Myorelaxancium (tiež svalové relaxancium) je liečivo používané na uvoľnenie svalového napätia a kŕčov priečne pruhovaných svalov. Nepôsobia na hladkú svalovinu. Podľa účelu a miesta pôsobenia sa myorelanciá rozdeľujú na periférne myorelaxanciá používané v priebehu chirurgických zákrokov ako súčasť celkovej anestézie a centrálne myorelaxanciá pôsobiace v centrálnej nervovej sústave na uvoľnenie svalového napätia, dlhodobých kŕčov, bolestí chrbta. Periférne myorelaxanciá pôsobia na somatomotorický nervový systém, ktorý je súčasťou periférneho nervového systému. Centrálne myorelaxanciá pôsobia v spinálnej mieche alebo v mozgovom kmeni. Myorelaxanciá neovplyvňujú vnímanie bolesti (preto je počas anestézy potrebné nasadiť aj analgetiká (najčastenie opioidné analgetiká), myorelaxanciá neovplyvňujú vedomie (nenavodzujú sedáciu až stratu vedomia).
Citlivosť rôznych svalových skupín na účinok myorelaxancia je rôzna, najcitlivejšie sú okohybné svaly (svaly očných bulbov, okulomotorické svaly) a následne v zostupnom poradí: očné viečka > svaly tváre > flexory paží > svaly jazyka a hltanu > čeľustné svaly > veľké svaly končatín > svaly panvy > svaly dolnej časti brucha > medzirobrové svaly a pomocné dýchacie svaly > svaly hrtanu > bránica. V tomto poradí dochádza ku relaxácii svalových skupín po bolusomvom intravenóznom podaní myorelaxancií. Pri odznievaní účinku myorelaxancií sa funkčnosť svalov obnovuje v opačnom poradí. +Prehľad myorelaxanciíPeriférne myorelaxanciádepolarizujúceagonsti nikotínových acetylcholínových receptorov sukcinylcholín (suxametónium)nedepolarizujúceantagonisti nikotínových acetylcholínových receptorov pankurónium, vekurónium, atrakúrium, pipekúrium, rokurónium, mivakúrium, cisatrakúriumpresynaptickéblokáda exocytózy acetylcholínubotulotoxíndisociatívneblokáda uvoľnenia vápnika zo sarkoplazmatického retikuladantrolénCentrálne myorelaxanciáagonisti GABAA receptorovdiazepam, klonazepam, tetrazepamagonisti GABAB receptorovbaklofénagonisti α2 adrenergných receptorovtizanidínanticholínergné, antihistamínové, lokálne anestetické a parasympatolytické účinkyorfenadrínkompetitívni antagonisti glycínových receptorov, antagonisti GABAA receptorov a antagonisti nikotínových acetylcholínových receptorovtiokolchikozidblokáda napäťovo riadených sodných a vápenatých iónových kanálov v retikárnej formáciitolperizón, eperizón, lanperizón, inaperizón, silperizónneznámy mechanizmusguajfenezín
Periférne myorelaxanciá Periférne myorelaxanciá sú liečivá, ktoré pôsobia na nervovosvalovej platničke priečne pruhovaných svalov, čím spôsobia uvoľnenie svalového napätia. Nepôsobia v centrálnej nervovej sústave. Periférne myorelaxanciá zabraňujú prenosu informácie na kontrakciu svalu z nervovej sústavy do svalu. Nemajú vplyv na centrálnu nervovú sústavu, pretože neprechádzajú hematoencefalickou bariérou, pretože nesú elektrický náboj (sú to katióny), čo u nedepolarizujúcich periférnych myorelaxancií je znázornené príponou -ium, čo je prípona pre kladne nabité organické molekuly. Periférne myorelaxanciá sa používajú pri chirurgických zákrokoch ako súčasť anestézie na zabránenie svalových pohybov počas operácie a na zníženie množstva použitých anestetík. Tiež sa používajú v akútnej medicíne na dosiahnutie prechodnej svalovej paralýzy. Preriférne myorelaxanciá pôsobia na svalové bunky, na povrchu ktorých sa nachádzajú nikotínové acetylcholinové receptory (NAChR). Periférme myorelaxanciá sa delia na depolarizujúce, nedepolarizujúce a presynaptické.
