Рак лёгкого (бронхогенный рак, бронхогенная карцинома, разг. рак лёгких) — злокачественная опухоль, возникающая в ткани лёгкого, обычно в эпителии, образующем слизистую оболочку бронхов.
Выделяют два основных типа: мелкоклеточный рак лёгкого; немелкоклеточный рак лёгкого.
Их различают по морфологическим характеристикам опухолевых клеток, наблюдаемых под микроскопом.
Эпидемиология
Рак лёгких является наиболее распространённым видом рака и основной причиной смертности от рака в мире. В 2022 году рак лёгких был диагностирован почти у 2,5 миллиона человек, а от этого заболевания умерли более 1,8 миллиона человек.
Согласно данным международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется около 1 миллиона новых случаев рака лёгкого, и 60 % онкологических больных погибает в результате данного заболевания.
Этиология К основным причинам любого рака относят канцерогены (например, табачного дыма), ионизирующее излучение и вирусную инфекцию. Их воздействие вызывает кумулятивные изменения ДНК в выстилающей ткани бронхов лёгкого (бронхиальном эпителии). Чем больше тканей повреждено, тем выше риск развития рака. При развитии злокачественного новообразования в лёгких наибольшее значение имеют такие факторы, как радоновая нагрузка и табакокурение.
Курение табака
Курение табака на сегодняшний день — основная причина рака лёгкого. По сравнению с некурящими, у курильщиков риск развития рака лёгких выше примерно в 20 разЭтиология рака лёгких. Пер. с англ. Н. Д. Фирсова (2017). Сигаретный дым содержит более 60 известных канцерогенов, в том числе радиоизотопы радона, нитрозамин и бензпирен. Кроме того, полагают, что никотин подавляет иммунную систему, что способствует озлокачествлению тканей. В развитых странах 85-90 % случаев смертельного рака лёгкого вызваны курением. Среди курящих мужчин пожизненный риск развития рака лёгкого составляет 17,2 %, среди курящих женщин — 11,6 %. Этот риск значительно ниже у некурящих: 1,3 % у мужчин и 1,4 % у женщин.
Женщины, которые курят и получают гормональную терапию, имеют гораздо более высокий риск смерти от рака лёгкого. В исследовании, проведённом в 2009 году, было показано, что женщины, принимающие гормоны, имеют на 60 % более высокую вероятность смерти от рака лёгкого, чем женщины, принимающие плацебо. Из бывших и нынешних курильщиц умерло от рака лёгкого 3,4 % женщин, принимавших гормоны, и только 2,3 % женщин, принимавших плацебо.
Со стажем курения табака увеличивается вероятность развития рака лёгкого у человека. Если человек прекращает курить, эта вероятность неуклонно уменьшается, так как повреждённые лёгкие восстанавливаются, и загрязняющие частицы постепенно удаляются. Кроме того, есть свидетельства, что рак лёгкого у никогда не куривших имеет лучший прогноз, чем у курильщиков, и поэтому пациенты, которые курят на момент установления диагноза, имеют меньшую выживаемость, чем те, которые давно бросили курить.
Пассивное курение (вдыхание дыма табака от другого курильщика) — одна из причин рака лёгкого у некурильщиков. Исследования в США* * * * * , Европе, Великобритании* , и Австралии показали значительное увеличение относительного риска среди тех, кто подвергается пассивному курению. Последние исследования показали, что выдыхаемый курильщиком дым более опасен, чем вдыхание его прямо из сигареты. 10-15 % больных раком лёгкого никогда не курилиThun, M.J., S.J. Henley, D Burns, et al., Lung cancer death rates in lifelong nonsmokers. J. Natl Cancer Inst, 2006. 98: p.691..
Радон Радон — тяжёлый (поэтому скапливается в подвалах и на нижних этажах зданий) инертный газ без цвета и запаха, образующийся при распаде радия-226, который в свою очередь входит в радиоактивное семейство урана-238, присутствующего в значительных количествах в коре Земли. Радиоактивное излучение радона-222 способно повреждать генетический материал, вызывая мутации, которые чаще всего в случае ненаправленного и случайного по своей сути действия ионизирующего излучения приводят к развитию злокачественных опухолей и малигнизации доброкачественных опухолей, и значительно реже — к наследственным заболеваниям. Воздействие радона — вторая причина рака лёгкого в общей популяции, после курения с увеличением риска от 8 % до 16 % на каждые 100 Бк/м³ увеличения концентрации радона. Концентрация радона в атмосфере зависит от местности и состава основных пород почв и камней. Например, в зонах, таких как Корнуолл в Великобритании (где имеются запасы гранита), радон — большая проблема, и здания должны быть хорошо вентилируемыми для снижения концентрации радона.
Асбестоз
Асбест может вызывать различные лёгочные заболевания, включая рак лёгкого. Существует взаимоусиливающий эффект курения табака и асбестоза в возникновении рака лёгкого. Асбестоз также может вызывать рак плевры, называемый мезотелиома (который следует дифференцировать от рака лёгкого).
