Инородное тело прямой кишки — крупные инородные тела в прямой кишке, введенные через задний проход или попавшие в прямую кишку через рот и желудочно-кишечный тракт. Может приобрести клиническое значение, если пациент не в состоянии самостоятельно извлечь предмет. Небольшие проглоченные инородные тела, такие как кости, съеденные с пищей, иногда могут застрять в прямой кишке и быть обнаружены рентгенографией, редко имеют клиническое значение.

Инородные тела прямой кишки представляют собой частный случай инородных тел в пищеварительном тракте.

Признаки и симптомы

Достаточно большие инородные тела могут мешать прохождению кала из толстой кишки, из-за чего может возникнуть механическая кишечная непроходимость. Растяжение прямой кишки и нарушение перистаза усиливают этот эффект.

Инородное тело может вызвать инфекции, разрушающие стенку кишечника. В зависимости от расположения перфорации это может привести к перитониту из-за фекалий или абсцессу в забрюшинном пространстве.

Меньшие объекты, которые повреждают стенку кишечника, но не перфорируют её, могут быть инкапсулированы гранулемой инородного тела. Они могут оставаться в прямой кишке в виде псевдоопухоли без каких-либо дополнительных эффектов.

Осложнения Наиболее распространённым, но все же редким осложнением является перфорация прямой кишки, вызванная самим посторонним объектом или попытками его удаления. Диагностированные перфорации оперируются немедленно путем открытия живота и удаления или ушивания перфорированной области. Для подавления инфекций обычно назначают антибиотики.J. E. Barone u. a.: Perforations and foreign bodies of the rectum: report of 28 cases. In: Ann Surg 184, 1976, P. 601—604. Часто для защиты швов необходима временная илеостома.J. S. Cohen and J. M. Sackier: Management of colorectal foreign bodies. In: J Roy Coll Surg Edin 41, 1996, P. 312—315. После того, как контрастное вещество, введенное через клизму, показывает на рентгене полное заживление перфорированной области, илеостома переворачивается. Обычно это занимает от трёх до шести месяцев.J. Ruiz del Castillo u. a.: Colorectal trauma caused by foreign bodies introduced during sexual activity: diagnosis and management. In: Rev Esp Enferm Dig 93, 2001, P. 631—634. (Review) Средняя госпитализация составляет 19 дней.

Медицинская литература описывает несколько случаев смерти от инородных тел прямой кишки, но они очень редки и обычно классифицируются как аутоэротическая смерть. 75-летний пациент умер от перфорации прямой кишки от трости психически больного человека.N. Ikeda u. a.: Homicide by rectal insertion of a walking stick. In: Nihon Hoigaku Zasshi. Band 45, 1991, P. 341—344. Другой пациент среднего возраста умер от перфорации прямой кишки вибратором. Перфорация была ушита, и пациент получал интенсивную медицинскую помощь, но из-за травмы у него возник острый респираторный дистресс-синдром и синдром системного воспалительного ответа, что привело к синдрому полиорганной дисфункции и смерти.N. G. Waraich u. a.: Vibrator-induced fatal rectal perforation. In: New Zealand Medical Journal. Band 120, 2007, P. U2685. . Описана смерть от перфорации рожком для обуви.R. W. Byard u. a.: Unusual fatal mechanisms in nonasphyxial autoerotic death. In: Am Journal of Forensic Medical Pathology. Band 21, 2000, P. 65—68. Прямая кишка после хирургической процедуры должна лечиться до полного заживления. 54-летний мужчина, которому дважды делали операцию по удалению инородного тела (огурец и пастернак), умер от перитонита после того, как он до заживления раны засунул в прямую кишку два яблока.