Farmakokinetika periférnych myorelaxancií Všetky periférne myorelaxanciá sa podávajú injekčne alebo infúzne, žiadne peroférne myorelaxancium sa nepodáva perorálne. Periférne myorelaxanciá majú v závislosti na svojej chemickej štruktúre rôzne rýchly nástup účinku od niekoľkých sekúnd až po niekoľko minút. Odlišujú sa aj dĺžkou trvania klinického účinku od niekoľých minút až po niekoľko hodín. Optimálne periférne myorelaxancium má rýchly nástup účinku a dlhé trvanie klinického účinku. Metabolizujú sa plazmatickými esterázami, resp. spontánnou nekatalyzovanou neezmytickou Hofmannovou elimináciou, prípadne ich metabolizuje pečeň. Eliminujú sa obličkami alebo žlčovými cestami. Najrýchlejšie nastupujúce nedepolarizujúce myorelaxancium je rokurónium, ktorého účinok sa dostaví do 90 sekúnd. Ešte rýchlejšie nastupujúce myorelaxancium je sukcinylcholín, ktorý je ale depolarizujúcim myorelaxanciom; jeho účinok nastupuje po 30 až 60 sekundách po intravenóznom podaní. Najdlhšie pôsobiacim periférnym myorelaxanciom je pankurónium, ktoré pôsobí dve až tri hodiny. +Farmkokinetika periférnych myorelaxanciíNástup účinku (min)Dĺžka trvania účinku (min)MetabolizmusElimináciasukcinylcholín1 až 1,55 až 8butyrylcholínesterázaobličkymivakúrium2 až 412 až 18plazmatické esterázyobličkyatrakúrium2 až 430 až 60plazmatické esterázy, Hofmannova elimináciaobličkycisatrakúrium3 až 530 až 60plazmatické esterázy, Hofmannova elimináciaobličkyrokurónium1 až 230 až 60pečeňžlčové cestyvekurónium2 až 460 až 90pečeňžlčové cestytubokumarín4 až 680 až 120pečeňobličkypipekurónium2 až 480 až 100 -obličkypankurónium4 až 6120 až 180pečeňobličky
Nedepolarizujúce periférne myorelaxanciá Nedepolarizujúce periférne myorelaxanciá sú kompetitívni antagonisti acetylcholínu na nikotínových acetylcholínových receptoroch, ktoré sa viažu na α podjednotku acetylcholínových receptorov a zabraňujú aktivácii receptora, ktorý je iónovým kanálom pre sodík a draslík (ionotropný receptor). Na dosiahnutie svalovej relaxácie je nutné, aby na svalovej bunke bolo obsadených viac ako 70 % nikotínových acetylcholínových receptorov nedepolarizujúcim periférnym myorelaxanciom. V súčasnosti používané nedepolarzujúce periférne myorelaxanciá sú atrakúrium, rokurónium a mivakúrium. náhľad|Atrakúrium. Atrakúrium je symetrický dikatión, pričom ako kontraión sa používa kyselina fenylsulfónová, preto sa predáva ako atrakúrium besilát.|188x188bod
Atrakúrium Atrakúrium je klinicky významné nedepolarizujúce periférne myorelaxancium, ktoré sa na Slovensku predáva pod názvom Atracurium Kalceks s koncentráciou 10 mg/ml od výrobcu AS KALCEKS v aplikačnej forme ako infúzny a injekčný roztok. Dĺžka klinického účinku je 30 až 60 minút, takže patrí medzi strednodobo pôsobiace myorelaxanciá. Atrakúrium je symetrická molekula, ktorá obsahuje esterové funkcie, ktoré sú štiepené plazmatickými esterázami na príslušné deriváty propiónových kyselín a pentán-1,5-diol. Kvartérna amóniová soľ ďalej podľahne Hofmannovej eliminácii za tvorby dvojitej väzby medzi aromatickými cyklami, čím vznikne konjugovaný systém dvojitých väzieb, a terciárneho amínu. Atrakúrium sa eliminuje obličkami. náhľad|Kobra produkuje jed (α neurotoxín), ktorý funguje ako periférne nedepolarizujúce myorelaxancium, ktoré had vstrekne do koristi, ktorej ochrnuté svaly zabránia obrane a jed spôsobí jej zadusenie paralýzou dýchacích svalov.
α neurotoxín Hady čeľade korálovcovité (Elapidae), kam patria kobry (had rodu Ophiophagus), hady rodu mamba (Dendroaspis), hady rodu vodnár (Hydrophis), čo je rod morských hadov, produkujú α neurotoxín, ktorý spôsobuje ochrnutie dýchacích svalov a zadusenie obete, ktorá prišla do kontaktu s jedom týchto hadov. Ako antidotá sa používajú inhibítory acetylcholínesterázy, ktoré sa však odbúravajú rýchlejšie ako samotný jed, preto je nutné pacienta intubovať a napojiť na umelú pľúcnu ventiláciu, aby nedošlo ku jeho zaduseniu po vyprchaní účinku inhibítora acetylcholínesterázy.