Вирусы Вирусы известны способностью вызывать рак лёгкого у животных, и последние данные свидетельствуют о способности его вызывать у человека. К таким вирусам относят вирус папилломы человека, вирус JC, вирус SV40, BK-вирус и цитомегаловирус. Эти вирусы могут влиять на клеточный цикл и подавлять апоптоз, способствуя неконтролируемому делению клеток.
Пылевые частицы Исследования Американского общества рака выявили прямую связь воздействия пылевых частиц с раком лёгкого. Например, если концентрация пыли в воздухе увеличивается только на 1 %, риск развития рака лёгкого возрастает на 14 %. Кроме того, установлено, что важен размер частиц пыли, так как ультрадисперсные частицы способны проникать в глубокие слои лёгкого.
Классификация рака лёгкого по стадиям
Согласно отечественной классификации, рак лёгкого подразделяется на следующие стадии:
I стадия — опухоль от 1 до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет. II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах. III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах. IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется плеврит и/или перикардит.
Согласно TNМ-классификации, опухоли определяют:
T — первичная опухоль: Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли либо опухолевые клетки обнаружены только в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявлена бронхоскопией и/или другими методами Т0 — первичная опухоль не определяется Тis — неинвазивный рак (carcinoma in situ) Tl — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окружённая лёгочной тканью или висцеральной плеврой без прорастания проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (главный бронх не поражён) Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень лёгкого, но не захватывающая всё лёгкое; По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины. ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на грудную стенку (в том числе опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего лёгкого. Т4 — опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом).
N — регионарные лимфатические узлы Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 — имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня лёгкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы. N2 — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных лимфатических узлов. N3 — поражение лимфатических узлов средостения или корня лёгкого на противоположной стороне: прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне
М — отдалённые метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов М0 — нет признаков отдалённых метастазов M1 — имеются признаки отдалённых метастазов, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле М1а — интраторакальные метастазы, отдельные опухолевые узлы в контралатеральном, противоположном лёгком. Опухоль большого размера, но локализованная в органах грудной полости. М1в — экстраторакальные метастазы, метастатические опухоли за пределами грудной полости- в головном мозгу, печени, костях, почках, надпочечниках.
G — гистопатологическая градация Gx — степень дифференцировки клеток не может быть оценена G1 — высокая степень дифференцировки G2 — умеренная степень дифференцировки G3 — низкодифференцированная опухоль G4 — недифференцированная опухоль
Гистологическая классификация рака лёгкого Частота гистологических типов злокачественных опухолей лёгкого Гистологический тип Частота (в %) рак лёгкого 80.4 Мелкоклеточный рак лёгкого 16.8 Карциноид 0.8 Саркома 0.1 Неуточнённая злокачественная опухоль лёгкого 1.9 Согласно гистологической классификации рак лёгкого подразделяется на следующие виды:
I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак а) высокодифференцированный б) умеренно дифференцированный в) малодифференцированный
II. Мелкоклеточный рак а) овсяноклеточный, веретёноклеточный б) плеоморфный III. Аденокарцинома а) высокодифференцированная б) умеренно-дифференцированная в) малодифференцированная г) бронхоальвеолярная IV. Крупноклеточный рак а) гигантоклеточный б) светлоклеточный V. Смешанный рак плоскоклеточный и аденокарцинома аденокарцинома и мелкоклеточный и т. д.
Гистологическая характеристика рака лёгкого достаточно условна, поскольку клиническое течение может сильно различаться даже для опухолей с одинаковой структурой. Медленнее всего растёт дифференцированный плоскоклеточный рак; для недифференцированного рака характерно быстрое течение с обширным метастазированием. Мелкоклеточный рак лёгкого принадлежит к числу самых злокачественных опухолей. Он отличается коротким анамнезом, скрытым и быстрым протеканием, ранним метастазированием, плохим прогнозом.
Метастазирование
Рак лёгкого метастазирует тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имплантационным.
Наиболее характерен первый путь — в расположенные рядом пульмональные, бронхопульмональные, бифуркационные, трахеобронхиальные, паратрахеальные, околопищеводные (параэзофагеальные) лимфатические узлы. На первом этапе лимфогенного метастазирования поражаются лёгочные лимфатические узлы у места деления долевого бронха на сегментарные. Далее процесс распространяется на бронхопульмональные лимфоузлы вдоль долевых бронхов. На третьем этапе метастазы возникают в корневых лимфоузлах вдоль главного бронха и сосудов корня лёгкого, верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлах и лимфоузлах у нижней стенки непарной вены. На четвёртом этапе в процесс вовлекаются паратрахеальные, ретрокавальные, предаортокаротидные, перикардиальные, параэзофагеальные лимфоузлы. На пятом — над/подключичные лимфатические узлы.
Гематогенное метастазирование присоединяется при прорастании опухолью кровеносных сосудов — в печень, лёгкие, почки, кость, головной мозг и надпочечники.
При прорастании плевры возможен перенос опухолевых клеток по плевре.
Клиническая картина
Клинические проявления рака лёгкого существенно зависят от локализации первичного опухолевого узла.