Причины

Через анус Причины появления инородных ректальных тел разнообразны, но в большинстве случаев они имеют сексуальную или криминальную мотивацию.H. Messmann: Lehratlas der Koloskopie. Georg Thieme Verlag, 2004, ISBN 3-13-136441-6, P. 219. В подавляющем большинстве случаев инородное тело было введено добровольно. Из них большая часть относится к сексуально мотивированному поведению, другую часть добровольного введения составляет контрабанда наркотиков, то есть нелегальная транспортировка наркотиков внутри полости тела (здесь в прямой кишке).M. C. Laitenberger: Klinische und rechtsmedizinische Aspekte des intestinalen Rauschmitteltransportes in Hamburg 1989 bis 2004. // Dissertation, Universität Hamburg, 2005. Кроме наркотиков в прямой кишке перевозят оружие, включая ножи и боеприпасы. Согласно одному исследованию, сексуальная стимуляция была причиной 80 % клинически значимых случаев инородных тел прямой кишки. Около 10 % случаев были связаны с сексуальным насилием.

В редких случаях пациенты вставляют предметы в прямую кишку таким образом, чтобы их было невозможно извлечь самостоятельно, ради получения внимания и жалости со стороны медперсонала. Это поведение классифицируется как синдром МюнхгаузенаS. A. Khan u. a.: Munchausen’s syndrome presenting as rectal foreign body insertion: a case report. In: Cases J 1, 2008, 243. .

Ещё одна причина инородных тел — это самолечение заболеваний. Один пациент пытался лечить хроническую диарею, вставив в прямую кишку кукурузный початокV. Stenz u. a.: Fremdkörpergeschichten. In: Ther Umsch 65, 2008, P. 699—702. . Другой пациент пытался уменьшить зуд от геморроя (Pruritus ani) с помощью зубной щётки, он упустил щётку, и она ушла вглубь кишечника.

К недобровольному введению инородного тела относятся ненамеренные введения из-за несчастных случаев и введения во время телесных пытокF. Nuschler u. a.: Bericht über die internationale Folterfoschung // Universität Duisburg, 1992.. Пример инородного тела прямой кишки из-за несчастного случая — ртутный медицинский градусник, вставленный в задний проход для измерения температуры и сломавшийся внутри тела. Многие случаи самовведения инородных тел пациенты из стыда называют случайными.

Существует несколько причин, почему инородные тела застревают в прямой кишке. Многие предметы, используемые для сексуальной стимуляции, для облегчения введения имеют коническую форму с широким основанием и более тонким концом. Поэтому, когда основание полностью входит в анус, самостоятельное извлечение предмета иногда становится невозможным. Предмет вставляют глубже, чтобы получить более сильную стимуляцию. В этом случае сфинктер механически предотвращает извлечение инородного тела.

Через рот Инородное тело способно оказаться в прямой кишке, пройдя через всю пищеварительную систему после перорального приема (через рот). Данные случаи встречаются очень часто, но редко приобретает медицинское значение. Достаточно большое инородное тело может застрять в сужениях, таких как пищевод, кардия, привратник или илеоцекальный клапан, и вызывать проблемы в других органах. Небольшие инородные тела могут проходить через эти узкие места, но также вызывать медицинские проблемы, например, зубочистки и кости.D. W. Munter: Foreign Bodies, Rectum. , 28 september 2009. Кости, особенно куриные, вызывают около двух третей всех кишечных перфораций.D. H. Davies: A chicken bone in the rectum. In: Arch Emerg Med 8, 1991, P. 62—64. J. E. Manus: Perforation of the intestine by ingested foreign bodies. In: American Journal of Surgery 53, 1941, P. 392—397.

Пища на растительной основе, особенно семена, такие как попкорн,R. J. Roberge u. a.: Popcorn primary colonic phytobezoar. In: Ann Emerg Med 17, 1988, P. 77—79. арбузные, подсолнечные и тыквенные семечки, могут слипаться в нижней части кишечника и образовывать безоары. Они приобретают клиническое значение, когда становятся слишком большими для нормального прохождения через анус. Этот вид ректального инородного тела встречается главным образом у детей, особенно в Северной Африке и на Ближнем Востоке, где эти семена составляют часть рациона.<ref>A. Eitan u. a. Fecal impaction in children: report of 53 cases of rectal seed bezoars. In: J Pediatr Surg 42, 2007, P. 1114—1117. </ref>M. S. Mirza u. a.: Rectal bezoars due to pumpkin seeds. In: Trop Doct 39, 2009, P. 54—55. . В очень редких случаях семена в безоаре прорастают, будучи в нижнем кишечнике или прямой кишке, и вызывают блокаду.F. Mahjoub u. a.: Invading plant material appearing as a colonic tumoural mass in a four-year-old girl. In: Trop Doct 39, 2009, P. 253—254. .