Tubokurarín náhľad|Chemická štruktúra alkaloidu (+)-D-tubokurarínu, alkaloidu z rastliny chondrodendrón plstnatý. Kurare je jed juhoamerických a stredoamerických indiánov používaný na lov, ktorý má ochrnujúce účinky na korisť. Natiera sa na povrch šípov, čím sa docieli jeho prechod do krvného riečiska, nie je účinný pri perorálnom podaní, preto je možné konzumovať zviera zabité tubokurarínom. Účinnou zložkou kurare je (+)-D-tubokurarín, čo je alkaloid rastliny Chondrodendrón plstnatý (Chondrodendron tomentosm). Tubokurarín majú na koži aj pestrofarebne zfarbené žaby čeľade Dendrobatinae, kam patria pralesničky. Štruktúru (+)-D-tubokurarínu popísal v roku 1935 chemik King. V prípade, že šíp napustený tubokurarínom zasiane človeka, dôjde ku ochrnutiu dýchacích svalov a zaduseniu pri plnom vedomí bez možnosti komunikovať.
Tubokurarín sa v súčasnosti už klinicky nevyužíva, jeho nevýhodou je schopnosť uvoľňovať histamín zo žírnych buniek s rizikom bronchokonstrikcie, zvýšením bronchiálnej sekrécie za tvorby hlienu v dýchacích cestách, pokles krvného tlaku. Účinok tubokurarínu nastupuje do 4 až 6 minút od intravenózneho podania a pretrváva 80 až 120 minút. Tubokurarín sa metabolizuje v pečeni, nepodlieha Hofmannovej eliminácii, eliminuje sa obličkami.
Nežiaduce účinky nedepolarizujúcich periférnych myorelaxancií Nežiaduce účinky nedepolarizujúcich periférnych myorelaxancií vyplvajú z ich mechanizmu účinku na nikotínové acetylcholínové receptory. Dochádza ku zástave dýchania kvôli obrne dýchacích svalov, čo vyžaduje umelú pľúcnu ventiláciu počas chirurgických úkonov. Nedepolarizujúce periférne myorelaxanciá vyplavujú z mastocytov histamín čoho dôsledkom je bronchokonstrikcia (zúženie priedušnice) bronchospazmus (kŕčovité zúženie priedušnice), tvorba hlienu v dýchacích cestách a v dôsledku vazodilatácie (rozšírenie krvných ciev) pokles krvného tlaku. Blokádou acetylcholínových receptorov v gangliách je spôsobená tachykardia (zrýchlenie tepu), zníženie krvného tlaku zmenou sily svalového sťahu srdca a ochabnutie svalov močového a tráviaceho ústrojenstva.
Galéria chemických štruktúr periférnych nedepolarizujúcich myorelaxancií
náhľad|sukcinylcholín
Depolarizujúce periférne myorelaxanciá Depolarizujúce periférne myorelaxanciá sa používajú v urgentnej medicíne na navodenie svalovej paralýzy pri intubácii pacienta v kritickom stave. Rýchly nástup účinku sukcinylcholínu v klinickej praxi je dôležitý, pokiaľ hrozí nebezpečenstvo vdýchnutia natráveniny zo žalúdka. Sukcinylcholín spôsobuje pooperačné bolesti svalov, ktorým sa dá predísť tzv. prekurarizáciou, i.e. podaním malého množstva nedepolarizujúceho myorelaxancia pred poaním sukcinylcholínu.
Depolarizujúce periférne myorelaxanciá sú agonisti na nikotínových acetylcholínových receptoroch. Jediným zástupcom depolarizujúcich periférnych myorelaxancií je sukcinylcholín, ide o zdvojenú molekulu acetylcholínu, ktorá sa však nemetabolizuje acetylcholínesterázou, ktorá je prítomná v nervovosvalovej platničke, čoho dôsledkom je výrazne dlží polčas eliminácie v porovnaní s krátkožijúcou molekulou acetylcholínu. Sukcinylcholín sa metabolizuje v plazme a pečeni butyrylesterázou, ktorá nie je prítomná v nervovosvalovej platničke. Po naviazaní sukcinylcholínu na nikotínový acetylcholínový receptor dôjde ku depolarizácii postsynaptickej membrány svalovej bunky, čoho dôsledkom sú svalové zášklby (fascikulácie) po intravenóznom podaní sukcinylcholínu, ktoré sú badateľné na bruchu a hrudníku pacienta. Nikotínový acetylcholínový receptor je napäťovo riadený sodný kanál, ktorý sa po niekoľkých milisekundách automatick uzavrie (inaktivuje), hoci je naň stále naviazaný agonista: vplyvom dlhodobej stimulácie nikotínových acetylcholínových receptorov sukcinylcholínom dôjde ku konformačnej zmene receptora do uzatvorenej formy, keď nemôže dôjsť ku repolarizácii sarkoplazmatickej membrány, čoho dôsledkom je svalová relaxácia (svalová paralýza, ochabnutie svalstva). Na rozdiel od nervových jedov je účinok sukcinylcholínu dočasný, nevyvolá tak tetanické kŕče, sukcinylcholín sa neviaže kovalentne na enzým a priebežne sa odbúrava pôsobením butyrylesterázy.
Nežiaduce účinky sukcinylcholínu