрозы, паттерном межличностных отношений, Я-образом и планами на будущее. Стадия 5. Способность к самостоятельной переработке мыслей и чувств. Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию.
Выбор терапевтического подхода и определение целей терапии В большинстве случаев основной задачей терапии является устранение симптомов ПТСР. Однако иногда следует в первую очередь обратить внимание на симптомы и поведение, связанные с коморбидными расстройствами (например, аддикциями или суицидальными проблемами). Иногда необходимо работать над стрессом, связанным с проблемами настоящего момента, которые могут вызвать дальнейшее ухудшение состояния пациента или не дают возможности начать терапию. В некоторых случаях в терапевтический процесс должны быть включены члены семьи и значимые люди, если проблемы взаимоотношения с ними неблагоприятно воздействуют на проявление симптомов ПТСР.
Выбор типа терапии лечения должен осуществляться с учётом потребностей пациента, а также его возможностей и предпочтений. Необходимо также принять во внимание потенциальные трудности и побочные эффекты.лечения.
При ПТСР часто применяется сочетание разных терапевтических методов. Это связано со сложностью феномена ПТСР как расстройства, которое проявляется одновременно на психологическом, биологическом и социальном уровнях.