Предметы Тип и размеры инородных ректальных тел весьма разнообразны.

Предметы, задокументированные в литературе:

Бритва, винт, отвёртка, маленькая свёрнутая сумка для инструментов (15×12 см, весом 620 г вместе с инструментами), шпилька, открывалка консервов, сверло Короткие палки, такие как ножка стула длиной 27 см, черенок заступа (19 см), сломанный черенок метлы, удлинители для пылесоса Ёмкости, иногда более 0,5 л, например, бутылки с игристым вином, с кока-колой, баночки с вареньем, маленькие пивные стаканы, чашки Баллончик с краской, лампочка, электронная лампа, свеча Мячик для настольного тенниса, мячик для игры в паралимпийский спорт бочча Боеприпасы, петарды Вибратор, резиновая палка, фаллоимитатор Игрушечная машина Очки, ключ от чемодана, кисет для табака вместе с журналом Пластиковый чехол для зубной щётки

В прямую кишку вводят не только твёрдые предметы. В 1987 году задокументирован случай пациента, который сделал себе цементную клизму. После затвердевания кусок цемента извлекли хирургическим путёмP. J. Stephens, M. L. Taff: Rectal impaction following enema with concrete mix. In: Am J Forensic Med Pathol 8, 1987, P. 179—182. . Ещё один случай произошёл в ноябре 1953 года, когда страдающий депрессией вставил в анус картонную трубку длиной 15 см и бросил в неё зажжённую петарду, в результате чего в его прямой кишке образовалось большое отверстиеA. G. Butters. Unusual Rectal Injury In: Br Med J 2, 1955, P. 602—603. .

Диагностика Многие пациенты испытывают стыд во время анамнеза и неохотно предоставляют информацию врачу. Это может привести к недостатку информации, критичной при терапии. От того же стыда пациенты не спешат посещать врача, пока не становится очень поздно. Для успешной терапии первостепенное значение имеет доверительное и чуткое отношение врача к пациентам, испытывающим чувство стыда и неловкостиR. P. Mackinnon, G. Fulde: Removing rectal foreign bodies: is the ventouse gender specific? In: Med J Aust 169, 1998, P. 670—671. PMID 9887927, такое отношение может спасти жизнь.E. Stein: Proktologie: Lehrbuch und Atlas. Verlag Springer, 2002, ISBN 3-540-43033-4, P. 329

Обычно делают несколько рентгеновских снимков, чтобы точно определить место нахождения инородного тела. Инородные тела из малоконтрастного материала (например, пластика) могут потребовать ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Магнитно-резонансная томография противопоказана, особенно если неизвестен материал инородного тела. Инородные тела прямой кишки могут проникать глубоко в толстую кишку, при определённых обстоятельствах вплоть до правого изгиба ободочной кишки.

Эндоскопия, которая также может быть полезна во время терапии, облегчает идентификацию и локализацию объекта внутри прямой кишки.A. T. R. Axon and M. Classen: Gastroenterologische Endoskopie. Georg Thieme Verlag, 2004, ISBN 3-13-132401-5, S. 400—401

Информация, полученная об инородном теле, имеет большое значение во время терапии, так как перфорация прямой кишки или заднего прохода должна быть абсолютно исключена.

Лечение

Терапевтические меры по удалению инородного тела настолько же разнообразны, как сами предметы в прямой кишке. Во многих случаях инородные тела сделаны из хрупких материалов, таких как стекло. Большинство пациентов ждут несколько часов или даже дней, пока не пойдут к врачу. Пациенты часто неоднократно пытаются удалить объект сами или обращаются за помощью к непрофессионалу. Часто это приводит к ухудшению ситуации и мешает успешному извлечению.